近年來肺部侵襲性真菌感染(IFI)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,但I(xiàn)FI早期診斷比較困難,一方面因?yàn)檎婢腥驹缙跓o特異性的臨床表現(xiàn),另一方面是由于目前臨床常用培養(yǎng)鑒定方法難以滿足早期、快速診斷要求。一旦發(fā)生IFI,病人預(yù)后差,死亡率高,故對該病早期診斷極其重要[1]。本研究旨在探討聯(lián)合檢測血清1- 3- β- D葡聚糖(BG)、血清C- 反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)在早期鑒別診治IFI老年病人中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法:

1.1 研究對象 隨機(jī)選取2013年1月至2016年12月南溪山醫(yī)院收治的IFI老年病人59例為試驗(yàn)組,臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)為(8.1±1.3)分,其中男36例,女23例,年齡60～78歲,平均(68.4±4.5)歲;選取同期南溪山醫(yī)院收治的非真菌性肺炎老年病人61例為對照組,CPIS為(7.9±1.5)分,其中男31例,女30例,年齡60～80歲,平均(69.7±5.1)歲,病原體包括細(xì)菌、支原體、寄生蟲、立克次體等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) IFI是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染,臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性二種類型。原發(fā)性IFI是指免疫功能正常﹑有或無臨床癥狀的肺部真菌感染,而繼發(fā)性IFI是伴有宿主因素和(或)免疫功能受損的肺部真菌感染,后者在臨床上較常見[2]。

1.3 病例資料收集及治療方案 記錄人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病、病例入選24 h內(nèi)有無感染性休克。在病例入選24 h內(nèi)(基線)及治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查,抽血進(jìn)行BG、CRP、WBC及肝、腎功能等血液學(xué)檢查,留取病人痰液(呼吸道分泌物),對痰液進(jìn)行真菌培養(yǎng)與涂片,記錄各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),其中WBC分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞百分率>70%為陽性[3]。本研究為非干預(yù)研究,疑似真菌感染者在第一時(shí)間給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,藥物選擇參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》及流行病學(xué)調(diào)查[4],初次療效評價(jià)后根據(jù)臨床反應(yīng)或藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。研究期間懷疑合并其他部位感染時(shí)需要完善檢查并調(diào)整治療。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測方法

1.4.1 呼吸道分泌物采集:采用支氣管吸引物,有條件病人采用纖維支氣管鏡進(jìn)行操作,取出痰液,分成3份,1份用于檢測BG(免疫比色法),1份用于真菌培養(yǎng),1份用于痰液真菌涂片檢查。

1.4.2 靜脈血采集:抽取研究對象空腹靜脈血2管各2 ml,一管為普通管,不加任何抗凝劑,用于檢測血清BG和血清CRP(免疫比濁法);另一管為EDTA抗凝管,用于全血WBC計(jì)數(shù)(電阻抗法及流式細(xì)胞術(shù))。

1.4.3 儀器與試劑:采用Roche P800全自動(dòng)生化分析儀(羅氏公司)、金山川比濁分析儀(北京金山川生物公司)、Sysmex XE5000全自動(dòng)血液分析儀(日本Sysmex公司)、白洋低速離心機(jī)(河北白洋離心機(jī)廠);G試驗(yàn)試劑盒購自北京金山川公司、CRP試劑盒購自北京利德曼生物生化技術(shù)公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料(陽性率)組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血清BG、CRP、WBC計(jì)數(shù)治療前后比較 試驗(yàn)組BG水平在治療前明顯高于對照組(P=0.01),治療結(jié)束時(shí)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組CRP、WBC計(jì)數(shù)水平在治療前與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組CRP、WBC計(jì)數(shù)水平低于對照組(P<0.05),見表1。

2.2 IFI老年病人分離菌株的比較 試驗(yàn)組共培養(yǎng)出真菌前三位的是白色念珠假絲酵母菌29例、光滑假絲酵母菌18例、熱帶假絲酵母菌7例。不同菌株感染老年病人治療前各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較,血清BG水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),血清CRP以及WBC差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 2組血清BG、CRP、WBC計(jì)數(shù)在入選時(shí)、治療結(jié)束時(shí)的水平比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與治療前比較,△P<0.05

表2 IFI老年病人治療前不同菌株各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較

2.3 治療前血清BG診斷IFI的ROC曲線分析 確定治療前血清BG的臨界值為63.9 pg/ml，其診斷靈敏度為87.7%,特異度為93.1%,其ROC曲線下面積(AUC)為0.932。

3 討論

BG普遍存在于除結(jié)合菌和隱球菌外的其他真菌細(xì)胞壁中,占真菌細(xì)胞壁成分50%以上,是真菌特有成分,尤其以酵母樣真菌含量最高,細(xì)菌、人和動(dòng)物基本不含該成分[5]。進(jìn)入人體血液或深部組織的真菌,經(jīng)吞噬、消化等處理后 BG可從真菌細(xì)胞壁中釋放到血液,從而導(dǎo)致血液中的 BG含量增高[6], BG在真菌感染中的作用,可能與內(nèi)毒素在革蘭陰性桿菌感染中的作用類似,可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng),并被迅速清除。當(dāng)真菌減少時(shí),機(jī)體免疫系統(tǒng)將其迅速清除,而在淺部真菌感染時(shí)則無類似現(xiàn)象[7]。CRP是一個(gè)非特異性炎癥反應(yīng)因子,在各種感染性疾病以及各種自身免疫性疾病均呈現(xiàn)不同程度的升高,因此單獨(dú)檢測血清CRP水平對明確感染以及何種病原體具有一定的局限性[8]。

本研究顯示2組血清BG水平含量在治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明BG是早期鑒別是否真菌感染的較好指標(biāo),而2組血清CRP水平在入選時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明CRP不能用于早期鑒別是否為真菌、細(xì)菌感染。本研究顯示入選時(shí)血清BG有較高的靈敏度和特異度,確定入選時(shí)血清BG的臨界值為63.9 pg/mL,其診斷靈敏度為87.7%,特異度為93.1%,ROC曲線AUC為0.932。

綜上所述,血清BG在早期鑒別診斷IFI老年病人診治中有較好的靈敏度和特異度,且聯(lián)合檢測血清BG、CRP、WBC計(jì)數(shù)在早期鑒別診治IFI老年病人中有較高的臨床價(jià)值。

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