魯帥奇

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽471000)

近年來，前列腺癌患者逐漸增多，高危前列腺癌是臨床分期≥T2c，或前列腺特異性抗原檢測值≥20μg/L，或Gleason評分≥8分的前列腺癌，高危前列腺癌患者的日常生活質(zhì)量較差。臨床上多對高危前列腺癌患者開展手術(shù)治療，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是臨床常用術(shù)式[1]。筆者應(yīng)用腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療高危前列腺癌，并分析其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2016年10月至2018年1月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院收入的30例高危前列腺癌患者納入本次研究。患者年齡最小44歲，最大74歲，平均(65.52±5.48)歲；前列腺特異性抗原檢測值最低12.40μg/L，最高64.53μg/L，前列腺特異性抗原檢測值均值(26.85±2.48)μg/L。依據(jù)患者的穿刺病理區(qū)分，Gleason評分為3＋3分的患者1例(3.33%)，3＋4分的患者10例(33.33%)，4＋3分的患者8例(26.67%)，4＋4分的患者10例(33.33%)，4＋5分的患者1例(3.33%)。按照臨床分期區(qū)分，c T2b期患者2例(6.67%)，c T2c期患者16例(53.33%)，c T3a期患者10例(33.33%)，c T3b期患者2例(6.67%)。納入研究的患者均通過前列腺穿刺活檢，確診為前列腺癌。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審查及準(zhǔn)許。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 前列腺穿刺活檢確診高危前列腺癌，年齡40～80歲；術(shù)前接受核素骨掃描檢查不存在骨轉(zhuǎn)移；自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前接受新輔助內(nèi)分泌治療者；臨床分期小于T2c者。

2 治療方法

對全部患者均予以腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療，具體方法如下：患者全麻，保持平臥位姿勢，在患者臍上2 cm處行手術(shù)切口，將10 mm套管和腹腔鏡相關(guān)鏡頭置入，構(gòu)建氣腹壓力保持在15 mm Hg，在監(jiān)視指導(dǎo)下在患者左腹壁將一條5 mm套管和一條12 mm套管置入，在患者右腹壁將兩條5 mm套管置入。將患者改為頭低而腳高30°體位姿勢，切開盆底腹膜，對膀胱前間隙予以游離，將兩側(cè)盆內(nèi)筋膜打開，采取可吸收縫線對陰莖背相關(guān)血管復(fù)合體予以縫扎處理。在前列腺的基底近端對其膀胱頸雙側(cè)予以分離，將膀胱頸左側(cè)往深處分離，使后面精囊腺和輸精管露出，對膀胱頸后面予以游離，將患者膀胱頸離斷，對患者右側(cè)的精囊腺和輸精管實(shí)施分離，或是將膀胱頸前壁打開，將尿管提起，切開膀胱頸后唇，將其后面輸精管及精囊腺暴露。將兩側(cè)輸精管離斷，對前列腺后壁予以分離處理，將狄氏筋膜打開，對直腸壁實(shí)施鈍性推開且分離到前列腺的尖部位置。對兩側(cè)前列腺側(cè)相關(guān)韌帶的近前列腺尖部予以離斷處理，縫扎處理近端離斷的前列腺尖部部位，游離和離斷處理尖部尿道，切除前列腺。采取可吸收縫線逆時針吻合膀胱頸后尿道，放置18 F尿管。清掃兩側(cè)盆腔、髂外、閉孔、髂內(nèi)、髂總及骶前淋巴結(jié)，之后關(guān)閉盆底腹膜。

3 結(jié)果

本組患者的手術(shù)都順利完成，沒有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，手術(shù)用時最長174 min，最短96 min，手術(shù)用時均值(135.63±15.87)min；術(shù)中出血量最多600 m L，最少100 m L，術(shù)中出血量均值(310.36±118.41)m L，術(shù)中沒有患者需要輸血，沒有出現(xiàn)大血管、直腸損傷。術(shù)中膀胱頸重建患者2例。術(shù)后引流管拔除時間最短3 d，最長7 d，術(shù)后引流管拔除時間均值(4.25±0.36)d；術(shù)后導(dǎo)尿管拔除時間最短6 d，最長9 d，術(shù)后導(dǎo)尿管拔除時間均值(7.12±0.84)d。術(shù)后有9例患者存在并發(fā)癥，其中1例患者出現(xiàn)尿路感染，服用抗生素后痊愈；7例患者出現(xiàn)淋巴漏，予以通暢引流之后得以自行痊愈；1例患者腸道功能延遲恢復(fù)。

4 討論

高危前列腺癌存在侵襲性特點(diǎn)，對患者神經(jīng)健康帶來嚴(yán)重危害[2]。高危前列腺癌患者的腫瘤大多處于局部晚期，臨床上多對高危前列腺癌患者采取外放療或是內(nèi)分泌治療[3]。近年來，對局部解剖結(jié)構(gòu)的了解加深且手術(shù)技術(shù)獲得明顯改進(jìn)，使根治性手術(shù)在高危前列腺癌患者臨床治療中被推廣使用[4]。

一些高危前列腺癌患者臨床確診的時候就已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或是微轉(zhuǎn)移病灶，所以盆腔淋巴結(jié)清掃是對高危前列腺癌患者開展根治的一項(xiàng)關(guān)鍵措施。經(jīng)由盆腔淋巴結(jié)清掃處理能夠?qū)⒏呶Ｇ傲邢侔┗颊呖赡艽嬖诘囊恍┺D(zhuǎn)移病灶或是微轉(zhuǎn)移病灶除去，獲得良好的臨床療效，有助于高危前列腺癌患者預(yù)后狀況改善。另外，如果高危前列腺癌患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，在術(shù)后需要及時開展內(nèi)分泌治療。

本文結(jié)果表明，高危前列腺癌患者手術(shù)用時平均135 min左右，術(shù)中出血量平均310 m L，術(shù)中沒有需要輸血者，未發(fā)生大血管、直腸損傷，術(shù)后引流管拔除平均4 d，導(dǎo)尿管拔除平均7 d，術(shù)后1例尿路感染、7例淋巴漏、1例腸道功能延遲恢復(fù)。邵鵬飛等[5]研究表明，對高危前列腺癌患者實(shí)施腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)結(jié)合擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療具有較高安全性，而且手術(shù)能夠提供比較準(zhǔn)確的分期分級狀況，是對高危前列腺癌患者開展綜合治療的方式之一。因此術(shù)前需結(jié)合高危前列腺癌患者的穿刺病理結(jié)果及磁共振成像檢查結(jié)果，對腫瘤位置予以明確，若腫瘤接近基底部，存在膀胱頸的侵犯可能性，術(shù)中需要將膀胱頸打開且對前列腺基底予以切除；若腫瘤接近尖部，則術(shù)中需要于筋膜外對前列腺實(shí)施游離，對尖部離斷的時候需準(zhǔn)確辨識前列腺相關(guān)結(jié)構(gòu)，防止存在前列腺包膜相關(guān)殘留現(xiàn)象。如果腫瘤不是位于底部或前列腺沒有明顯突入其膀胱頸，需要將膀胱頸組織盡量保留，可于膀胱頸側(cè)方分離后面的精囊腺及輸精管，將膀胱頸相關(guān)結(jié)構(gòu)露出再實(shí)施離斷處理等。

綜上所述，對高危前列腺癌患者開展腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的效果良好，安全性較高，有助于高危前列腺癌患者術(shù)后盡快恢復(fù)，呈現(xiàn)重要臨床治療優(yōu)勢和價值。本次研究還存在一定不足，如樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開展更深入研究。