華夏，蘇龍，湯欣，苑曉勇△

眼內(nèi)炎是指累及眼前房和玻璃體腔的眼內(nèi)炎癥，鄰近組織如脈絡膜與視網(wǎng)膜通常受累，絕大多數(shù)眼內(nèi)炎由病原微生物感染引起，如細菌和真菌，少部分由內(nèi)外源性抗原引起。感染性眼內(nèi)炎按照病理生理學分為內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性眼內(nèi)炎是指因細菌血癥或真菌血癥血液播散而導致的眼內(nèi)炎，主要見于全身性免疫抑制性疾病、長期留置導管、靜脈吸毒、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎和肝膿腫等。外源性眼內(nèi)炎是指病原微生物由外界直接進入眼內(nèi)，通常發(fā)生在眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)后[1]。雖然白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率很低，但是對眼球結(jié)構(gòu)和功能的破壞性極強，是白內(nèi)障手術(shù)災難性的并發(fā)癥，從世界各地報道的數(shù)據(jù)看，其發(fā)生率為0.05%～0.30%，目前每年全球白內(nèi)障手術(shù)量巨大，由于眼內(nèi)炎后果嚴重，日益引起重視[1]。白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎可以是急性、慢性或遲發(fā)的，本文主要綜述白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生急性感染性眼內(nèi)炎的危險因素及預防措施。

1 流行病學

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎并不常見，全球報道發(fā)病率不等，但近期發(fā)病率有上升趨勢。1994—2001年的一項調(diào)查研究指出，在研究期間美國國內(nèi)的白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.215%，尤其是在研究后期發(fā)生率明顯上升[2]。而2002—2006年在加拿大多倫多進行的一項研究顯示，44萬例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.14%[3]。另一項在加拿大魁北克省進行的大樣本（49萬例）白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的研究顯示，1996—2005年眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.15%[4]。歐洲進行的多中心隨機對照研究顯示，預防性使用抗生素組白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率僅為0.049%，未預防性使用抗生素的對照組則為0.345%[5]。新加坡國立眼科中心在1996—2001年對多種族的亞裔患者白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生情況進行研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為0.076%，而沙特阿拉伯利亞德的研究顯示白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.068%[6]。需要特別注意的是，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率近年來有所升高，這更需要眼科醫(yī)生對其進行迅速有效的診斷和治療[7]。

2 病原微生物學

多種細菌和真菌均可導致術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎最常見的致病微生物為革蘭陽性菌，70%病例的致病菌為凝固酶陰性革蘭陽性菌，9.9%為金黃色葡萄球菌引起，9.0%為鏈球菌屬，2.2%為腸球菌[8]。Pijl等[9]報道顯示53.6% 為凝固酶陽性革蘭陽性菌，6%為革蘭陰性菌。值得注意的是，腸球菌引起白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率較高，可能的原因是眼內(nèi)注射頭孢呋辛雖然明顯減低眼內(nèi)炎的發(fā)生，但腸球菌對其有耐藥性，因而腸球菌引起的白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎所占比例反而增高。雖然多種細菌均能導致眼內(nèi)炎，抗生素預防性使用能夠明顯改變某些特定微生物的感染比例，因此如何選擇適當?shù)目股貙Π變?nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎進行預防非常重要。革蘭陰性菌感染引起的白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎通常會導致視力嚴重下降、眼球萎縮等后果，而其對頭孢類抗生素耐藥，因此，在這種情況下，眼內(nèi)注射亞胺培南預后更好[10]。

3 眼內(nèi)炎的危險因素

對白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎危險因素的了解有助于對其預防，這不僅利于白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)適應證的把握，對預防性的術(shù)中操作和術(shù)后處理也非常重要。目前，公認的涉及白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的影響因素包括患者年齡、切口構(gòu)型、推送器的應用、術(shù)中并發(fā)癥、預防性抗生素的應用、全身性免疫力的低下、眼周局部炎癥等[11]。

3.1 高齡 高齡患者是白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎的易感人群，加拿大及瑞典的研究均發(fā)現(xiàn)年齡超過85歲是眼內(nèi)炎發(fā)生的危險因素[3，12]。目前，尚不清楚是年齡增加直接導致眼內(nèi)炎的發(fā)生率增高，還是高齡患者免疫力降低等全身因素、或是手術(shù)切口愈合差，亦或因為白內(nèi)障核硬度的增加導致手術(shù)時間延長，增加了病原菌感染的概率。

3.2 手術(shù)切口構(gòu)型 手術(shù)切口就像感染性微生物進入眼內(nèi)的門戶，切口的構(gòu)型在眼內(nèi)炎發(fā)生中起重要作用。術(shù)后安全性主要依賴于術(shù)后切口的水密性，如果白內(nèi)障手術(shù)后仍有液體自眼表流入眼內(nèi)，細菌可能會隨之進入，增加眼內(nèi)炎發(fā)生的可能性。Taban 等[13]對 1963—1999年與 2000—2003年白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率進行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)其自0.109%增高至0.265%，他們認為這與手術(shù)切口自鞏膜改至無縫合透明角膜有關(guān)，后者不被結(jié)膜覆蓋，鞏膜隧道切口向透明角膜切口的轉(zhuǎn)換使發(fā)生眼內(nèi)炎的危險度增加2.55倍。因此合理的手術(shù)切口構(gòu)型非常重要，其關(guān)系到術(shù)后切口的嚴密性，術(shù)后切口滲漏會使眼內(nèi)炎發(fā)生率增加44倍[14]。

3.3 人工晶狀體的植入方式 白內(nèi)障摘除后，需要常規(guī)植入人工晶狀體。與鑷子折疊植入比較，應用推送器植入人工晶狀體的患者術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎概率降低，在排除后囊完整性和人工晶狀體類型等相關(guān)因素后，該差異仍然存在，因此應用推送器在一定程度上能減少白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生[15]。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥 多項研究表明手術(shù)并發(fā)癥與眼內(nèi)炎相關(guān)。發(fā)生并發(fā)癥后手術(shù)時間延長，增加潛在感染的暴露時間。手術(shù)過程中虹膜脫出，后囊破裂、角膜切口灼傷、人工晶狀體位置異常、切口滲漏等均可增加眼內(nèi)炎的發(fā)生風險。后囊破裂溝通前后房，使得細菌有機會進入玻璃體腔。Hatch等[3]報道后囊破裂行前部玻璃體切割，眼內(nèi)炎的發(fā)生率增高10倍。對于術(shù)中發(fā)生后囊破裂或者其他重要的術(shù)中并發(fā)癥的患者，術(shù)后要密切關(guān)注眼內(nèi)炎[16]。

3.5 玻璃體腔注射 除了上述常見的危險因素，近期又出現(xiàn)一新的問題，Hahn等[17]報道術(shù)眼既往行玻璃體腔注射是危險因素之一，既往行玻璃體腔注射與急性及慢性眼內(nèi)炎均有關(guān)，提示對這些患者術(shù)中及術(shù)后均需要格外關(guān)注。

4 預防措施

雖然已有多種措施用于預防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，但是目前的前瞻性研究表明有2種圍手術(shù)期的藥物能有效降低眼內(nèi)炎的發(fā)生，即術(shù)前應用聚維酮碘和術(shù)中前房注射頭孢呋辛[5,16]。

4.1 聚維酮碘的應用 聚維酮碘是證據(jù)充分而且被普遍接受的降低眼內(nèi)炎發(fā)生風險的預防藥物，圍手術(shù)期的局部應用能明顯減少眼表細菌負載。在手術(shù)過程中，進入眼內(nèi)的器械不可避免與眼表接觸，眼表的消毒能減少致病微生物進入眼內(nèi)風險。Grzybowski等[18]報道應用5%聚維酮碘能有效減少57%～60.8%的結(jié)膜囊細菌計數(shù)。Nentwich等[19]報道白內(nèi)障術(shù)中常規(guī)應用1%聚維酮碘10 mL沖眼，術(shù)后20年內(nèi)的眼內(nèi)炎發(fā)生率僅為0.041%，與歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會（European Society of Cataract&Refractive Surgeon，ESCRS）應用眼內(nèi)注射頭孢呋辛后的0.062%相似[20]，這表明術(shù)前聚維酮碘沖眼與術(shù)中眼內(nèi)注射頭孢呋辛對白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的預防作用相近。目前，聚維酮碘已普遍應用于白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)中，推薦應用濃度為5%～10%，這一濃度范圍內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)其對眼表存在毒性作用。

4.2 圍手術(shù)期抗生素的應用 理論上，圍手術(shù)期抗生素點眼能降低眼內(nèi)炎的發(fā)生，大多數(shù)眼科醫(yī)師選擇術(shù)前即開始預防性用藥，幾乎全部選擇術(shù)后應用1～4周[21?23]，目前尚缺乏前瞻性對照研究來證實抗生素點眼可以降低眼內(nèi)炎的發(fā)生。廣譜的喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星能有效對抗革蘭陽性菌，圍手術(shù)期應用最為廣泛。對于凝固酶陰性葡萄球菌，79.5%對加替沙星敏感，89.5%對莫西沙星敏感[24]，且莫西沙星在眼表的穿透性更強[25]。針對術(shù)前1 d還是3 d開始預防性點眼的問題，尚未見明確證據(jù)表明其差異。貝西沙星是目前用于眼科的新型抗生素，較之其他喹諾酮類藥物，其抗革蘭陽性及革蘭陰性細菌作用更強，但其預防眼內(nèi)炎的作用目前尚無定論[26?27]。

4.3 前房內(nèi)注射抗生素 ESCRS針對術(shù)中前房給予抗生素預防眼內(nèi)炎進行了一項前瞻性對照研究，將納入的16 603例白內(nèi)障手術(shù)患眼分為2組，一組單獨應用左氧氟沙星點眼，術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.247%，而另一組使用左氧氟沙星點眼聯(lián)合術(shù)中前房內(nèi)注射頭孢呋辛，術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.049%，兩組差異有統(tǒng)計學意義，從而證實眼內(nèi)注射頭孢呋辛可降低眼內(nèi)炎發(fā)生率[5，28]，值得推廣應用。來自法國的報道也指出，在白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時，前房內(nèi)注射頭孢呋辛能確切降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，包括術(shù)中后囊完整及發(fā)生后囊破裂的病例，特別是針對發(fā)生后囊破裂這一存在術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎危險因素的術(shù)眼，前房內(nèi)注射頭孢呋辛在減少眼內(nèi)炎發(fā)生的同時，并未導致黃斑囊樣水腫的增加[29]。應用于眼內(nèi)注射的藥物包括頭孢呋辛、頭孢唑啉、萬古霉素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等[30]。Kessel等[31]發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)注射頭孢呋辛、頭孢唑啉及莫西沙星等能夠明顯降低眼內(nèi)炎的發(fā)生，而萬古霉素對白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生并沒達到明顯的預防效果。Herrinton等[32]報道眼內(nèi)注射頭孢呋辛與莫西沙星對預防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的作用相近。隨著眼內(nèi)抗生素應用增加，其安全性研究日益引起重視，這也是大多數(shù)眼科醫(yī)師十分關(guān)注的問題。眼球破裂傷后全身應用萬古霉素能減少眼內(nèi)炎的發(fā)生[33]，但會出現(xiàn)相應的不良反應，近期Witkin等[34?35]報道白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生了出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎，可能與術(shù)后前房內(nèi)注射萬古霉素有關(guān)。尚有少量報道頭孢呋辛前房內(nèi)注射后出現(xiàn)結(jié)膜、皮膚過敏[36]，以及出現(xiàn)耐藥性等問題[37]。目前尚沒有專供前房注射使用的單一抗生素注射制劑，因而臨床應用上存在因藥物濃度和劑量計算誤差導致的毒性問題，在一定程度上限制了預防性眼內(nèi)注射抗生素的應用[30]。

5 小結(jié)

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，患者往往對術(shù)后可以獲得較好的視力有著高期望值，而白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎作為非常嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，通常導致患者視功能永久的喪失，眼科醫(yī)生應高度重視。針對其發(fā)生的多種危險因素如高齡、手術(shù)切口、術(shù)中并發(fā)癥等，雖然尚無明確方法能夠杜絕眼內(nèi)炎的發(fā)生，但是術(shù)中采用聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊、手術(shù)切口水密、術(shù)后前房注射抗生素等能在相當程度上減少其發(fā)生。