高 帥，樊瑞紅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科，天津 300120）

眩暈是臨床常見病證。眩暈即目眩頭暈，目眩即眼花繚亂或眼前發(fā)黑，視物不清；頭暈即感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，兩者常并稱為“眩暈”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“美尼爾氏病”、“高血壓”、“椎-基底動脈供血不足”等[1]。張仲景首倡痰飲是眩暈的重要致病因素之一[2]，臨床上多用平抑肝陽、清泄肝火等方法辨治眩暈，往往忽視從痰飲辨治眩暈這一重要方法[3]?，F(xiàn)擬簡要分析張仲景從痰飲辨治眩暈的學(xué)術(shù)思想。

1 痰飲乃致眩之因

1.1 肺失宣肅，飲停上焦 肺為水之上源，主通調(diào)水道，宣發(fā)肅降。若因外感風(fēng)寒濕之邪或其人肺氣素虛，導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，則無法疏布津液，使津液停聚，化為痰飲。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第5條“此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜湯以溫之[4]”，機理為肺中虛寒，陽氣不振，不能溫化水飲，水飲上泛而作眩。

1.2 脾失健運，飲停中焦 脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃為水谷之海，脾司健運之職。若因嗜食生冷，暴飲過量之水，思慮傷脾或脾胃素虛，食少飲多，損傷脾胃陽氣，無力運化水液，化生濕濁，聚而成飲。《傷寒論》第67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。[5]”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第30條：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！盵4]條文提示脾胃陽氣虧虛，痰飲中阻，清陽不升，濁陰上蒙，清竅被擾亦或清陽不升，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。

1.3 腎失蒸化，飲停下焦 腎為后天之本，腎者主水。若房勞傷腎或年老體虛，腎陽虛弱，無力蒸化水飲，水液停積，生為痰飲。且腎與膀胱相表里，腎病可影響膀胱，膀胱氣化失常，亦可使水液停聚而成痰飲。《傷寒論》第82條：“其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。[5]”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第8條：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之?！盵4]條文提示下焦陽氣虧虛，腎與膀胱氣化不利，水飲上逆而發(fā)為頭眩。

2 痰飲致眩的治法

2.1 溫肺化飲法 癥見頭暈?zāi)垦?，時吐涎唾，小便頻數(shù)，汗出，惡寒，舌淡紅，苔白滑，脈浮等。肺氣虧虛，水飲停聚，清陽不升故頭暈?zāi)垦?；上虛不能制下，故小便頻數(shù)；肺氣虛弱，不能固攝肌表，故汗出惡寒；舌淡紅，苔白滑，脈浮為肺虛飲阻之象。方用甘草干姜湯。方中干姜辛熱，可入脾肺經(jīng)，溫陽逐寒；甘草健脾益氣，兩藥合用，培土生金[6]，使肺溫寒消。

2.2 溫脾化飲法 癥見頭暈?zāi)垦＃孛{支滿，不欲飲水，或飲入易吐，或背部寒冷，舌苔白滑，脈弦細而滑等。脾胃陽虛，飲停中焦，清陽不升，故頭暈?zāi)垦＃伙嬜栌谥?，故胸脅支滿；陰凝飲聚，故不欲飲水；飲阻氣逆，故飲入易吐；飲阻而陽郁不得伸展，故背部寒冷；舌苔白滑，脈弦細而滑為陽虛飲阻之象。方用苓桂術(shù)甘湯。方中重用茯苓，甘能健脾，淡能滲利，化飲降濁。白術(shù)氣味甘溫，調(diào)和脾土，燥濕化濁。術(shù)、苓合用，運脾行水之力佳。桂枝辛溫通陽，振奮陽氣，以助祛除飲邪，與茯苓合用，通達三焦，溫陽化飲[7]。甘草重用，和中益氣。4藥合用，通陽化氣，則水飲可去，清陽得升，眩暈自愈。

若水飲逆犯于胃致頭暈、嘔吐、心悸、胃脘部痞滿者，可用小半夏加茯苓湯以和胃降逆，蠲飲制水。半夏生姜合用，行水氣，散逆氣，和胃降逆止嘔，加茯苓健脾滲濕利水，使水飲從小便而去，又可寧心安神，3藥合用，則眩悸可止，嘔痞自消。

若水停心下，蒙蔽清陽而致冒眩者，可用澤瀉湯。方僅兩味，重用澤瀉利水消飲，導(dǎo)濁陰下行；白術(shù)健脾，以助陽氣運化，防水飲生成之源。如此，濁陰可降，清陽上升，冒眩得愈[8]。高學(xué)山稱此為“澤瀉利水而決之于溝渠，白術(shù)培土而防之于堤岸”，可見澤瀉湯藥簡力雄。

2.3 溫腎化飲法 癥見頭暈?zāi)垦?，心下悸動不安，惡寒腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利，苔白不渴，脈沉等。腎陽虛弱，水飲上泛，蒙蔽清竅，則見頭眩；水氣凌心[9]，則見心下悸動不安；腎陽虛弱，失于溫煦，則惡寒疼痛；水氣流于四肢則四肢沉重疼痛；水氣內(nèi)停，膀胱氣化失司，則小便不利；苔白不渴，脈沉為腎陽虛弱，水氣內(nèi)停之象。方用真武湯。方中附子大辛大熱，溫壯腎陽，腎陽復(fù)則可蒸化水濕，使水有所主；白術(shù)苦燥，運脾化飲，而水有所制；茯苓淡滲利水，佐白術(shù)以健脾，使水濕從小便而走。生姜辛溫，既助附子壯陽，又可助術(shù)、苓宣散水氣；芍藥酸斂，可降水飲上泛之勢。五味合用，溫陽利水之效顯。

3 結(jié)語

痰飲所致眩暈，多與肺、脾、腎3臟氣化功能失調(diào)有關(guān)，本病以陽氣虛弱為病之本，陰凝飲聚為病之標，故溫陽化飲法貫穿其中，并在治療中遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則。觀以上諸方，用桂枝、附子、生姜、干姜助陽化飲，亦使用茯苓、澤瀉、豬苓通利小便[10]。治療中應(yīng)辨部位、眀寒熱虛實，據(jù)其病機選用發(fā)汗、利小便、分利等方法，同時合理選擇方藥。