朱 偉

近年來，有關臨床醫(yī)療中是否應該實行家長主義，國內學界陸陸續(xù)續(xù)有所討論。這樣的討論大致有兩個路徑：一個是從具體醫(yī)療案例的發(fā)生導引出來，另一個是在醫(yī)患關系緊張和不信任的大背景下展開。而這兩個路徑實際上又是相互關聯(lián)，即前者——具體案例的發(fā)生，與后者——醫(yī)患不信任的背景有關。

在醫(yī)患不信任的背景下討論家長主義，似乎隱約透露出有重拾、復興家長主義的必要。那么醫(yī)療家長主義在當下中國醫(yī)療臨床情形中是否有必要、是否可能呢？如果醫(yī)療家長主義對于修復醫(yī)患關系的確有所助益，那么，我們是要什么樣的家長主義？是復興傳統(tǒng)的家長主義，還是對家長主義的重新修正？我們是把家長主義作為一個規(guī)范來進行討論，還是把它作為一個情形化的概念或理念？

一、醫(yī)療家長主義的沉浮

一般而言，家長主義是指為了被干涉者的福祉、益處、幸福、需求、利益或價值，對其行動的自由進行強制的干涉，并因此得到辯護[1]（P185）。由于家長主義（paternalism）一詞來源于拉丁語pater，意思是指像父親般的行為，或對待他人像家長對待孩子一樣，因而通常也被稱為父愛主義[2]。

家長主義包含著兩層意思：一是行動者的動機是“善意”的，是為了被干涉者“好”，她（他）是負責任并有愛心的；二是行動本身帶有強制的性質，即使被干涉者的行動自由受到限制。醫(yī)療家長主義也有同樣的涵義。醫(yī)生對病人行動自由的干涉，其出發(fā)點是為了病人的利益[3]（P184-187）。在臨床情形中，病人常常自主能力顯得不足，或者因知識缺乏或者因誤解和不信任或者是焦慮等因素造成，那么，這時家長主義的干涉是否合理呢？

從傳統(tǒng)來看，家長主義曾經是醫(yī)患相處的合理模式?！奥爮尼t(yī)生，那么你的病就會好的”，似乎是一條公理?！断２死资难浴芬筢t(yī)生遵守這樣的誓言：“我要竭盡全力，采取我認為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來痛苦與危害。”[4]傳統(tǒng)醫(yī)患關系中好醫(yī)生的形象通常是和藹而關心病人的，同時也是掌控一切的人；而好病人，則就是乖巧地服從醫(yī)生的命令。凱茨（Jay Katz）把它稱為“父子互動”型[5]（P100）。這種關系有點類似于嬰兒在哺乳期對母親的絕對依賴和信任。醫(yī)生喜歡這樣的相處模式，因為在這種關系中，病人對他們絕對的服從，毫無保留地信任。同樣，病人似乎也愿意接受并享受著這種照料和關愛。對于他們來說，服從有保護力的、能帶來安慰的醫(yī)護人員，可以使他們減輕痛苦，早日康復。

所以，在早期的醫(yī)患關系中，家長主義被認為是合乎醫(yī)學倫理學規(guī)范的。因為第一，無論是西方的希波克拉底時代，還是中國宋代以后對醫(yī)生的儒家道德規(guī)范，都要求醫(yī)生盡心竭力，一心為了患者的利益。但它們都沒要求醫(yī)生按病人的所需、所愿去實踐，不要求向病人說明病情和治療方案、告知可能的結果和可選擇的方案等。第二，許多人認為，病人不具有相應的能力為自己作醫(yī)療決定，即使對他們進行詳細的解釋，他們也理解不了專業(yè)化程度高的醫(yī)學知識和艱澀難懂的醫(yī)學詞語。病人不僅是外行，而且還會因為病痛、體弱而焦慮、不安，不能理性地處理與自己疾病、健康相關事宜。因而，大家都自然地認為，醫(yī)生是作出決策、掌控局面的最為合適和權威的人選。相反，如果讓病人進入到相關的醫(yī)療決策過程中，反而會給他增加不必要的負擔[5]（P88）。這種傳統(tǒng)的、理想的、家長主義式的醫(yī)患相處模式，在很長一段時期，都被認為是醫(yī)患信任的最好體現(xiàn)。至今許多醫(yī)護人員、病人還對此津津樂道①。

然而，對二戰(zhàn)中納粹醫(yī)生惡行的披露，以及《紐倫堡法典》的頒布，傳統(tǒng)家長主義的醫(yī)患關系模式受到了嚴重的挑戰(zhàn)。人們意識到醫(yī)患之間的利益并不總能一致，而且當醫(yī)患利益不一致或發(fā)生沖突時，醫(yī)生也并不總能維護患者的利益；患者不再能無條件地信任醫(yī)生了，他們需要自主地來維護自身的利益。因而，大家認為，醫(yī)患之間應當確立更為理性、適當?shù)年P系，那就是，病人應該與醫(yī)療專業(yè)人員平起平坐，應該獲得更多的有關醫(yī)療的信息，以獨立的姿態(tài)參與到醫(yī)療決策中，如此，才能更好地保護自身的利益。

這種自由主義的醫(yī)患關系模式，其價值預設無疑是：在醫(yī)療決策過程中，醫(yī)患關系越平等，病人掌控的信息越多，他們也就越自主地就有關自己的健康事務作出理性的決定，從而使他們的權益能夠得到更好的保護。就此，傳統(tǒng)家長主義也受到很多的批評，并逐漸讓位于自由主義的醫(yī)患關系決策模式。1978年，比徹姆（Beauchamp）和查爾德斯（Childress）發(fā)表了《生命醫(yī)學倫理學的原則》一書，提出了“自主”“有利”“公正”“不傷害”的生命倫理學的四條原則。與此同時，各種自主性的醫(yī)患關系模式盛行起來。

在這種新的醫(yī)患平等的關系中，病人只有在被告知相關的治療信息并給予同意后，治療才能進行，而醫(yī)生不再擁有絕對的權威。醫(yī)患更像是坐在談判桌旁的商業(yè)伙伴：病人是消費者，醫(yī)生成了服務的提供者。他們是權利對等的契約關系，一旦簽署合同后，醫(yī)生要為客戶——病人盡心提供服務，而病人有權要求醫(yī)生提供其所需的服務，因為病人已經為服務支付了費用。在這樣契約型的關系中，病人是否滿意，似乎比病人是否獲得最佳的治療更為重要。

然而，當病人被當作與醫(yī)生一樣有能力處理醫(yī)療問題，被當成冷靜而理性的人時，他們卻再不是需要得到關懷和照料的脆弱一方了。漸漸地，病人在一定程度上失卻了被保護、被關懷的“特權”和地位。病人平等權的獲得和自主性的加強，逐漸演變成病人必須為自己醫(yī)療作決定的義務；與此同時，醫(yī)生為病人的醫(yī)療決策承擔的責任在減輕，“讓病人作決定”，成為逃避法律的訴訟和麻煩的由頭和借口。我們課題組的調查也證實了這一點：約有31%的醫(yī)護人員認為醫(yī)院過度檢查和過度醫(yī)療實際上是醫(yī)生的自我保護。

因而，自由主義新模式的展開和運作似乎產生了悖論：自主不再是為了維護病人利益，病人越自主，獲得的信息越多、決策的權利越自由，越是難以維護自身利益，醫(yī)患關系也越疏遠，甚至越對立。自由主義的醫(yī)患關系模式反而使原有的醫(yī)患信任關系破裂了。

面對這樣的情況，有人認為，應該重新回歸家長主義，才能使病人的權益得到保護，醫(yī)患信任才能重新修復，尤其是中國社會近年發(fā)生的幾個典型案例，它們似乎都在證明回歸家長主義的必要。

第一個案例發(fā)生在2007年。2007年11月21日下午4點左右，一臨產李姓孕婦因為肺炎而被丈夫送進北京朝陽醫(yī)院京西分院。當時醫(yī)院的診斷是“孕足月，重癥肺炎、急性呼吸衰竭、急性心功能衰竭”?？紤]到李即將臨產，醫(yī)院要求其丈夫肖簽字同意實施剖腹手術搶救，但肖拒絕簽字。醫(yī)院由于得不到肖的簽字，而只對李進行不剖腹的急救，最后產婦和腹中的胎兒雙雙死亡。醫(yī)院認為，他們遵循了相關條例規(guī)定，實施手術須“征得患者本人或家屬或關系人簽字同意”，而且陪伴產婦來醫(yī)院的家人具有自主能力，應該由家屬簽字同意。然而，事后肖卻悲痛欲絕、后悔不已。他說，他料想不到會有這樣的結果。他們到醫(yī)院來的目的是治感冒，沒想生孩子，以為醫(yī)院說的剖腹搶救是蒙騙他們[6]。顯然，肖當時既沒理解妻子的當時的情況，也不信任醫(yī)護人員，從而作出既不理性也不自主的決定。

很多人由此批評醫(yī)院的不作為。其中的一個批評即是，醫(yī)院沒有及時采取家長主義的干涉行動，否決家屬的決定，實施對產婦的剖腹救治。因為在這個案例中，病人的最佳利益——救治生命是顯著的。

時隔不久，類似的案例在浙江再次發(fā)生，醫(yī)院采取了家長主義的干預行動，否決當事人的決定，及時實施搶救，最終病人的生命獲救，因而醫(yī)院的行為也獲得公眾和學界的一致稱贊。

第二個案例是發(fā)生在2008年1月的浙江德清。2008年1月11日下午農民胡水平送妻子周發(fā)芝到縣人民醫(yī)院接受剖腹產，兩小時后出現(xiàn)彌漫性血管內出血的癥狀，情況危急。醫(yī)院認為必須實施子宮切除手術，否則產婦的生命會有危險。然而胡拒絕簽字。在各方努力勸告無效、病人病情危急的情況下，決定由兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽字，實施手術。最終病人和胎兒雙雙獲救[7]。

第三個類似的案例發(fā)生在2010年12月的廣州。2010年12月3日，廣州華僑醫(yī)院發(fā)現(xiàn)一名孕婦臨產時出現(xiàn)胎盤早剝，危及母子生命，必須進行剖宮產手術。然而產婦堅決拒絕簽字。最終，醫(yī)方在征得其家人同意后，強行對其實施了剖宮產。結果產婦平安，而男嬰因宮內缺氧過久死亡。該產婦產后表示，她沒想到會出現(xiàn)這種情況，怕剖宮產后兩年內沒法要孩子[8]。

無疑，這三個案例都指向了一個特征：在臨床情形中，病人或家屬作決定的能力是不足的，醫(yī)院和醫(yī)生適時的家長主義干涉最終合乎他們的利益。那么，這是否意味著我們應該回到家長主義模式下的醫(yī)患關系呢？

二、什么樣的家長主義？

眾所周知，經典自由主義者們都反對家長主義。最為著名的論述即是密爾（John Mi l l）在《論自由》（On Liber ty）中所闡述的個人自由的不可侵犯性。在密爾看來，倘若不得已而要侵犯個人自由，只能在這樣的情況下才可行。他說：“人們若要干涉群體中任何個體的行動自由，無論干涉出自個人還是出自集體，其唯一正當?shù)哪康哪耸亲晕也皇軅Α薄！斑@一自由原理僅是為各項能力已臻成熟的人們而設的，并不適用孩子或法定男女成人年齡之下的年青人。對于那些需要由別人照顧的人來說，必須像防御外部傷害一樣防范他們自己的行為?！盵9]（P10-11）許多人認為，密爾的這個論述，為家長主義干涉的條件作了明示，也成了家長主義干涉是否合理的指針。

杰拉德·德沃金（Gerald Dworkin）在對家長主義作出明確定義的同時，又在《斯坦福大學哲學百科全書》“家長主義”這一詞條中[10]，對家長主義作了這樣的分析。他說，如果對Y實施（或不實施）Z的X，其行為被歸結為家長主義，那么必須滿足三個條件：

（1）實施（或不實施）Z干涉了Y的自由或自主性。

（2）X這樣做沒有得到Y的同意。

（3）X這么做，只因為X相信，實施Z會提高Y的福祉（也包括不使Y的福祉減少），或者會促進Y的利益、價值或益處。

所以，在G.德沃金這里家長主義的干涉有三個條件：（1）對個人自由和自主性的干涉；（2）當事人沒有表示同意；（3）為了當事人的利益。不過，這三個條件所涉及的范圍較為廣泛。比如“干涉”，它既可能是強迫，也可能是隱瞞信息，或施加別的條件而使當事人無法自由行事；而沒有得到當事人——主體的同意，也可能是當事人表示了不同意，或是他沒有表示過不同意；至于“為了當事人的利益”，這里的范圍也較為廣泛，既可表示當事人的福祉，也可表示當事人的行為是否影響到第三方。

在對家長主義的條件作分析的基礎上，G.德沃金還對家長主義作了很多分類，其中就有硬的和軟的家長主義、強的和弱的家長主義之分。G.德沃金認為，軟和硬的家長主義區(qū)分在于，家長主義的干涉行為是否反映了被干涉者的真實和自主的意愿。他引用密爾的例子來說明。比如，某人過一座危險的橋，而不知其危險，這時告知他已來不及，那么及時阻止他就是軟家長主義的干涉，因為冒險不是當事人的真實意愿和自主的選擇。相反，如果某人想要自殺，其目的非常清楚，那么，軟家長主義就會允許這樣的自殺行為。而硬家長主義不會考慮干涉行為是否符合當事人的真實意愿和自主性，即不管是過危險的橋，還是出于真實意愿的自殺行為，都會阻止。

弱的和強的家長主義的區(qū)別則在于，家長主義的干涉行為是否有助于達成當事人想要的目標或結果。比如，有人把安全看得比方便更重要，那么，強制他們系安全帶是他們想要的結果和目標，弱家長主義行為就可以得到辯護。相反，強家長主義會認為，人們常會犯錯誤、不理性，認識不到什么是對他們好的，因而就得強制他們帶上頭盔和安全帶。

所以，在G.德沃金那里，弱家長主義和軟家長主義的干涉就是彌補當事人的自主能力的不足，幫助當事人達成其想要的目的和結果。鑒于弱家長主義與軟家長主義在實際情形中細分的困難（比如，人們往往因為自主能力不足，或對當時情形的認識不足，而導致其選擇不是出自真實的意愿，從而不能達成其想要的結果或目標），而且許多倫理學家往往會不加區(qū)別地把軟家長主義和弱家長主義合并論述（如湯姆·比徹姆Tom Beauchamp和詹姆斯·查爾德斯James Chi ldress），因而，本文把G.德沃金意義上的軟家長主義和弱家長主義，合并稱為弱家長主義。它是指，如果某人因自主能力的不足而無法達到其想要的目標或結果，那么對其行為進行干涉就可以得到辯護。

比徹姆和查爾德斯對此進行了詳細的解釋。他們認為，弱家長主義就是指“某個主體干涉另一人的生活，其出發(fā)點是基于不傷害和有利原則，其目的是為了阻止此人不自愿的行為。此類不自愿的行為可包括因不知情而作出的同意或拒絕，不能作出理性思考的嚴重抑郁，以及妨礙自由選擇和行動的成癮行為等。而強家長主義是指有意阻止或減輕對某人的傷害，或者有利于他，而不管此人的冒險行徑是知情的、自愿的和自主的。強家長主義也會限制某人獲得信息，否定此人做知情的和自愿的選擇。例如，某個有行為能力的病人要求出院，他對出院后可能產生的后果也有充分的認識，但是，他因此有可能在醫(yī)院外面去世，這時不讓他出院就是強家長主義的行為。因而，符合強家長主義的干涉行為，即是有意的、善意的選擇，它不必是對被干涉者充分知情的、完全自愿的行動干涉，但它干涉的必定是自主的行為[11]（P216-217）。

由此，我們來看弱家長主義和強家長主義的區(qū)別。弱家長主義的核心是：只有“真實”（即那些在認知上和意志上沒有欠缺）的決定才值得尊重，它是為了達成行動主體想要的結果和目標。弱家長主義之所以被認為是“弱”的，是因為它不對任何真實的決定進行干預。相反，它只對受到削弱的決定，即“強制、虛假信息、興奮或沖動、被遮蔽的判斷，推理能力不成熟或欠缺”的結果進行限制和干預，并幫助主體達成其目標。

而強家長主義是指干涉者出于增加當事人利益或使其免受傷害的善意考慮，不顧當事人的主觀意志而限制其自由的行為，其結果和目標也可能不是被干涉者想要達成的。所以，如果說弱家長主義是從彌補當事人自主性的不足，朝著當事人想要的目標而干預的話，那么強家長主義則完全否定當事人的意愿和目標。

基于以上對家長主義的概念分析，以及前面引述的密爾的話語，我們可以看到，密爾不是反對一切家長主義，他實際反對的是強家長主義。密爾的表述傳達了兩個意思：一是對他人自由進行干涉的正當理由只能是自我不受傷害或自我防范；二是對自主性受限的個人可以進行干涉，但這個干涉是為了他們“好”，為了他們避免受到傷害。包括G.德沃金在內的許多政治哲學家，都把密爾所說的這種干涉稱之弱家長主義。

同樣，上述三個案例也都似乎說明弱家長主義干涉的合理性。第一個案例中肖的追悔莫及，說明了他當時的決定并不那么自主和理性，也沒有達到其想要的結果——治療妻子的感冒、順利生下孩子、母子平安；而第二、第三個案例中及時的家長主義干涉，既彌補了當事人自主性的不足，也達到了當事人想要的結果或沒有造成更大的危害或悲劇，實現(xiàn)了病人的最佳利益。

那么，弱家長主義所具有的合理性，是否也就意味著家長主義的干涉只是在病人或家人自主能力不足的情況下進行呢？因為在這種情形下，醫(yī)院和家人的家長主義干預，是為了病人的利益、幫助病人做最佳的選擇和理智的決定。我們是否應該回到弱家長主義的醫(yī)患相處模式，并進而使醫(yī)患信任得以恢復或重拾呢？

三、重新回到醫(yī)療家長主義？

學界近年來的討論大都圍繞著弱家長主義干涉的必要性。盡管有人提出要超越強家長主義和弱家長主義之外的合理家長主義的觀點[12]，或挖掘中國傳統(tǒng)家長主義的價值[13]，但也大致在弱家長主義的意義上來談論家長主義干涉的必要性。甚至有人認為，由于所有的疾病都意味著一種自主性下降的狀態(tài)，因此醫(yī)患關系必然合理地涉及到一定程度的醫(yī)療家長主義[14]。也就是說，弱家長主義是一種常態(tài)。它是指，在疾病狀態(tài)下，作為患者的個人失去了對身體健康的部分自主與控制，就會選擇就醫(yī)并將自身托付給醫(yī)生，這其中也包括允許醫(yī)生對自身健康和利益的適當干預，以達到患者自身的目標和期許。

不過，如此一來，是否可以說，弱家長主義的行為在現(xiàn)代臨床醫(yī)學實踐中是可以接受并得到辯護，并推而廣之的？如果與尊重患者自主性相矛盾，何者優(yōu)先？

許多倫理學家認為，盡管弱家長主義在臨床情形中可以得到辯護，但還是會面臨困難。在比徹姆和查爾德斯看來，弱家長主義會面臨著家長主義干涉合理與否的問題[15]（P218-219）。首先，我們如何知道什么是病人的真實意愿？我們一般會通過某個人的行事方式，來了解其價值觀和真實意愿，從而來獲得合理家長主義干涉的證據(jù)和理由。然而，有時某些人的行事方式并不與他們的價值觀相一致。比如，某人信仰某宗教，我們由此推斷他一定會素食，但事實上，他并不按照其宗教規(guī)定而限制其飲食。在這種情況下，我們當如何判斷其真實意愿呢？臨床上經常發(fā)生的情形是，某些人盡管平時一向主張當生命走向終點時不做無謂的搶救和治療，但當這樣的情形真的發(fā)生時，他們可能會表現(xiàn)出與平時價值觀不一致的態(tài)度——要求盡量延長生命。這時，所謂合理的家長主義行為的適當證據(jù)就有可能產生歧義，從而家長主義干涉的正當性也就無法確定。

弱家長主義還可能面臨的第二個困難是，它有可能會轉化為強家長主義，或者從根本上說，弱家長主義的實質就是強家長主義。因為弱家長主義干涉的前提是，人們的理性和自我控制能力是有限的，因而他們在自主選擇和行動方面的能力也是減弱的。比如，我們一般會認為，自主的人會賦予健康以更高的價值，而把不健康置于較低的價值。那么，我們是否由此可以推斷，由于吸煙會導致不健康，因而只要是自主的人就會自覺地成為一個非吸煙者，選擇吸煙的人就是不那么自主的人？由這個推論出發(fā)，我們是否也可認為，為了彌補他們自主能力的不足，我們對他們的吸煙行為進行強制、禁止等手段的干涉也是正當合理的，從而強家長主義的行為在此可以得到辯護了？

所以，弱家長主義的論點雖然告訴我們，我們的干涉行為是基于自主性才可得以辯護，據(jù)此我們還可以糾正人們認知的偏差、充實他們有限的理性，但是，持有這種觀點，也就意味著我們還可能為了他們的“好”而實際去操縱他們，從而滑向強家長主義。

弱家長主義的第三個困難，即是我們如何設定一個自主性的標準（即在什么層次上才能達到充分的、完全的自主），從而使我們干涉行為得到辯護？[16]（P710-724）由于弱家長主義干涉的目的是為了提高患者的自主性，使其提升到能夠為本人生活和醫(yī)療做出最好計劃的程度，因此，衡量家長主義干涉是否正當?shù)睦碛桑驮谟谀芊駨浹a和提升當事人的有限自主性。這樣一來，就需要一個標準來確定什么是充分的自主性，從而區(qū)分出哪些人不具有自主性或自主性不足。

一般而言，某人在與自己相關事務作決策時的自主性，往往取決于兩個因素：一是，他能否獲得足夠充分的信息（即充分知情），二是，他是否有能力來理解這些信息。就第一個方面來說，正如我們前面所論述的，由于醫(yī)學知識的專業(yè)性強，臨床患者在這方面總是缺乏的，即便給予他們足夠多的信息，也很難做出最為合乎他們最佳醫(yī)學利益的決定，反而給他們平添負擔，形成醫(yī)患之間的隔閡和不信任。就第二個方面來說，臨床病人大致都是自主性受限的。那么，這是否意味著，給那些行為能力不足的患者提升自主性，就會使他們變得更有行為能力，從而能夠更好地實現(xiàn)他們的最佳利益呢？

答案也不盡然。除了普通人無法達到專業(yè)人士的專業(yè)水準，以及病人處于虛弱狀態(tài)而不能做到十足自主外，人在其一生中，自主性會因時間和情形的不同，有不同的變化和表現(xiàn)。而且就某一決策行動而言，某人在行動過程中的魯莽決定，是否意味著其自主性不足？或者在事后對前面決定的后悔，就意味著具有自主性？還是聽從旁人分析后進行了審慎的反思，從而達到了充分的自主？顯然這都很難做出界定。我們前面所舉的三個案例，似乎都說明了，當事人對之前行為的后悔，表明了其在行動的決策過程中其自主性不足，從而證明弱家長主義的干涉是合理的。

當然，我們可以用當事人是否達成想要的結果和目標——即其選擇或決定是否是其最佳利益，來衡量自主性是否充分，但是，除了我們案例中病人的最佳利益特別明顯外，在臨床情形中，當病人的最佳利益不明顯時，我們又當如何判斷呢？這時，如果由醫(yī)護人員代替他們做似乎更合乎他們最佳利益（即弱家長主義的行為）的決定，也可能又是一種強家長主義的行為。醫(yī)學倫理學史上Dax Cowar t案例，就是一個典型的強家長主義行為的案例[17]。它說明了，在有利和自主性相沖突的情況下，所謂當事人的最佳利益無法為其自主性是否充分提供有力的證明。

如果說，弱家長主義有滑向強家長主義的可能，它對于自主性的提升和補充，尚不足以說明其合理性，那么家長主義的干涉合理性和正當性又當如何證明，從而在根本上保護患者的權益呢？

四、尊重自主性和合理家長主義

本文作者在多篇文章及相關論著中已經說明，自主性并不歸結為自主能力，也不歸結為讓患者自己作決定[18]。把自主性簡約為讓病人自己作決定，是對自主性本義的曲解。自主性可以有三個層面的意思，一是表示人的尊嚴，二是表示人的自我主宰和規(guī)定，三是表示自由。因而，自主性概念本身就蘊涵著個人的自我規(guī)定和控制、獨立于他人意志、不受非理性的情感所制約的、自由選擇的意思。它既具有康德自主性的意蘊，也有密爾自主性的內容，而非僅指個人的選擇。

這樣的自主，在奧尼爾那兒用原則自主來表述。在她看來，原則自主比之個人自主更為完善。它強調主體間的權利和義務及其相互關系，并為構建主體間普遍的義務和權利原則提供理論基礎。她認為，在強調個體自主的情況下，主體可能會缺乏決心和自信去實現(xiàn)他們的義務和彼此尊重的權利；而貫徹原則自主，個人只需具備適度的自主能力，至于主體是否具備最底限度的能力則不重要。原則自主重要的是對基本的責任義務的強調[19]（P96-97）。

甚至在密爾那里，自主也非任由個人決定，他也強調責任。首先，密爾的自主性指那些負責任的愿望，而非指人們一時興起的欲望。密爾曾說：“一個欲望與激情出于自己的人——這是他自己天性的表現(xiàn)，盡管這種天性經過了自我修養(yǎng)的發(fā)展和陶冶——才稱得上有性格。而一個欲望與激情不能由自己決定的人，毫無個性可言，跟一臺蒸汽機之毫無個性沒什么兩樣”[9]（P70）。在密爾看來，純粹出于一時之興欲望的選擇和行動，并非自己的個性或性格使然。性格和個性是需要個人去確定某些欲望，并培育出某些自我而非他人的情感和激情，并因此成為完善的人。其次，密爾還認為對人們的危險行動有警示的責任。即使密爾不贊同對個人的自由進行干涉，但是，他也不是任由個人采取危險的行為，而提出應該給予必要的危險警告，并在緊急的情況下強行阻止。[9]（P116）這種警告和阻止就體現(xiàn)了責任。

臨床中的病人往往自主能力不足，或者他們僅具有有限自主性（partial autonomy）[20]（P173-178）。在患者自主性受限的臨床情形中，患者即使理解相關的信息，但也有可能被操控，受到不合理的家長主義干涉，從而無法給予有效的同意。因此，尊重病人以及他們的自主性，也包括尊重他們的有限自主性。這就意味著，我們不是去追求和探尋患者到底在多大程度上有自主能力，而是尊重他們作為人的內在價值。因為對他們的自主的決定和行動的尊重也就是對他們本身的尊重。也只有這樣，我們才能更好地解決自主性和最佳利益之間的張力，可以避免實施病人想拒絕而又無法拒絕的醫(yī)療措施；避免操縱者會利用他們的知識和權力把自己的目標強加于這些人身上。只有當患者和他們的家屬做出明顯不符合他們利益的決定時，家長主義的干涉才是可以得到辯護的。

從根本的意義上說，自主性是人類的一種善。人沒有尊嚴、自我的規(guī)定性、自由和自主的能力，就不能把自己稱之為真正的人。這樣的自主性，從形式上就是自由地作決定和選擇，制訂和實施人生計劃等，但實質是對人的價值的肯定和尊重。侵犯或損害人的自主性就是不道德的、有害的行為；提高和維護人的自主能力就是一個善的、有益的行為。有利和尊重人，是不可或缺和分割的，而非對立的兩個基本要素。

在臨床實踐中，之所以出現(xiàn)要么家長主義，要么消費主義、契約主義的兩個極端，并使病人的利益得不到有效的保護，有很大程度上是由于對自主性的曲解，忽略了自主性中的責任和義務的內涵。在醫(yī)患存在著權力、知識和身體狀況等事實不平等的前提下，把本來不平等的關系以貌似平等的消費模式或契約模式來處理，就會變成任由病人作決定，尊重病人的自主決定變成了病人的義務和負擔，醫(yī)患之間的不信任也就由此產生。同樣地，如果不注重自主性，不強調患者的權利，那么也就不會有醫(yī)務人員相應的責任和義務要求，真正的信任關系也同樣難以建立。早期患者嬰兒般地對醫(yī)生的無條件信任，一方面它不是真正的信任，另一方面，即使這種信任仍算是信任的話，它在當代、在病人權利意識普遍提高的前提下，也再難建立起來。因而，所謂回歸家長主義也成了不合實際的妄想。

總而言之，家長主義的合理性在于，患者或者家屬所做的決定明顯不利于和違背患者當前的最佳利益，而非衡量自主性充分與否。最佳利益的判斷，有賴于知情同意原則的實施，對患者有限自主性的尊重，也有賴于醫(yī)護人員的責任，以及對具體臨床情形的判斷。也正因為如此，當我們談論家長主義保護的重要性時，不是回歸到傳統(tǒng)的家長主義的醫(yī)患關系中，而是尊重自主性基礎上的、根據(jù)具體情形判斷后的合理家長主義。合理家長主義干涉必然是承擔責任和義務的行為，而非對能力強弱、利益大小的數(shù)量權衡。

[注 釋]

①我們課題組對上海醫(yī)院的醫(yī)護人員進行了調查，大多數(shù)醫(yī)護人員還更傾向于一種家長主義的醫(yī)患相處模式，他們認為這表示病人對醫(yī)生更為信任。

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