于 迎，寧艷哲，賈竑曉△

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院，北京市中西醫(yī)結(jié)合精神衛(wèi)生研究所，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心，精神疾病診斷與治療北京市重點室，北京 100088；2.北京市大興區(qū)精神病醫(yī)院，北京 102600)

《素問·宣明五氣》曰：“脾藏意。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“中央生濕……在藏為脾……在志為思。”“脾藏意主思”既是“五神藏”理論的重要組成部分，也是情志學說的重要組成部分，同時具有豐富的現(xiàn)代心理學內(nèi)涵，為此本文從認知心理、情緒心理、生理心理、病理心理以及臨床應(yīng)用5個方面對脾藏意主思進行闡述，從而加深對“脾藏意主思”的理解。

1 脾藏意的認知心理內(nèi)涵

認知心理學主要研究人的高級心理過程，包括認知過程，如注意、知覺、表象、記憶、思維和言語等，并認為認知過程是一個信息加工的過程，包括感覺輸入的編碼、貯存和提取的全過程?！捌⒉匾狻钡摹耙狻背鲎浴端貑枴ば魑鍤狻贰靶牟厣瘢尾仄?，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！薄鹅`樞·本神》中“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意……脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭，死于春。”宗歷代醫(yī)家之現(xiàn)代研究可知，“脾藏意”之“意”有記憶、思維兩方面含義，皆屬于認知心理學的內(nèi)容。

1.1 脾意之記憶“記而不忘”

“脾藏意”，王冰對《素問·宣明五氣》解釋為“記而不忘者也”，即將“意”解釋為記憶。記憶的功能正常與否與脾胃功能是否正常有關(guān)，如果人的脾胃功能正常，氣血生化旺盛，髓海充足，思維敏捷，則記憶能力強；而脾虛運化失健，氣血生化不足，或脾胃樞紐失常，影響氣血化生精氣，精不足髓海不充，記憶能力必然會下降。大量的從脾論治癡呆、郁證等精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床病案報道證實了這一理論的科學性和實踐意義，如李艷艷[1]據(jù)王寶亮多年的臨床經(jīng)驗，應(yīng)用《濟生方》歸脾湯加減治療多例心脾兩虛型癡呆的病例，能改善患者的癥狀，縮短病程，改善癡呆病人的生活質(zhì)量，遠期療效較好，說明補益心脾的治療在臨床中廣泛應(yīng)用，針對癡呆心脾虛證有明顯療效。與此同時，許多的實驗研究也從神經(jīng)遞質(zhì)傳遞、細胞信號傳導等方面揭示脾與記憶關(guān)系這一理論的現(xiàn)代生物學基礎(chǔ)。如劉曉嵐[2]創(chuàng)新性地提出“脾主智”的觀點，認為意與思由脾所藏所主，強脾治療能通過調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能活動，從而增強學習記憶能力，改善老年性癡呆的癥狀，說明“脾藏意”的其中一種功能與記憶過程有關(guān)。

同時記憶的過程也是一種信息加工的過程。《靈樞·本神》述：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智。”首先接觸事物后，通過“心”的感受而產(chǎn)生知覺；感知的事物在“心”中反映而產(chǎn)生記憶；當記憶不在眼前的事物時，在“心”中的現(xiàn)象就產(chǎn)生意象；在意象中進一步認識客觀事物，尋求滿足需要、確定目標而產(chǎn)生志向；有志向之后會對客觀事物的一般特點和內(nèi)在聯(lián)系進行分析綜合，如此往返就產(chǎn)生了初步思維；這個過程類似認知的信息加工過程。賈竑曉[3]曾系統(tǒng)整理了“五神藏”認知心理學內(nèi)涵，認為在認知心理的信息加工過程中，“脾意”將外界剌激的信息進入到“心”，產(chǎn)生感覺登記，后“脾意”將“肺魄”輸送作用過來的感覺信息輸送到脾，由“脾意”進行信息加工處理；最后“脾意”根據(jù)判斷標準可以確定將信息貯存在“腎志”中，形成長時貯存，“脾意”也可以根據(jù)判斷標準、根據(jù)信息加工需要從“腎志”提取相關(guān)信息以供參考。綜上所述，脾居中央，灌四旁，與五臟均有相關(guān)性，而“脾意”在認知過程中，起著平衡調(diào)節(jié)作用，是信息加工的樞紐。

1.2 脾意之思維“心有所向而未定者”

“脾藏意”，張景岳《類經(jīng)·本神》注：“憶，思憶也，謂一念之生，心有所向而未定者，曰意。[4]”“脾藏意”的“意”除了回憶、記憶含義外，還可解釋為心接受外界變化的刺激而有所反應(yīng)，形成了初步的意向就稱為“意”，即認為“意”有思維、辯證、推測、意度之義，此處的“意”是思維的意識活動范疇，指為實現(xiàn)某種意愿而反復研究、思考的思維過程。

2 脾主思的情緒心理內(nèi)涵

美國心理學家德雷弗在《心理學詞典》中認為，情緒是人的正常的心理活動，通過人對外界刺激的認知評價而產(chǎn)生，如果不良的情緒能及時得到發(fā)泄和疏導，就不容易對健康構(gòu)成威脅，而當不良情緒過于強烈或持續(xù)時間過久，則會對健康構(gòu)成威脅。而中醫(yī)學在兩千年前就認識到情緒對人體健康的影響，發(fā)展了情志理論，并歸納為喜、怒、憂、思、恐，稱其為“五志”[5]。

“脾主思”的“思”為“五志”之一，是七情病因?qū)W中爭議比較大的一個概念，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》神志理論定位在“脾”[6]。中醫(yī)心理學一般將“思”解釋為思考、思慮，但這種解釋往往不夠全面?！捌⒃谥緸樗肌保谄馔?、氣血生化之源充足的基礎(chǔ)上，正常的思慮、思考是不會對機體產(chǎn)生不良影響的，此處之“思”可解釋為通常認為的“思考、思慮”的涵義。而當思慮、思考太過，注意力高度集中，影響人體正常的生理活動的時候，往往會導致脾胃氣機郁結(jié)，即“思則氣結(jié)”，使之升降不及、運化失常，脾胃氣血受損并損及他臟，所以常常會伴有焦慮不安、失眠多夢等癥狀，此處之“思”則應(yīng)解釋為“憂思、焦慮”，相當于“焦慮、抑郁”的情緒，即“思傷脾”狀態(tài)。所以思的情緒心理學的涵義不僅包含通常認為的“思慮”的涵義，還包含“憂思、焦慮”的涵義。

而最近一些基于“思傷脾”治療焦慮的研究均說明“脾主思”包含“憂思、焦慮”的涵義。如毛珺等[7]根據(jù)中醫(yī)“思傷脾”理論觀察60例考前焦慮性失眠治療，結(jié)論顯示觀察組、對照組均可改善考前焦慮，說明運用“思傷脾”理論指導的治療方法，能有效改善考前焦慮性失眠的癥狀。李保良等[8]對全國5家大學對應(yīng)考學生橫斷面問卷調(diào)查研究顯示，考試期間大學生“思傷脾”狀態(tài)發(fā)生率較高，且與焦慮、抑郁情緒密切相關(guān)。以上皆說明情緒之思與焦慮、抑郁情緒的關(guān)系。所以將“脾主思”中的情緒心理學內(nèi)涵，解釋為“思慮，憂思、焦慮”之意，更加全面，也更能顯示“思”的情緒心理學本質(zhì)。

3 脾藏意主思的生理心理內(nèi)涵

生理心理學是心理科學體系中的重要基礎(chǔ)學科，是以心理的生理機制為研究對象的心理學分支，它探討的是心理行為活動的生理學機制。中醫(yī)脾作為五藏之一，為“后天之本”，主運化水谷精微，化生營陰，而實質(zhì)上是一個多元性功能單位，包括現(xiàn)代醫(yī)學的脾臟、胰臟、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)的部分功能[9]，主要功能是運化水谷精微，經(jīng)過消化、吸收轉(zhuǎn)化為營衛(wèi)氣血津液輸布全身，灌溉臟腑、經(jīng)絡(luò)、營養(yǎng)四肢百骸，并與其情志、記憶、思維有著密切關(guān)系。

3.1 脾藏營

《素問·六節(jié)藏象論》：“脾……倉廩之官，營之居也?！薄鹅`樞·本神》曰：“脾藏營”，而脾為倉廩之官，主藏“營”，為營氣生成的基礎(chǔ)，并將營氣輸布于全身，脾所藏之“營”，一為營養(yǎng)周身的精微物質(zhì)，屬于精之范疇。二為營氣，屬于氣之范疇。精微物質(zhì)或營氣皆為化生血液的重要來源，故營之內(nèi)涵中含血。而營陰為“意”所居之處，故脾運有權(quán)，精微營氣充足，脾氣才能正常地將飲食轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液，并將水谷精微和津液吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑，才能正常進行情志、記憶、思維等活動。

3.2 營舍意

《靈樞·本神》曰：“營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹，經(jīng)溲不利?！逼閭}廩之官，主藏“營”，為營氣生成的基礎(chǔ)，并將營氣輸布于全身。“脾藏營，營舍意”“脾藏營”即脾的消化食物與吸收營養(yǎng)功能，與“營舍意”即情志、記憶、思維有著密切關(guān)系?，F(xiàn)代研究亦為此提供了支持，如Pearsa提出的腦腸肽概念，說明大腦和消化道之間在起源和功能上有著密切關(guān)系，同時意味著大腦外的遞質(zhì)能產(chǎn)生大腦內(nèi)遞質(zhì)的類似功能。這為解釋“脾藏意主思”的現(xiàn)代機制提供了一定的證據(jù)和線索[10]，說明脾胃為氣血生化之源，脾藏營舍意，即脾胃健運則氣血充盛，脾藏意的功能正常則“意”方可正常體現(xiàn)。

4 脾藏意主思的病理心理學內(nèi)涵對臨床辨證論治的指導意義

4.1 脾藏意主思的病理心理學內(nèi)涵

病理心理學是研究精神病人和腦損傷病人在疾病發(fā)生、經(jīng)過和結(jié)局中心理活動規(guī)律的科學，它主要探討的是致病的原因和機制。中醫(yī)學從《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)時代就已經(jīng)認識到“脾藏意主思”的病理心理學內(nèi)涵。《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“脾……在志為思，思傷脾?！薄鹅`樞·本神》：“脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂。”《素問·逆調(diào)論》提出“胃不和則臥不安”?！端貑枴づe痛論》曰：“思則氣結(jié)……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”等，均說明“脾藏意主思”與精神心理疾病密切關(guān)系。臨床焦慮癥、強迫癥以及記憶力障礙在中醫(yī)治療上往往病位在脾，并與“脾藏意主思”的理論有著密切聯(lián)系。

4.2 焦慮治宜健運脾營，安神定慮

焦慮是一種常見的情緒狀態(tài)，每個人都會出現(xiàn)，但是當焦慮的嚴重程度不符合客觀事實或者長時間存在，稱為病理性焦慮，即為焦慮癥。焦慮癥屬于中醫(yī)情志病范疇，其臨床表現(xiàn)與“驚悸怔忡”“郁病”“不寐”相類似[11]。焦慮癥其中的一個核心癥狀為擔憂、憂思，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》神志理論定位在“脾”。《素問·陽陽應(yīng)象大論》指出：“脾在志為思”，這些觀點都充分說明憂思與以脾營為基礎(chǔ)的脾思密切相關(guān)[6]，所以焦慮癥的中醫(yī)病變部位多在脾。《景岳全書》曰：“心脾血氣本虛，而或為怔忡，或為驚恐。[12]” 當脾營不足、脾虛氣血化生不足時，脾胃氣血受損導致氣血失調(diào)、心脾失養(yǎng)，進而出現(xiàn)焦慮不安、失眠多夢等過分擔憂與憂思的癥狀，故臨床應(yīng)用歸脾湯健脾養(yǎng)心，加強脾胃運化功能，治療焦慮癥往往效果較好。

4.3 強迫癥治宜增強脾意、安益精神

強迫癥主要癥狀為反復的思慮及對某些事情發(fā)生的擔憂甚至恐懼。其中醫(yī)病機之一為腎志虛弱，脾意亢奮，志不御意[13]。《靈樞· 本神》曰：“思慮過多則心虛，心虛則神無所主，膽氣虛則思無所制則恐，思不勝恐而反為恐所辱，過多的擔憂恐懼則神氣不收。”“脾藏意主思”，若思慮過多，脾意亢奮，志不御意，癥見反復出現(xiàn)強迫想法，并因此引起不必要的煩惱、焦慮不安、恐懼等。這些強迫想法往往是不隨意、不能由自己的意志所控制的，并因為不能克制強迫想法感到煩惱、焦慮、痛苦，從而引起心脾損傷，神意不足。 臨床治療可選用歸脾湯合強益安定散為主方加減[14]，用藥當以形神雙養(yǎng)、益氣補血養(yǎng)心、強志意益精神、安定魂魄的方法治療強迫癥效果較好。

4.4 記憶減退治宜調(diào)養(yǎng)脾土、調(diào)神益智

記憶減退是一種記憶障礙，臨床上較多見，可以表現(xiàn)為遠記憶力和近記憶力的減退。中醫(yī)治療往往認為與脾有關(guān)?！鹅`樞·本神》云：“脾藏營，營舍意。”脾是后天之本，氣血生化之源，脾胃為五臟六腑之大海，納化水谷精微而生營血，是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。清·王清任《醫(yī)林改錯·腦髓說》說：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者化而為髓，由脊髓上行入腦名曰髓海”[15]，說明脾思功能正常，水谷精微充足，意能表達充分，記憶力增強，注意力集中，思維功能正常，思路寬廣而敏捷；若脾胃受損，氣血生化無源，不能奉養(yǎng)腦神，功能活動失常，則會出現(xiàn)記憶力減退、頭暈神蒙等癥狀。臨床治療對于脾虛引起的記憶減退以健運脾胃為治法，往往取得較為滿意的臨床療效。

5 討論

精神心理疾病與內(nèi)科病證在臨床辨證治療上不同，自身有一定的特殊性，往往缺乏客觀的疾病診斷指標，更注重精神動作行為狀態(tài)的異常作為判斷疾病的標準，而準確認識不同精神動作行為的異常狀態(tài)就相當于中醫(yī)辨證的核心，并據(jù)此“論治”遣方用藥。賈竑曉也認為，以精神癥狀為主進行辨證論治，有利于把握精神類疾病的核心病機[16]。脾藏意主思作為脾藏象理論的重要組成部分，其現(xiàn)代心理學內(nèi)涵能對精神心理疾病的的辨證治療在認知心理、情緒心理、生理心理認識方面提供一定的依據(jù)和解釋，其病理心理學內(nèi)涵對精神心理疾病臨床辨證論治提供了新的思路和依據(jù)。