李 禎，陶曉華

(1.榆林市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林 719000；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

頭痛是臨床諸多疾病的常見癥狀之一,中醫(yī)藥治療頭痛獨具特色，具有良好的臨床療效，歷代醫(yī)家總結了豐富的寶貴經(jīng)驗。清代是中醫(yī)藥發(fā)展的鼎盛時期，頭痛的辨治理論發(fā)展到清代時期已經(jīng)日臻完善，具有很大的研究價值。本文主要通過論述清代醫(yī)家對頭痛病因病機、辨證、脈象、治法、方劑的認識，探討清代醫(yī)家辨治頭痛的規(guī)律。

1 頭痛的病因病機

清代醫(yī)家將頭痛的病因病機主要分為兩大類，即外感諸邪和內傷頭痛。

1.1 外感諸邪

清·林佩琴在其《類證治裁》中指出，外邪頭痛的病機為“頭為天象，諸陽經(jīng)會焉。若六氣外侵……其痛乃作”[1]。清·吳謙在其《醫(yī)宗金鑒》中以七字歌訣的形式，將頭痛的病因概括為痰、熱、風、濕、氣、虛，“頭痛痰熱風濕氣”[2]。清·李用粹博涉醫(yī)經(jīng)，“息脈處方臻于神妙”，既尊經(jīng)又重諸家，在其《證治匯補》中將頭痛的外因概括為：“頭為天象。……自外入者，風寒暑濕之邪。[3]”清·陳修園在其《醫(yī)學實在易》中記載了頭痛的3個主要病因，即寒、火、風?！邦^痛雖有寒、火、風三者之異[4]”。清·程國彭在其《醫(yī)學心悟》中對外感頭痛亦有記載：“客寒犯腦者，腦痛連齒。[5]”

1.2 內傷頭痛

1.2.1 實證頭痛 清·林佩琴在其《類證治裁》中記載了內傷實證頭痛的諸多病因及其特征“因傷食者胸滿……因傷酒者氣逆……因傷怒者血逆。[1]”清·李用粹將內傷實證頭痛的病因概括為“自內發(fā)者，氣血痰郁之異……因痰痛者，昏重而眩暈欲吐。因食痛者，噫酸發(fā)熱而惡食。[3]”清·程國彭在其《醫(yī)學心悟》中記載了多種內傷實證頭痛的病因及其各自的特征：“胃火上沖者，脈洪大，口渴飲冷……痰厥頭痛者，胸膈多痰，動則眩暈……腎厥頭痛者，頭重足浮，腰膝酸軟。[5]”

1.2.2 虛證頭痛 清·林佩琴在其《類證治裁》中記載的多種虛證頭痛及其特征：“氣虛者脈大……血虛者脈芤……腎虛水泛者，頭痛如破……因腎虛氣逆，為腎厥……眼眶痛，俱屬肝經(jīng)，肝虛見光則痛。[1]”清·陳修園在其《醫(yī)學實在易》中記載了虛證頭痛：“凡陰血虛而陽熱盛，則痛微；若陽氣虛而陰寒盛，則痛劇。[4]”清·程國彭在其《醫(yī)學心悟》中記載：“腎氣衰，則下虛，浮火上泛，故上實也，然腎經(jīng)有真水虛者，脈必數(shù)而無力。[5]”

總結歸納得出，頭痛的病因主要有火邪、寒邪、風邪、濕邪、暑熱、痰飲、傷食、傷酒、發(fā)怒、內風、氣郁、氣虛、血虛、腎虛、陰虛、陽虛、肝虛等，病機為各種實證導致的不通則痛和各種虛證導致的不榮則痛。

2 頭痛的辨證

清代醫(yī)家意識到頭痛辨證的復雜性和重要性，主要從病程長短、外感內傷來辨證，對產(chǎn)后頭痛的辨證亦有獨特的見解。

2.1 辨病程長短

清·陳念祖在其《時方妙用》中從頭痛的病程長短來辨證：“大抵暫痛為邪，久痛為虛……然亦有久痛為邪所纏，新痛因虛而發(fā)者，當因脈證而辨之。[4]”清·陳修園在其《醫(yī)學從眾錄》中引用張景岳的觀點，區(qū)別了頭痛久痛與暫痛：“頭痛一證，暫痛者必因邪氣，久痛者必因元氣，但暫病者有外感頭痛，有火邪頭痛。久病者，有陰虛頭痛，有陽虛頭痛。[4]”

2.2 辨外感內傷

清·陳修園在其《醫(yī)學從眾錄》中指出：“或外感頭痛，當察三陽厥陰……但內傷頭痛，則不得以三陽為拘耳。[4]”清·馮楚瞻在其《馮氏錦囊秘錄》中明確而詳細地區(qū)別了內傷頭痛和外感頭痛的不同：“內傷頭痛，乍痛乍止；外感頭痛，連痛無停。[6]”

2.3 辨產(chǎn)后頭痛

清·吳謙補充了《金匱要略》辨治產(chǎn)后頭痛的不足，提出了產(chǎn)后血虛頭痛和血瘀頭痛：“產(chǎn)后頭疼面黃白，無表無里血虛疼，惡露不行兼腹痛，必因瘀血上攻沖。[2]”總之，清代醫(yī)家認為辨治頭痛首先應當分清頭痛的病程長短，其次辨別表里，在辨治頭痛時應區(qū)別外感頭痛和內傷頭痛。

3 頭痛的脈象

關于頭痛的脈象，清代醫(yī)家基本繼承了《傷寒論》的觀點和理論，頭痛脈象大抵浮為風，緊為寒，熱必數(shù)，痰則滑，芤為血虛，寸脈緊急，或浮弦或短皆可出現(xiàn)頭痛，頭痛脈象如遇短澀提示病情較重。

清·林佩琴在其《類證治裁》中記載了頭風和頭痛的脈候：“頭風脈候……細或緩為濕。[1]”陳修園在其《醫(yī)學從眾錄》中指出：“脈息，宜浮滑，忌短澀。[4]”

4 頭痛的治法

清代時期關于頭痛的治法，諸多醫(yī)家主要是繼承了明代醫(yī)家治療頭痛的方法。明·孫一奎在治療中“首重明證”，龔廷賢在其《萬病回春》中指出，治療頭痛“外感法仲景也，內傷法東垣也。[7]”現(xiàn)就頭痛的內治法作一梳理。

4.1 散寒

清·陳修園在其《醫(yī)學從眾錄》中指出：“寒邪在表而然，治宜疏散。[4]”明·張景岳在其《景岳全書》中論述了5種常見證型頭痛的治法，其中外感頭痛當散寒邪：“外感頭痛……是皆寒邪在經(jīng)而然，散去寒邪，其痛自止。[8]”

4.2 清火

清·陳修園在其《醫(yī)學從眾錄》中指出：“火邪在里而然，治宜清降。[4]”明·張景岳在其《景岳全書》中提出：“火邪頭痛者，雖各經(jīng)皆有火證，而獨惟陽明為最……欲治陽明之火，無如白虎湯加澤瀉、木通、生地、麥冬之類，以抑其至高之勢。[8]”

4.3 補陰

清·陳修園在其《醫(yī)學從眾錄》中指出：“或因水虧而火動……此陰虛血虛而然，治宜補陰。[4]”明·張景岳在其《景岳全書》中提出：“陰虛頭痛，即血虛之屬也……治宜壯水為主。[8]”

4.4 補陽

清·陳修園在其《醫(yī)學從眾錄》中記載：“或因遇陰則痛，遇寒亦痛，倦怠脈微者，此陽虛氣虛而然，治宜扶陽。[4]”明·張景岳在其《景岳全書》中指出：“陽虛頭痛，即氣虛之屬也……治宜扶陽為主。[8]”

4.5 補血

清·吳謙提出：“產(chǎn)后頭疼面黃白，無表無里血虛疼……虛用八珍加蔓荊。[2]”

4.6 散風

清·陸懋修在其《不謝方二卷》中記載治療小兒傷風：“頭痛甚加藁本、蔓荊子。[9]”張璐對頭痛的辨證選方用藥頗為講究和細致，在其《張氏醫(yī)通》中記載：“古方每用風藥者……在風寒濕者，固為正用，即虛與熱者，亦假引經(jīng)耳。[10]”

可以看出，這一時期頭痛的辨治主要采用辨病與辨證相結合，對證施治，尤其是溫病學的發(fā)展，因為病種的不同，其頭痛的治療與傷寒頭痛的治療亦有區(qū)別。

5 治療頭痛的方劑

清代醫(yī)家辨治頭痛所用方劑相當豐富，本文就清代醫(yī)家治療外感頭痛、內傷頭痛的方劑作一小結。

5.1 治療外感頭痛的方劑

治療外感頭痛的方劑有川芎茶調散治療風邪頭痛，桂枝羌活湯治療寒邪頭痛，羌活勝濕湯治療濕邪頭痛，清空膏治療風熱頭痛，九味羌活湯治療太陽頭痛，葛根湯治療陽明頭痛，小柴胡湯治療少陽頭痛。

5.2 治療內傷頭痛的方劑

5.2.1 治療實證頭痛的方劑 治療實證頭痛的方劑有半夏白術天麻湯治療痰厥頭痛，回首散治療頸項強急，香砂枳術丸治療傷食頭痛，葛花解酲湯治療傷酒頭痛，逍遙散治療氣郁頭痛，沉香降氣湯治療氣逆頭痛，三才湯治療內風擾巔頭痛，芎犀丸治療偏正頭疼，黑錫丹治療真頭痛。

5.2.2 治療虛證頭痛的方劑 治療虛證頭痛的方劑有當歸補血湯用治療血虛頭痛，調中益氣湯治療氣血兩虛頭痛，六味湯治療腎虛頭痛，玉真丸、來復丹治療腎虛氣逆頭痛，麻黃附子細辛湯治療少陰頭痛，吳茱萸湯治療厥陰頭痛。

總之，通過挖掘和研究清代醫(yī)家辨治頭痛規(guī)律，對我們臨床辨治頭痛有重要的指導意義。