陳 輝 喻 玉 向 未 王科闖

（1.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000）

肖國輝教授現(xiàn)任西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科主任、碩士研究生導師，師承國醫(yī)大師孫光榮教授、四川省十大名中醫(yī)陳紹宏教授等全國知名老中醫(yī)藥專家。被遴選為全國第3批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，四川省中醫(yī)管理局第4批學術(shù)技術(shù)帶頭人、四川省拔尖中醫(yī)人才。肖師從事醫(yī)、教、研30余年，在急性胰腺炎（AP）特別是重癥急性胰腺炎（SAP）治療上，以中西醫(yī)結(jié)合為指導，結(jié)合師承授受、自身多年臨床經(jīng)驗及科研，形成了一套規(guī)范、完善的診療方案。筆者通過跟師門診及相關(guān)臨床研究，整理總結(jié)肖師治療AP的學術(shù)經(jīng)驗，現(xiàn)將其介紹如下。

AP是臨床常見的消化道急癥。在AP病程中，由于炎性刺激、腸缺血等因素，腸道蠕動功能受到抑制，發(fā)生麻痹性腸梗阻、胃腸黏膜屏障受損、內(nèi)毒素血癥、繼發(fā)腸道細菌移位、免疫功能障礙，繼而引起胃腸功能衰竭，后者被認為是促進全身性炎癥反應綜合征（SIRS）和多器官功能不全綜合征（MODS）的主要病理環(huán)節(jié)［1-2］。多項研究已證實，SAP的嚴重程度及預后與早期胃腸功能障礙的程度密不可分，盡早恢復胃腸運動是阻止SAP病程向危重演變的關(guān)鍵［3-4］。理論上，胃腸動力學恢復和改善是緩解和預防胃腸功能衰竭最關(guān)鍵最有效的方法，現(xiàn)代醫(yī)學使用胃腸道促動力藥物（如西沙必利、嗎丁啉等）和生長抑素及其類似物（如奧曲肽）進行治療，但上述藥物臨床療效均不理想［5］。以通里攻下法為主的中醫(yī)藥治療手段已被證實在解決這一問題上起到了重要的作用［6-9］。而肖師認為，僅單純通里攻下法對緩解胃腸功能障礙療效依舊不理想，進而提出了通腑泄?jié)?、清熱解毒、活血散瘀、行氣止痛的總體治則，臨床證實能明顯提高療效［10］；并對AP的發(fā)病病機、分期辨治、預后判斷、飲食調(diào)攝及變證處理5個方面進行全面而詳盡的闡述，對AP的臨床診治起到了一定的指導作用。

1 識病機，重腑實

肖師認為，胰腺居于腹中，胰管從胰尾經(jīng)胰體部走向胰頭，與膽總管同開口于十二指腸乳頭部，將胰液、膽汁排出參與消化，若因種種原因排泄不暢或堵塞，導致胰酶在胰腺內(nèi)被激活，則可引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死等一系列炎癥反應。這一解剖特點決定了其具有“腑”的特點：以通為用，實而不滿，泄而不藏。

當病程為AP時，由于胰腺的局部或彌漫性水腫、包膜張力增高，炎性刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢，出現(xiàn)“嘔不止、心下急、郁郁微煩者”（《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》）等癥狀，其“心下”指的是腹部，心下急為陽明腑氣不通，與少陽樞機不利，氣機阻滯所致。當病程發(fā)展為SAP時，炎性滲出進一步加重，腸道細菌移位、腸黏膜屏障破壞、內(nèi)毒素血癥、繼發(fā)腹腔感染，可出現(xiàn)“心中痞硬，嘔吐”“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，心下至少腹硬滿而痛，不可近者”（《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》）等癥狀，此為陽熱之邪與有形之邪相結(jié)，氣血阻滯所致，病情進一步加重。若邪熱腑實仍不解，入營入血，則出現(xiàn)“心下痛，按之石硬”“喘冒不能臥”“發(fā)熱譫語”等癥狀，此為燥熱結(jié)實，熱邪深伏于里，瘀熱互結(jié)所致，此為變證，病情危重。

因此，AP的基本關(guān)鍵發(fā)病病機為腑氣不通，可因飲酒、飲食、外邪、結(jié)石、蟲積等誘發(fā)或加重，出現(xiàn)“痛、嘔、脹、閉”等腑實病變的特點，這與AP的臨床表現(xiàn)一致。

2 治分期，通為用

“腑”具有“瀉而不藏、實而不能滿、動而不靜、走而不守”的生理特點，因此“通法”貫穿于整個AP治療的始終，這里的“通”非單純“瀉下”，而是含有兩層意義［11］：一為保持胰腺的管腔、竅孔等通道處于通暢沒有梗阻的狀態(tài)；二為使人體內(nèi)氣血津液的流動順暢，胰腺等臟腑、組織器官等逐漸恢復其正常的生理功能。因此肖師提出以通腑泄?jié)?、清熱解毒、活血散瘀、行氣止痛為總體治療原則。

值得提出的一點是肖師在整個治療過程中，并未將AP過多分型。根據(jù)AP的發(fā)病臨床表現(xiàn)，可有肝郁氣滯型、肝膽濕熱型、陽明腑實型、痰凝血瘀型、蛔蟲上擾等多種證型，但肖師緊緊抓住“腑實”這一關(guān)鍵病機，僅將其分為急性期與緩解期。急性期“腑實”為主，濕、熱、瘀、毒兼夾，正氣不虛，“痛、嘔、脹、閉”諸癥俱見，治療以“通”為用，將通腑泄?jié)?、清熱解毒、活血散瘀、行氣止痛作為基本治則；口服或灌胃、灌腸柴黃清胰活血顆粒；外敷選胰癉貼［10］聯(lián)合六合丹，以期內(nèi)外并治。柴黃清胰活血顆粒由柴胡、黃芩、枳實、厚樸、梔子、桃仁、赤芍、丹參、白芍、生大黃、延胡索、黃芪、甘草、蒲公英等藥物組成，每包10 g，每次1包兌至100 mL口服或灌胃、灌腸，根據(jù)患者病情進行調(diào)整。需注意：凌晨0~6點停止灌胃和灌腸，保證患者有充足的睡眠，同時便于觀察有無自主排氣排便；但如果患者夜間急性發(fā)病入院，第1個凌晨則無上述限制。胰癉貼主要組成：連翹、酒大黃、黃柏、蒲公英、姜黃、白芷、梔子、天花粉、酒川芎、姜厚樸、陳皮、天南星、甘草等。六合丹主要組成：生大黃、黃柏、白芷、白及、薄荷、烏梅等。胰癉貼10 g用白醋調(diào)勻，平鋪于紗布上外敷左上腹胰腺體表投射區(qū)加TDP紅外線照射20 min，每日1次。六合丹30 g用適量蜂蜜調(diào)勻，外敷全腹上面覆蓋菜葉8 h，每日1次，兩者可交替使用。內(nèi)服、外用、靜脈給藥綜合治療，可清除腸道內(nèi)毒素、抗菌解毒、減少菌群移位、保護胰腺及相關(guān)臟腑，抑制炎癥反應，改善微循環(huán)等［12-13］。

此外，肖師認為邪湊必虛，且本法掌握不當易傷正氣，因此肖師提出在應用常規(guī)治法的同時可輔以生脈或黃芪注射液等靜脈滴注以扶助正氣，避免邪退的同時正虛過甚而變生它患。

緩解期多以“正虛”為主，或余邪未清、虛實夾雜，此時腑實之癥已除，患者恢復自主排氣排便，出現(xiàn)納差、乏力、脹悶等正虛脾胃未醒之候，治以調(diào)理脾胃臟腑功能為主，兼理氣通絡(luò)、祛除余邪，口服選參苓白術(shù)散或香砂六君子湯等以調(diào)理脾胃臟腑功能，輔以二陳湯、平胃散助運、化濕。同時仍要注意，此時腑實之癥雖已明顯緩解，患者能稍進食，肛門自主排氣排便，大便恢復或接近正常，熱毒漸去、瘀血稍通，但胰腺及其周圍組織仍充血、腫脹，應繼續(xù)鞏固避免病情反復。患者腑氣漸通，可逐漸減少灌腸次數(shù)，直至停止灌腸，保持每日排便1～3次。另亦須繼續(xù)“生脈或黃芪注射液等”靜脈滴入扶助正氣，加“丹參或血塞通注射液等”靜脈滴入活血通絡(luò)，使人體內(nèi)氣血津液的流動順暢，胰腺等臟腑、組織器官等逐漸恢復其正常的生理功能。

3 判預后，察肚腹

判斷AP特別是SAP的預后，肖師通過對大量臨床病例腹部按診的觀察與研究，自創(chuàng)“氣球、籃球、輪胎”論：1）腹部柔軟，壓痛，但反跳痛不明顯或無反跳痛，為“氣球”；2）腹部柔韌，腹肌緊張，壓痛、反跳痛存在，為“籃球”；3）腹部張力明顯升高，壓痛、反跳痛明顯，甚至板狀腹，為“輪胎”。在整個AP的發(fā)展過程中，需動態(tài)觀察及反復觸摸患者腹部：若腹部觸診如 “氣球”，則病情較輕淺，無明顯并發(fā)癥的發(fā)生，預后良好，死亡率幾乎為零；若在診治過程中，腹部體征朝“籃球”變化，提示病情進一步加重，反之，仍維持在“氣球”狀態(tài)，病情向愈；若腹部肌張力進一步增高，腹脹如鼓且皮色蹦急，已朝“輪胎”發(fā)展，提示病情危重，易出現(xiàn)ARDS、急性腎功能障礙、急性心功能不全、彌漫性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，預后不良，死亡率明顯上升。因此，“輪胎”向“籃球”“氣球”變化，則病情向愈；反之，病情危重。

筆者跟隨肖師在臨床中發(fā)現(xiàn)“氣球”“籃球”“輪胎”的轉(zhuǎn)化與患者的首次排便時間及次數(shù)呈正相關(guān)［14］，排便時間越早，次數(shù)越多，隨著不斷大量的排出糞便、黏液、壞死物質(zhì)，越能有效減少腸道菌群移位和內(nèi)毒素的吸收，增強胃腸蠕動，使患者腹脹、腹痛等癥狀明顯緩解，腸鳴音恢復，“輪胎”逐漸向“籃球”“氣球”轉(zhuǎn)化，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低［14］。該觀察手段可起到類似于監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力的作用，且無創(chuàng)傷、可重復、易觀察、影響因素小，同時還可根據(jù)排便時間的早晚初步判斷AP的嚴重程度，將其作為觀察AP特別是SAP病情的一個窗口。但需注意的是隨著排便次數(shù)的增加，易出現(xiàn)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，注意記錄出入量，補充電解質(zhì)及維持酸堿平衡。

4 防來復，節(jié)飲食

肖師認為，在病情允許下，應盡可能盡早恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)，這對預防腸道衰竭具有重要意義。若不注重飲食的調(diào)攝，則易出現(xiàn)復發(fā)性胰腺炎，甚至出現(xiàn)SAP并MODS的發(fā)生。

在積極治療后，“痛、嘔、脹、閉”等腑實之癥逐漸緩解，肛門恢復自主排氣排便功能，患者有饑餓感，胃腸道動力開始或逐漸恢復，可考慮開放飲食，但飲食調(diào)攝需注意：1）碳水化合物飲食：先囑患者進食少許米湯，無不適，可逐漸過渡至清稀飯，菜稀飯，軟干飯，饅頭，面條等，適當補充維生素；2）蛋白質(zhì)、脂肪飲食：少許菜油、少量肉湯，無不適，逐漸過渡至普通炒菜、肉片、魚類、蛋類等。食量的調(diào)整：從每次3～5勺增加至半碗，過渡到1碗，最后正常食量。在整個AP急性期及恢復期均應避免暴飲暴食及進食過多的脂肪食物，盡量避免過度飲酒，積極治療如膽囊結(jié)石等引起AP的各種疾病，防治疾病來復?？傮w原則：以患者進食后無腹脹、腹痛、嘔吐等不適，肛門自主排氣排便，精神逐漸恢復，有充足的睡眠，舒暢的心情。

5 若證變，法應隨

一般情況下，多數(shù)AP通過中西醫(yī)結(jié)合治療后效果理想，癥狀多快速得到改善，但若是SAP，患者常易出現(xiàn)變證，臨床救治不當或誤治，往往出現(xiàn)變證、壞證，此時應注意變證變法，必要時可中西醫(yī)聯(lián)合共同治療。5.1 喘冒不能臥 患者可出現(xiàn)呼吸困難、張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥、口唇紫紺，或喘促汗出、氣息短促難續(xù)、動則尤甚，或喉間痰鳴，此為燥熱結(jié)實，上迫于肺，肺失清肅，治節(jié)不行，氣機上逆所致，相當于西醫(yī)的急性肺水腫和ARDS，治當清熱解毒化痰、宣肺降氣平喘，方選大陷胸湯、柴芩承氣湯合瓜蔞薤白半夏湯。予以氧療，維持氧飽和度在95%以上；必要時機械通氣、氣管插管；大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應用，如甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg靜脈滴入，持續(xù)使用3～7 d；動態(tài)監(jiān)測血氣分析。

5.2 吐血、便血 患者可出現(xiàn)脘脅脹滿、胃中灼痛、吐血血色紅或紫黯，煩躁不安；腹痛、口苦、便血或黑便等癥狀，此為陽明熱入血分，與瘀相結(jié)，迫血妄行，上出于口，下走腸道所致，相當于西醫(yī)的急性消化道出血和彌散性血管內(nèi)凝血，治當清熱解毒、涼血止血、去瘀生新，方選瀉心湯、膈下逐瘀湯和云南白藥。禁食，腸外營養(yǎng)，持續(xù)較大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如泮托拉唑40～80 mg靜脈滴入，每日2次抑制胃酸、降低胃內(nèi)pH值達到止血目的，間接抑制胰腺分泌；鋁碳酸鎂1.0 g碾成粉末調(diào)溫水少許灌胃保護胃黏膜，必要時予以新鮮血漿及紅細胞懸液輸入糾正貧血；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及大便常規(guī)。

5.3 黃疸 患者可出現(xiàn)脘腹脹滿、身黃、目黃、小便黃而短少、納差、乏力、發(fā)熱、心煩等癥狀，此為少陽陽明郁熱，水濕與邪熱互搏，變生濕熱，濕熱閉結(jié)陽明，熏蒸肝膽，膽汁外溢肌膚所致，相當于西醫(yī)的急性肝功能不全和膽道感染或梗阻，治當清熱通腑、利濕退黃，方選茵陳蒿湯合大柴胡湯。臥床休息，使用保肝利膽退黃類藥物如復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸等；因結(jié)石所致梗阻者，考慮ERCP下膽道取石；動態(tài)監(jiān)測肝功能及小便常規(guī)。

5.4 譫語 患者可出現(xiàn)煩躁不寧、神志昏沉、譫語等癥狀，此為燥熱結(jié)實，熱深厥深，熱盛火炎，上擾心神所致，相當于西醫(yī)的胰性腦病，治當清熱解毒、醒腦開竅，方選安宮牛黃丸灌胃，可靜脈滴注清開靈、醒腦靜注射液等中成藥。加強抗感染，抗生素的選擇遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、能透過血胰屏障的藥物，如碳青霉烯類如美羅培南或亞胺培南0.5~1.0 g靜脈滴入，每8小時1次，必要聯(lián)合莫西沙星0.4 g靜脈滴入，每日1次。營養(yǎng)腦神經(jīng)，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、降鈣素原及相關(guān)培養(yǎng)如血培養(yǎng)、腹腔積液培養(yǎng)結(jié)果。

5.5 小便不利 患者可出現(xiàn)排尿困難、尿量減少、甚或小便閉塞不通，伴少腹硬滿、色黃、渴欲飲水等癥狀，此為水濕與邪熱互搏，三焦不利，水熱結(jié)于膀胱所致，相當于西醫(yī)的急性腎功能障礙。治當清熱解毒、通腑泄?jié)?、利下逐水，方選大承氣湯、五苓散合中滿分消丸。注意早期液體復蘇，積極臟器支持治療，保證腎臟有效灌注量；必要時血液濾過，以阻斷炎性介質(zhì)級鏈反應；動態(tài)監(jiān)測出入量、腎功能、電解質(zhì)。

5.6 結(jié)胸 患者可出現(xiàn)心下堅滿、硬而痛、短氣、煩躁、胸脅苦滿、不欲飲食等癥狀，此為陽明燥實，水熱互結(jié)，結(jié)于胸膈脘腹所致，相當于西醫(yī)的胸腔積液和彌漫性腹膜炎，治當瀉熱逐水，峻下破結(jié)，方選大陷胸湯。動態(tài)監(jiān)測多漿膜腔積液的積液量，必要時予以微創(chuàng)穿刺引流或腹腔灌洗，同時積極抗炎治療。

5.7 心悸 患者可出現(xiàn)心悸喘促、不能平臥、動則尤甚，煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、汗出昏厥、脈沉細欲絕等癥狀，此為濕熱蘊結(jié)、火毒熾盛、內(nèi)陷心包、氣血逆亂、陽氣暴脫所致，相當于西醫(yī)的急性心功能不全，治當回陽救逆、益氣生脈，方選參附湯，急煎西洋參、附片，取汁灌胃，靜滴生脈注射液、參麥注射液、參附注射液等。抗休克處理，液體復蘇，密切監(jiān)測血流動力學，血管活性藥物的使用，如多巴胺和去甲腎上腺素，動態(tài)監(jiān)測心肌酶學譜及腦鈉肽。

值得強調(diào)的是，很多情況下，上述變證并非單一出現(xiàn)，往往同時出現(xiàn)多個變證，相互錯雜，此時治療的重點是加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能的保護；同時動態(tài)監(jiān)測生命體征，動態(tài)觀察相關(guān)指標，以評價機體功能恢復情況。在有效的監(jiān)護和積極保守治療情況下病情仍進一步惡化者，其死亡率明顯升高。

6 結(jié) 語

AP是臨床常見的消化道急癥，SAP更是病情兇險、并發(fā)癥多、死亡率高、費用昂貴。胃腸功能衰竭被認為是促進SAP發(fā)生SIRS和MODS的主要病理環(huán)節(jié)，以通里攻下法為主的中醫(yī)藥治療手段已被證實在緩解和預防胃腸功能障礙這一問題上起到了重要的作用［15］。肖師通過對大量臨床病例的觀察研究與實踐總結(jié)，提出“腑實”為AP根本病機，“通腑泄?jié)?、清熱解毒、活血散瘀、行氣止痛”為根本治法，急性期通過口服、灌胃、灌腸柴黃清胰活血顆粒、外敷六合丹和胰癉貼，內(nèi)外兼顧，能明顯改善AP癥狀，提高臨床療效，縮短住院時間，緩解和預防胃腸功能障礙，對于阻止AP特別是SAP病程進展、改善預后有明顯優(yōu)勢。同時，肖師在整個AP過程中重視“查肚腹、看排便、暢情志、調(diào)飲食”，出現(xiàn)變證、壞證后，亦積極調(diào)方化裁，有依有據(jù)、有經(jīng)驗有理論，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療AP特別是SAP達到了較理想的治療效果，值得進一步推廣。

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