龔仕良，指導(dǎo)老師：陳天然

(1.四川省成都市武侯區(qū)跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都610041；2.四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都610041)

陳天然主任中醫(yī)師系全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，四川省第二屆十大名中醫(yī)，四川省第二、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，成都市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，師從川北名醫(yī)王柄如先生，從事臨床、管理工作40余年?，F(xiàn)將部分陳老臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 病證體藥四結(jié)合觀

病證體藥四結(jié)合觀[1]中，“病”包括中醫(yī)病與西醫(yī)病，指明確發(fā)病的主要病因病機(jī)，并判斷預(yù)后與疾病走向。同時(shí)必須聯(lián)合辨證以明確此時(shí)該患者處于該病的哪一階段或者證型?！绑w”是指體質(zhì)，不同的體質(zhì)感受相同的病因，癥狀不同，用藥不同，預(yù)后也不同。如：西醫(yī)的高血壓病，中醫(yī)的眩暈，病因病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛所致。準(zhǔn)確判斷預(yù)后，如不及時(shí)控制與治療，疾病可能導(dǎo)致中風(fēng)甚至死亡。明確眩暈分型屬于肝陽上亢、痰濁上蒙、氣血虧虛、腎精不足、瘀血內(nèi)阻、風(fēng)邪上擾中的哪種證型[2]。

2 有癥辨證，無癥辨病

當(dāng)臨床出現(xiàn)癥與體檢不符的情況，如體檢正常，而出現(xiàn)睡眠障礙、抑郁、疲勞等錯(cuò)綜復(fù)雜的情況，當(dāng)有癥辨證。當(dāng)遇到無癥可辨的情況，如體檢查出轉(zhuǎn)氨酶升高但沒有臨床癥狀的患者，直接按肝論治，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾顧護(hù)脾胃，扶助正氣，實(shí)脾是其重要法則，無癥不是無證?？筛鶕?jù)藥物性味的差異和功效主治不同選取有降轉(zhuǎn)氨酶作用的中藥，根據(jù)體質(zhì)不同，采取無癥辨病的思路[3]。

3 抓住異病同治中的相同病機(jī)

不同的疾病在發(fā)展到某階段會(huì)出現(xiàn)相同病機(jī)[4]。如生地四物湯用于血熱兼濕熱型皮膚病(痤瘡、濕疹、蕁麻疹、銀屑病等)；四逆散治療肝郁氣滯型的肝功能異常、病毒性肝炎、酒精肝、肝硬化、脂肪肝、慢性胃炎、急性膽囊炎、胃神經(jīng)官能癥等。

4 總結(jié)三因致病與四川濕熱病因的治療

4.1 病因 因時(shí)的全球性氣溫變暖，因地的四川濕熱盆地的地域環(huán)境，因人的喜食麻辣辛香，喜食肥甘厚膩的生活習(xí)慣，加上學(xué)習(xí)緊張、生活不規(guī)律，情緒易抑郁、焦慮，容易導(dǎo)致生濕化火。綜上三因，最易導(dǎo)致濕熱型體質(zhì)的出現(xiàn)。濕性黏滯難除，易化火傷津，使得臨證時(shí)困難紛擾。

4.2 治療 對(duì)于濕熱的治療，上焦治濕宣散可從汗解，臨證常用前胡、紫蘇葉、杏仁。中焦陳老尤重脾胃，審氣機(jī)升降出入，臨證常用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻以醒脾，重用薏苡仁，常用敗醬草。下焦予以滲利從小便而解，治濕不利小便，非其治也，臨證常用車前子、石韋、瞿麥。濕熱需清熱，化火需瀉火解毒，辨證選用梔子、黃芩、黃柏、黃連等。化火傷津用祛風(fēng)藥，風(fēng)能勝濕，辛溫通陽，溫能化濕，但要注意保存津液，辨證選用潤(rùn)燥、存津、養(yǎng)血作用的藥物，如生地黃、石斛、天花粉、蘆根、葛根、玄參、麥冬，既制約了升陽藥的溫燥之性，也能清濕中之熱，治療化火之熱，達(dá)到濕熱同治的目的。

5 疑難病尤重痰、虛、瘀、風(fēng)

濕熱治療不當(dāng)易聚濕生痰，是痰的成因之一；肺、脾、腎、三焦與津液代謝有關(guān)，是痰的成因之二。怪病從痰生，痰無處不在，日久易產(chǎn)生瘀血，病久正氣易虛，患者癥狀反復(fù)出現(xiàn)。很多疑難病如腫瘤、免疫性疾病等，臨證常采取扶正、化痰、活血的治療手段，重視疾病的預(yù)后與判斷，風(fēng)邪無處不在，符合全身多靶點(diǎn)多系統(tǒng)損害的特點(diǎn)。綜合考慮痰、虛、瘀、風(fēng)的病因，可提前干預(yù)，阻止疾病進(jìn)程。

臨證時(shí)應(yīng)治風(fēng)、痰、瘀、虛[5]。如在癲癇、中風(fēng)、頑固性的神經(jīng)痛、免疫性疾病、腫瘤、皮膚瘙癢、頑固性失眠等多種疾病的某階段，都會(huì)有痰、虛、瘀、風(fēng)的問題。陳老治風(fēng)擅長(zhǎng)運(yùn)用僵蠶、蜈蚣、蟬蛻、烏梢蛇、地龍、刺蒺藜、浮萍、藁本、白芷、浮萍等，治風(fēng)的同時(shí)治濕，風(fēng)能勝濕。治痰用枯礬、膽南星、浙貝母、竹茹、半夏、厚樸、茯苓、陳皮、甘草，取二陳湯之意；重用薏苡仁化痰健脾，胃健則杜痰源，根據(jù)痰的成因不同臨證時(shí)對(duì)證用藥以截?cái)嗖∫?。治瘀擅長(zhǎng)運(yùn)用當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血，運(yùn)用延胡索、乳香、沒藥活血止痛，運(yùn)用三棱、莪術(shù)破血行氣、消積，運(yùn)用土鱉、穿山甲破血。

6 調(diào)氣化與復(fù)形質(zhì)并重

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陽化氣，陰成形?！标柡完幨侵肝镔|(zhì)的動(dòng)與靜、氣化與凝聚、分化與合成等相對(duì)運(yùn)動(dòng)，說明物質(zhì)和能量相互依存、相互轉(zhuǎn)化。生理上，精血滋養(yǎng)機(jī)體，提供能量物質(zhì)，屬陰，動(dòng)則生陽，滿足人體生存活動(dòng)，也包括機(jī)體本身的運(yùn)轉(zhuǎn)。病機(jī)上，人體功能運(yùn)動(dòng)異常即需要調(diào)平“陽化氣”。體質(zhì)、能量、形質(zhì)異常即需要調(diào)平“陰成形”。故需要調(diào)氣化與復(fù)形質(zhì)并重。

調(diào)暢氣機(jī)升降出入[6]。中焦重肝脾。陳老善用四逆散，柴胡與芍藥一升散一收斂，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，芍藥收斂而無斂邪留寇之慮，柴胡與芍藥為伍，一升一降，氣機(jī)升降條達(dá)。陳老善用3個(gè)瀉心湯，以寒熱同治、升降平調(diào)、補(bǔ)瀉兼施的方法調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)升降異常所致的痞證。另外，呼吸系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)方麻杏前胡飲中的麻黃與杏仁、桔梗與厚樸宣暢氣機(jī)[7]；苓夏五味湯中的法半夏與五味子、細(xì)辛與訶子，辛散以開與酸收以闔兼顧；蟲藥加白果調(diào)理氣機(jī)出入[8]。

復(fù)形質(zhì)的思路可以鞏固治療成果，臨證時(shí)可根據(jù)具體的臟腑生理功能順勢(shì)而調(diào)之，為氣化做好能量?jī)?chǔ)備。如疾病影響的是腎藏精，陳老用地黃類方、二至丸、六味地黃丸等；疾病影響的是肝體陰藏血而用陽的生理功能，陳老則重用白芍至50 g，起到復(fù)形質(zhì)的作用。

7 寒濕痛痹的三階段思路

初期風(fēng)寒濕邪閉郁肌表，膀胱經(jīng)受邪為太陽表證。中期寒邪直入厥陰血分，以厥陰肝為主，可兼有表證，屬于太陰、厥陰。肝藏血，體陰而用陽，受邪則肝不能主宗筋而束骨，出現(xiàn)相關(guān)證候，其中寒、濕邪可導(dǎo)致“陰成形”，集聚成痰閉于關(guān)節(jié)，濕性黏滯，痹阻經(jīng)筋，則機(jī)關(guān)不利，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，濕邪致陽不化氣，導(dǎo)致功能活動(dòng)受限。寒邪直入血分，如若其人體虛，寒邪可以長(zhǎng)期藏于血分，疼痛纏綿難愈。后期邪入少陰，以腎為主，可兼有表證，屬太陰、厥陰。腎不主骨，出現(xiàn)骨的相關(guān)病變，如骨不正筋不柔、易多變證、邪氣潛伏、夾痰濕瘀、病勢(shì)纏綿等特點(diǎn)。

初起痛痹可選風(fēng)池、風(fēng)門、大椎，用瀉法，選膀胱經(jīng)穴相配，寒重用灸法。中期可針刺肝俞、膈俞、血海，用瀉法。后期邪入少陰，可用補(bǔ)法，如灸腎俞與關(guān)元。夾濕可選脾俞、陰陵泉、三陰交。

寒入厥陰，血分易夾濕，因此陳老創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)方四物除濕飲。組方：當(dāng)歸、川芎、桂枝、白芍、附片、細(xì)辛、薏苡仁、白術(shù)、甘草。寒痛甚加制川烏、制草烏；下半身肢痛加獨(dú)活、川牛膝；上半身痛加葛根、羌活；瘀血加丹參、乳香、沒藥；屈伸不利加伸筋草、秦艽；頑痛夾風(fēng)、久病入絡(luò)加酒烏梢蛇、蜂房；預(yù)防疾病入腎可選續(xù)斷、鹽杜仲、補(bǔ)骨脂、烏藥、桑寄生。