候園園，趙景州，趙彥青

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450000)

偏頭痛是臨床上常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，發(fā)病特征多為發(fā)作性、單側(cè)、搏動樣頭痛，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。中醫(yī)認為偏頭痛是由于風(fēng)邪和寒邪上犯患者顛頂，使其氣血失和所致[1]。現(xiàn)代臨床多把偏頭痛分為風(fēng)寒外束型、風(fēng)痰瘀阻型、瘀血阻絡(luò)型、肝陽上亢型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型6種證候類型[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家多從“肝”論治。本文在分析目前已有偏頭痛的辨證分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合王松齡教授對偏頭痛治療的辨證分型經(jīng)驗，對其證候分類研究進展作進一步綜述，為偏頭痛的中醫(yī)藥治療提供參考。

1 偏頭痛的臨床分型標準

中醫(yī)將偏頭痛歸于“偏頭風(fēng)”“頭痛”“腦風(fēng)”“頭風(fēng)”等范疇，最早見于《靈樞·厥病》：“頭半寒痛，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明?！盵3]偏頭痛的診斷多是依據(jù)發(fā)病時的癥狀而定的，偏頭痛多為反復(fù)發(fā)作性頭痛，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)波動樣的劇烈頭痛，或伴有惡心、嘔吐、對光及聲音過敏等癥狀[4]。不發(fā)作時可如常人。西醫(yī)將其分為“發(fā)作期”與“緩解期”。2010年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》中所制定的頭痛(偏頭痛)診療方案，比較明確地規(guī)定了中醫(yī)治療偏頭痛應(yīng)遵循“發(fā)作期治療”和“預(yù)防性治療”的西醫(yī)臨床分期。西醫(yī)的兩期分類雖然給偏頭痛的治療提供了相關(guān)幫助，但太過籠統(tǒng)?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》將偏頭痛分為5個臨床證型：肝陽上亢證、痰濁頭痛證、腎虛頭痛證、瘀血頭痛證、氣血虧虛證[5]。2008年《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》把其分為6型：寒凝肝脈證、肝陽上亢證、風(fēng)痰上擾證、瘀血阻絡(luò)證、氣血不足證、肝腎虧虛證[6]。《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》將偏頭痛分為5個證型：肝陽上亢證、痰濁內(nèi)阻證、瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎虧虛證[7]。2011年《偏頭痛中醫(yī)臨床實踐指南》將偏頭痛分為肝陽上亢證、瘀血阻絡(luò)證、風(fēng)寒凝滯證、肝郁氣滯證、痰濁上擾證5個證型。中醫(yī)偏頭痛分型的標準不統(tǒng)一，只給初學(xué)者指明了大體方向。中醫(yī)講究五臟六腑、氣血陰陽、八卦五行、四季六氣、情志體質(zhì)等的結(jié)合，所以每位醫(yī)家對其辨證治療的角度不同，自然對其分型也有所擴展。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對偏頭痛的分型

現(xiàn)代醫(yī)家多對偏頭痛的辨證治療有著不同的見解。李小燕[8]主張從風(fēng)火痰瘀論治，根據(jù)五臟虛實、陰陽氣血盛衰及個人體質(zhì)差異，將偏頭痛分為心脾氣血兩虛證、痰蒙清竅證、瘀血頭痛、腎虛頭痛4個證型，并遵從“急則治其表，緩則治其本”的原則，認為急性期多因風(fēng)火痰瘀，治以息風(fēng)豁痰、化瘀通絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神、解痙安神，方以芎七止痛湯加減。緩解期心脾氣血兩虛證用加味四物湯以養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛；痰蒙清竅證用半夏白術(shù)天麻湯加減以健脾燥濕，化痰降逆；瘀血頭痛則用通竅活血湯加減以活血化瘀，通竅止痛；腎虛頭痛用大補元煎補腎填精，養(yǎng)陰生髓。顧錫鎮(zhèn)教授[9]認為偏頭痛與肝關(guān)系密切，結(jié)合患者頭顱影像學(xué)表現(xiàn)，提出水飲致病的觀點，認為“肝”為發(fā)病之基礎(chǔ)，從“肝”論治將其分為肝陽上亢型、肝郁氣滯型、肝風(fēng)夾痰型、肝腎陰虛型。治療肝陽上亢型以天麻鉤藤飲加減以平肝潛陽，養(yǎng)陰柔肝；對于肝郁氣滯型用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減以疏肝理氣；肝風(fēng)夾痰型用天麻鉤藤飲合菖蒲郁金湯加減，若痰熱盛可用黃連溫膽湯加減；肝腎陰虛型用百合地黃湯合四物湯加減。韓芳在辨治本病時認為肝臟功能失常為病機關(guān)鍵，以“肝”為重點將其分為肝郁頭痛、肝郁化熱頭痛、肝陽上亢頭痛、寒凝肝脈頭痛、氣血虧虛頭痛5種類型，并且采用疏肝、清肝、平肝、溫肝、養(yǎng)肝之法對應(yīng)治療。

王松齡教授以肝郁分型論治偏頭痛。王松齡教授為國家第五批名老中醫(yī)，總結(jié)出偏頭痛雖然有外感和內(nèi)傷兩大誘因，但主要以內(nèi)傷為主。同時結(jié)合現(xiàn)代人的生活習(xí)慣，認為情志因素在偏頭痛的致病因素中顯得尤為突出。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，藏血，為全身氣血運行之樞紐。朱丹溪云：“氣血沖和，萬物病不生，一有怫郁，諸病生焉。”肝位于五臟之中，其病損上可犯心肺，下可侵腎水，有“肝病賊五臟之說”[10]。徐胤聰?shù)萚11]認為精神因素是內(nèi)傷頭痛最重要的誘因，情志因素為始動因素。王松齡教授認為，偏頭痛的治療主要以肝郁為主要矛盾，肝為風(fēng)木之臟，喜調(diào)達而惡抑郁，若肝失疏泄，則易夾痰、夾瘀、夾虛等，此外肝郁日久也可化火生熱，使肝陽上亢。

王松齡教授認為頭痛多內(nèi)傷與肝脾腎相關(guān)，與肝關(guān)系尤為重要，結(jié)合肝喜調(diào)達、惡抑郁，從肝郁著手，多把偏頭痛分為肝郁陽亢、肝郁熱擾、肝郁血瘀、肝郁寒凝、肝郁精虧、肝郁痰濁6種證型[12]。在疏肝的基礎(chǔ)上再對癥辨治。對于肝郁陽亢證，王松齡教授以疏肝潛陽為治療原則[13]。運用柴胡、香附疏肝行氣，鉤藤、天麻平肝潛陽，另加蔓荊子、川芎二藥，為治療頭痛的要藥。肝郁熱擾型以疏肝泄熱為原則，在運用疏肝理氣藥物的基礎(chǔ)上酌加牡丹皮、梔子以清熱涼血，也可加龍膽草、黃芩等清泄肝膽之熱。肝郁血瘀證以疏肝活血為原則，加大川芎用量，一是川芎為頭痛引經(jīng)藥，二是川芎為血中氣藥。氣中之血藥，氣為血之帥，血為氣之母，兩者相輔相成，而重用川芎可一舉兩得。此外，王松齡教授善用全蝎、穿山甲、蜈蚣以活血化瘀止痛。肝郁寒凝證主要在疏肝的基礎(chǔ)上注意散寒，著重運用細辛、吳茱萸、生姜散寒止痛。肝郁日久而傷及腎精可見肝郁精虧證，在治療此證時加用當歸、生地黃養(yǎng)血補腎，菟絲子、牛膝補益肝腎，也可酌加杜仲、紫河車等。肝郁痰濁證以化痰泄?jié)釣橹鱗14]。

3 展望

頭痛發(fā)病率高，影響人們正常生活，西醫(yī)對其沒有特別有效的治療方法，僅能在頭痛發(fā)作時服用止痛片緩解癥狀。近年來，隨著人們生活工作壓力的增加，頭痛成為內(nèi)科就診率最高的疾病。目前，中醫(yī)臨床上對偏頭痛的研究大多從風(fēng)、火、痰、瘀等方面入手，從宏觀角度出發(fā)將其分為外感和內(nèi)傷兩大方面，微觀上再將外感和內(nèi)傷兩大類細分，其中內(nèi)傷頭痛多分為肝陽頭痛、血虛頭痛、痰濁頭痛、腎虛頭痛、瘀血頭痛5種類型?，F(xiàn)代醫(yī)家多從其中某一方面著手，著重分析其具體病因病機，將其證型進行擴充。其中不乏從肝入手者，多將頭痛分為肝陽上亢型、肝郁氣滯型、肝風(fēng)夾痰型、肝腎陰虛型、氣血虧虛型等證型[15]。

王松齡教授臨床經(jīng)驗頗豐，以其獨特的辨治思路，另辟蹊徑從肝郁入手，將偏頭痛具體分為6種證型，認為肝郁是頭痛發(fā)作的重要病因，從肝郁辨治效果甚佳。肝木喜調(diào)達，惡抑郁，肝郁日久可耗氣傷精，亦可化火傷津，日久形成血瘀與痰濁。肝郁日久，阻礙陽氣而形成寒凝之象。治療時以疏肝理氣為主要原則，結(jié)合具體病因病機給予不同方藥。在對偏頭痛的分型治療上，王松齡教授總以內(nèi)傷為主因，疏肝為其大法，以此治療，收效甚佳。

綜上所述，本文主要分析了當前中醫(yī)學(xué)對偏頭痛的分型治療現(xiàn)狀，介紹了王松齡教授從肝郁角度辨治偏頭痛的分型經(jīng)驗。希望對中醫(yī)辨治偏頭痛有所益處，對同道之人有所裨益。