慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種病因所致心臟疾病的終末階段,是導致各種器質(zhì)性或功能性心血管疾病病人死亡的最主要原因[1]。我國人口結(jié)構(gòu)老齡化,老年人心力衰竭的患病率日漸增高。據(jù)美國統(tǒng)計,心力衰竭是65歲以上老年人住院最常見的原因[2]。因此,對老年人CHF的篩查、嚴重程度評估及療效評價在臨床治療過程中有重要的指導意義,通過及時有效的干預可以改善預后。近幾年,越來越多的研究結(jié)果顯示,紅細胞分布寬度(RDW)及糖類抗原125(CA125)水平是CHF人群不良預后的預測因子或獨立危險因素,心血管疾病病情進展及預后均與其密切相關(guān)[3- 5]。

本研究旨在通過測定健康對照者、不同紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級的老年CHF病人及治療后不同轉(zhuǎn)歸心力衰竭病人的RDW與CA125水平,分析其與病人心功能分級、血清B型利鈉肽(BNP)、左心室射血分數(shù)(LVEF)的關(guān)系,評價RDW與CA125水平在老年CHF病人的診斷和評估中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年12月在我院老年干部科住院的CHF病人95例,男64例,女31例,年齡71～96歲,平均(80.1±9.8)歲,其中心功能Ⅱ級組35例、Ⅲ級組32例、Ⅳ級組28例。根據(jù)病史、臨床癥狀、體征、心電圖、心臟正側(cè)位X線片、超聲心動圖等結(jié)果納入符合CHF診斷標準的病人,給予利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑等治療,并進行為期3月的隨訪。在心功能Ⅲ～Ⅳ級的病人中,排除了因心功能不全死亡的病人3例,選取門診隨診的臨床心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)的38例病人為治療改善組,男23例,女15例,年齡73～86歲,平均(77.5±8.6)歲;選取再入院病人19例為再入院組,男11例,女8例,年齡78～96歲,平均(82.3±9.4)歲。選取同期在本院干部保健科門診就診的無CHF病史的老年病人30例為對照組,男18例,女12例,年齡70～86歲,平均(76.3±9.3)歲。所有入選者均排除急性冠狀動脈綜合征、嚴重腎功能不全、慢性肝病、免疫系統(tǒng)疾病、急性腦血管病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、貧血、感染性疾病。

1.2 方法 CHF組及再入院組于入院次日空腹、對照組及治療改善組于門診就診當日空腹抽取肘靜脈血8 ml,分別檢測RDW、CA125、BNP水平。RDW使用SYSMEX XT 4000i全自動血細胞分析儀檢測,采用SYSTEX公司原裝試劑;CA125使用美國雅培ARCHITECT(i2000)檢測,采用化學發(fā)光微粒子免疫檢測法,試劑為原裝配套;BNP使用美國雅培ARCHITECT plus C4000型檢測儀檢測,采用化學發(fā)光微粒子免疫檢測法,試劑為原裝配套。RDW的正常參考值為10.9%～15.4%,CA125的正常參考值為<35 U/ml,BNP的正常參考值為<100 pg/ml。同時,采用GE Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀,以改良Simpson法測定LVEF。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床資料比較 CHF組與對照組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、采血當日血壓、共病種類、服藥數(shù)量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 治療前CHF病人各心功能分級組及對照組組RDW、CA125、BNP、LVEF的比較 CHF組RDW、CA125、BNP水平均較對照組升高,LVEF水平下降(P<0.05)。 RDW、CA125、BNP水平隨NYHA心功能分級增高而逐漸升高,LVEF值隨NYHA心功能分級增高而逐漸降低(P<0.05)。不同心功能組間比較,RDW和CA125水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.3 心功能Ⅲ～Ⅳ級組的RDW、CA125水平治療前后對比 正規(guī)藥物治療后隨訪3個月,心功能Ⅲ～Ⅳ級組中,心衰癥狀好轉(zhuǎn)病人38例(63.3%),其中心功能Ⅲ級23例,Ⅳ級15例。病情加重再入院病人19例(31.7%),其中心功能Ⅲ級10例,Ⅳ級9例。

治療改善組RDW、CA125、BNP水平與治療前相比明顯下降,LVEF水平上升(P<0.05);而再入院組RDW、CA125、BNP水平無下降。見表3。

表1 2組的一般資料()

表2 治療前各組RDW、CA125、BNP、LVEF的比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與Ⅱ級組比較,△P<0.05;與Ⅲ級組比較,▲P<0.05

表3 治療改善組與治療前RDW、CA125的比較

注:與治療前比較,*P<0.05

3 討論

RDW是反映外周血紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù),用于貧血的形態(tài)學分類及缺鐵性貧血的診斷和鑒別診斷。CA125為一種糖蛋白性腫瘤相關(guān)抗原,存在于上皮性卵巢癌組織及病人的血清中,在胎兒體腔上皮分泌物及羊水中以及成人的輸卵管、子宮和宮頸內(nèi)膜也可發(fā)現(xiàn)CA125,常被用于卵巢癌、宮頸癌、胰腺癌等的診斷[6]。近年來的研究發(fā)現(xiàn),RDW是CHF發(fā)病率和死亡率強大的獨立預測指標之一[7],并與心力衰竭的嚴重程度相關(guān)[8],CA125與CHF病人的臨床嚴重程度和短期預后相關(guān)[9]。本研究的結(jié)果顯示,RDW及CA125水平與老年CHF病人心功能NYHA分級及病人治療轉(zhuǎn)歸相關(guān),與上述研究結(jié)果一致。

RDW在心衰病人中水平增加的可能原因有以下幾個方面。(1)貧血:研究顯示,心力衰竭病人貧血發(fā)病率可達4%～55%,原因可能與心力衰竭病人胃腸道淤血引起維生素B12及鐵等造血原料吸收障礙,腎臟血液供應(yīng)不足造成促紅細胞生成素生成減少,骨髓血供不足造成紅細胞生成障礙等因素有關(guān),而貧血造成紅細胞體積異質(zhì)性增大。但本組病例未選取貧血病人,且Pascual- Figal等[10]發(fā)現(xiàn)RDW和心力衰竭病人不良預后的影響與貧血無關(guān),故貧血不僅僅是單一因素。(2)炎癥因子及神經(jīng)激素激活:炎癥因子(白介素- 6、腫瘤壞死因子)、可溶性炎癥因子受體(腫瘤壞死因子- RI/II)和急性時相反應(yīng)蛋白均與RDW有關(guān)[11],炎癥因子持續(xù)激活,可直接作用于骨髓,抑制骨髓造血干細胞對促紅細胞生成素的敏感性[12],使紅細胞的成熟障礙;同時,促炎因子能夠抑制腎臟分泌促紅細胞生成素[13]。神經(jīng)激素的激活,導致血管收縮,造成腎及骨髓缺血性損傷,影響促紅細胞生成素的釋放及骨髓內(nèi)紅細胞生成。(3)肝腎功能異常:心力衰竭病人多合并肝腎功能異常,肝臟儲備葉酸、維生素B12和鐵,間接參與造血。肝功能異常時造成血細胞合成障礙,出現(xiàn)非正細胞性貧血。腎功能異常時,腎灌注減少,促紅細胞生成素分泌減少[12],造成紅細胞成熟障礙。(4)營養(yǎng)不良、鐵缺乏、鐵利用率降低等因素[13- 14]。這些因素亦影響紅細胞合成及代謝。

CA125在心力衰竭中增加的可能原因為:(1)體液負荷增加:CA125并非腫瘤細胞本身所分泌,而是由間皮細胞等分泌[15],來源于腹膜、胸膜和心包膜的間皮細胞是產(chǎn)生CA125的重要部位。體液負荷增加時,間皮細胞承受壓力增加而使間皮細胞受到刺激,進而引起漿膜滲出增多,最終激發(fā)CA125水平升高[16],故CA125增加與周圍水腫、胸腔積液、腹腔積液、心包積液等增加間皮細胞壓力的物理因素有關(guān)[17]。(2)炎癥因子激活:多項研究表明,在心力衰竭病人中,CA125的濃度與血清腫瘤壞死因子、白介素- 6、白介素- 10等炎癥因子的水平高度相關(guān)。這可能與炎癥狀態(tài)刺激間皮細胞過度表達有關(guān)[18- 19]。體液負荷和炎癥過程的相互作用、互相放大,共同導致CHF的CA125水平升高。

因此,同時檢測并評價老年CHF病人的RDW及CA125水平,并聯(lián)合如BNP、LVEF等其他心力衰竭指標,動態(tài)監(jiān)測RDW及CA125水平的變化,對病人的治療及預后評價有重大意義。

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