申 敏 楊珺超

（1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

宋康教授是全國第4批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，是國家中醫(yī)藥管理局重點專科“中醫(yī)肺病”和“治未病”的學術帶頭人，從事中醫(yī)藥臨床、科研、教學工作40余年，擅長中西醫(yī)結合防治呼吸系統疾病，尤其在哮喘、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病等方面積累了豐富的臨床經驗，如咳喘二十法、膏方處方時辨體質診治等。

支氣管哮喘［1］是由多種炎性細胞及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，是我國呼吸系統的常見病和多發(fā)病，臨床以反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽為主要表現，每遇冬春季節(jié)或接觸過敏原，病情即反復發(fā)作，遷延難愈。目前吸入性糖皮質激素是治療本病最有效的藥物，但吸入藥物一方面價格昂貴，一方面因患者對激素的恐懼心理使得病情得不到及時、正規(guī)的治療，以致病情反復發(fā)作，隨著哮喘急性發(fā)作次數的增加，氣道損傷逐漸加重，最終可致氣道不可逆性的破壞。中醫(yī)治療方面，現代醫(yī)家根據本病發(fā)作病因及特點，多從“風”而論，亦有部分醫(yī)家認為本病反復發(fā)作，病程長，久病如絡，從“瘀”而治。宋師根據本病的發(fā)病機制認為本病當從“痰”而論。中醫(yī)藥以祛邪、扶正［2-3］對支氣管哮喘進行治療，充分發(fā)揮其“治未病”的特色，不僅可改善患者癥狀，減輕糖皮質激素的依賴及不良反應，還減少急性發(fā)作次數，為支氣管哮喘治療提供新的治療思路。

1 宋康教授對本病的治療思路

本病臨床癥見咳嗽、胸悶氣促、呼吸困難、喘鳴等癥狀，宋師認為與中醫(yī)“哮證”“喘證”相似［4］，屬本虛標實，虛多指肺脾腎諸臟虧虛，標實多指痰。本病易于反復發(fā)作，遷延難愈，宋師認為其關鍵癥結在于內有“宿痰”［5］，每遇外邪、異物、飲食不節(jié)、情志不暢等因素，可引動伏痰，氣上痰動，痰氣互阻，而發(fā)喘鳴。正如古人所述哮喘的形成乃痰氣相擊，氣機不利所致［6］；宋師認為本病的發(fā)病因素為“痰”，治療上當重視治“痰”，朱丹溪在《丹溪心法·哮喘》提出“哮喘……專主于痰”的記載，從西醫(yī)的發(fā)病機理角度，氣道炎癥是哮喘發(fā)病的主要機制，氣道炎癥不斷刺激氣道上皮，引起黏膜水腫滲出增多，宋師將其歸為中醫(yī)的病理產物“痰”。宋師認為本病治療首辨發(fā)與未發(fā)，“未發(fā)以扶住正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”［7］。急性發(fā)作期當祛邪祛痰為主，緩解期以固本為主，兼顧祛痰。治療上多從宣肺化痰、燥濕化痰、理氣化痰、益氣化痰、溫陽化痰治療。

2 急性期以祛邪為主

宋師提出急性期的治療以迅速緩解患者急性發(fā)作癥狀為主，此期的病機為復感外邪、飲食不當、情志失宜引起氣機逆亂，引發(fā)宿痰，痰氣交阻。

2.1 外邪犯肺，引動伏痰，治宜宣肺化痰 肺為嬌臟，其氣通于天，外合皮毛，不耐寒熱，易受外邪入侵。宋師認為外邪多見風、寒、燥、熱之氣，風邪多見，外邪從口鼻而入，內歸于肺，壅遏肺氣，氣機阻塞不通，引動宿痰，痰氣交阻，氣機升降出納失常，氣道鳴息不暢而發(fā)哮喘。近年來霧霾天數增加，使哮喘發(fā)作頻繁，有些醫(yī)家將霧霾、花粉等歸于外毒［8］。宋師多將吸入性致病因子（如花粉、塵螨、寵物皮毛及刺激性味道等）、霧霾、氣候變化等等，均屬外感邪氣致病的范疇［9］。故氣候突變或花粉、塵螨較多的季節(jié)，哮病發(fā)病率。臨床癥狀除咳嗽咯痰、胸悶喘息等癥狀，發(fā)作前常有晨起鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等先兆癥狀，偶有蕁麻疹、風疹團塊樣表現，這些癥狀與“風善行而數變”相契合。宋老認為本病的病機為本虛標實，本病雖因外邪而發(fā)，但非風寒燥熱自能生痰，根本為宿痰內伏，治以宣肺疏風化痰，常用藥對有麻黃、桔梗，麻黃為肺經專藥，宣肺平喘，桔梗降氣化痰，兩者相伍，一升一降，宣通肺氣；荊芥、防風相伍，祛風解表長于宣散外邪的藥物助肺宣發(fā)；外感多從口鼻入，多見口鼻喉咽等上呼吸道癥狀，兼見鼻塞、流清者加辛夷、蒼耳子宣通鼻竅，咽喉腫痛者用射干、桔梗配合，射干善消痰邪、利咽喉，桔梗能開宣肺氣，祛痰排膿，兩者配合清利咽喉之力大增。宋師提出久病入肺絡，草木不能見效，當以蟲蟻疏通祛邪，多用僵蠶、蟬蛻等蟲類藥物，取其祛風散痰化結之用。此外，現代研究證明蟬蛻、僵蠶有抗過敏鎮(zhèn)咳之效，風邪易夾他邪，夾熱者加黃芩、桑白皮清肺中邪熱；夾寒者加桂枝、細辛等辛溫之品溫化寒痰；夾燥者加瓜蔞、貝母等清潤肺津化痰。

2.2 飲食不當，濕聚生痰，治宜燥濕化痰 宋師指出多食肥甘厚膩，或寒涼食物，易損傷脾胃，脾失健運，脾主運化，吸收、輸布水液失常，則水液不能正常輸布，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰?！秲冉洝吩啤按箫杺ⅰ薄帮嬍匙员?，脾胃乃傷”；氣道內痰濕聚集，氣道不利，痰氣交阻，痰隨氣涌，相搏即鳴。且《證治要訣·發(fā)丹》謂“有人一生不可食雞肉獐魚動風等物，才食則丹隨發(fā)”［10］。明確指出，飲食與過敏亦有密切聯系?？梢婏嬍巢还?jié)是觸動身體內伏痰的一大重要因素。隨師侍診時見進食海鮮、炒貨、芒果等致敏物后發(fā)作哮喘者，臨床癥狀多見咳嗽痰多，痰質黏稠，或自覺喉間異物感，或伴胸悶，夜間打鼾，舌苔白膩，此類多見體型偏胖的人。宋師認為本證病機雖為飲食傷脾，脾失運化，水濕停聚為痰，但本因仍為宿痰內伏于肺，生痰之源源源不斷，貯痰之器盈滿而溢，痰阻進一步加重肺之宣肅，宋師教導我們治病當治其源，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾喜燥而惡濕，治宜燥濕化痰。宋師常用陳皮、半夏、茯苓、蒼術、白術等燥濕化痰，健脾理氣之品。其中半夏配陳皮理氣燥濕化痰，為治痰之基礎結構，半夏歸脾胃經，專于燥濕化痰，消痞散結，具有開泄滑降之長，能蕩滌痰濁，陳皮辛苦性溫，辛能行氣，苦能燥濕，兩者相伍，共奏理氣化痰燥濕之效，茯苓味甘淡性平，歸脾胃經，長于淡滲利水健脾，白術配蒼術，蒼術偏燥濕化痰，白術長益氣健脾，亦能化痰，兩者合用，不僅增強燥濕化痰之力，更能健脾化濕，少佐藿香、佩蘭不僅芳香化濕，亦能醒脾，諸藥合用，水濕得去，脾運得健而痰涎自消。宋師指出哮喘反復易發(fā)，伏痰已成頑痰，濕邪易與體內熱邪相交織，纏綿難消，而一般的祛痰之藥實難奏效，宋師多用大黃利痰順氣，蕩滌腹中實熱，使痰無所依，煅磁石墜痰，宋師強調磁石必煅，不煅則石質不化藥性不發(fā)，兩者共奏破積散堅、去除滯痰的功能。宋師指出痰濁易脾胃，可出現脾運化功能失司，食積停留，反之，食積亦可加重痰阻，在方中多用炒谷芽、炒麥芽、神曲之品，一方面可以消食積，另一方面亦能健脾，體現未病先防的思想。

2.3 情志不暢，肝郁氣滯痰凝，治宜理氣化痰 宋師臨證尤其注重肝肺之間密切的生理病理聯系，在生理功能上，肺主氣，司呼吸，肝主宣發(fā)肅降，兩者共同調節(jié)全身氣機升降，維持氣血運行通暢；在病理方面，肝肺互相克制。情志變化，如焦慮、抑郁、暴怒等均可使肝氣郁結，氣郁痰凝，痰氣交阻，影響肺氣肅降而發(fā)哮喘。趙獻可在《醫(yī)貫》中言“外感、飲食或七情內傷，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘”。由此可見情志不暢，多責之于肝，肝氣郁解不升，則肺氣難降，肝肺升降失序，肝風挾痰上逆犯肺，氣道痙攣狹窄，氣機升降不暢，則見喘鳴有聲。臨床上表現為咳嗽咯痰，胸悶氣促，喉中痰鳴，胸脅脹痛不適，平素性急易怒，伴口干口苦，苔黃膩，脈弦滑等。宋師認為此證病機為肝郁氣滯為先，郁久化火上逆，引動體內伏痰，上犯于肺而發(fā)哮喘，此證治宜疏肝解郁、化痰平喘。所謂“治痰先治氣，氣順痰自清”［11］，宋師臨證多用柴胡、白芍、郁金、香附、佛手片等疏泄之品疏肝解郁，柴胡辛苦，歸肝膽經，功在疏肝解郁，可散諸經血凝氣聚；配白芍柔肝養(yǎng)血，兩者配使疏肝行氣而無耗傷陰血之弊，且白芍［12］還可抗過敏，郁金辛苦，行氣解郁，涼血破瘀，香附之氣平而不寒，香而能竄，可上行胸膈，外達皮膚，可解周身氣機郁滯，與柴胡相伍，增強行氣解郁之力；佛手片舒肝理氣，與杏仁、前胡配伍可增強平喘化痰之力；同時，宋師認為氣為血之帥，氣機不舒，則血運亦不暢，易生瘀血，反過來，瘀血又可進一步加重氣郁，宋師多在疏肝解郁同時，少佐丹參、赤芍、紅花等活血化瘀之品，以達氣助血行，血載氣行之效。

3 緩解期以固本為主

宋師認為哮喘緩解期是治療重要時機，通過緩解期治療，可增強機體免疫力，可減少發(fā)作次數，延緩肺功能下降速度?？偨Y此期的病機為肺脾腎諸臟虧虛，宿痰伏留于肺。臨床常見肺脾腎臟常兼雜為病。治療當治本的基礎上，適當兼顧祛邪，清除內伏之痰。

3.1 肺脾氣虛，痰邪難消，治宜補益肺脾，益氣化痰脾胃為后天之本，宋師指出脾氣健運，五臟六腑得以滋養(yǎng)，形體充盛［13］。脾臟主運化水谷精微，脾氣散精 ，上歸于肺，若脾胃虛弱，運化失職，則水濕浸漬，濕從內生，日久聚濕成痰，痰飲犯肺而致咳嗽、喘促。《脾胃論》有“脾胃虛，則肺最受病”。由此可見，脾虛不能運化水谷精微上輸于肺，水濕積聚成痰；肺虛不能主氣，氣不化津，水濕積于肺中而生痰，影響肺氣的升降，另外，肺在外合皮毛，肺氣虧虛，則衛(wèi)外不固，更易受外邪的侵襲誘發(fā)。緩解期或有輕微的畏風、鼻癢、打噴嚏、流清涕等不適。五行脾屬土，肺屬金，根據五行相生相克的原理，脾土生肺金。肺虛還需補脾土。宋師總結此證的治則為補益肺脾，益氣化痰。宋老師多喜用黃芪、黨參、白術等補氣之品，其中黃芪，味甘，歸肺脾經，不僅長于補肺脾之氣，還可固表，增強免疫力，防邪入侵；黨參、白術善益氣健脾，調和脾胃；茯苓健脾，少佐陳皮理氣化痰，使補而不滯。此外，在哮喘治療中，會使用激素、抗生素及支氣管擴張藥，易損傷胃腸道黏膜，宋師在益氣健脾的同時，另加焦神曲、炒麥芽、炒谷芽等顧護胃氣，可見養(yǎng)護后天之本，在臨床癥狀的改善、減少哮喘發(fā)作次數方面，皆取得較好療效。此法正是體現了“先安未受邪之地”的治未病思想。

3.2 脾腎陽虛，痰邪留戀，治宜溫補脾腎，溫化痰濕宋師指出痰為陰邪，易傷陽氣，臨床上見舌苔偏干看似津液不足，但多不欲飲水，此多為陽氣氣化不足，津液不能上承于口，故宋師多從陽虛而論。古人云“痰之本源于腎，痰之動主于脾，痰之成貯于肺，腎為氣之根”［14］，肺的呼吸功能需要腎的納氣作用來協助，腎虛不能保持肺之吸氣的深度乃氣逆作喘；再者腎為水臟，主津液，若腎陽不足，易陽虛水泛為痰，雖“脾為生痰之源”，但脾陽依賴腎陽之溫煦，若腎陽虧虛，脾失溫煦，則運化無力，水谷精微不能正常輸布，致水濕停聚、水谷不化，釀飲成痰。腎陽充足是脾氣健旺的根本，而脾氣健旺是正氣存內的根本［15］，腎虛精虧，攝納失常，易陽虛水泛為痰，肺虛氣不利津，痰濁內蘊，加重肺氣之升降失常而發(fā)哮喘。臨床常見有活動后氣短、氣急、常感疲倦乏力、面色淡白、畏寒肢冷、小便清長、大便溏泄、舌淡苔白、脈沉細無力等虛寒癥狀。治當溫補脾腎，溫化寒痰，宋老臨證多用溫補藥，如黨參、山藥、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、冬蟲夏草、胡桃肉等補益脾腎之品，其中山藥入肺脾腎經，善健脾補肺固腎，淫羊藿配巴戟天增強溫補腎陽，強筋健骨之力，補骨脂辛苦，性溫，善補腎助陽，胡桃肉補腎同時還可溫肺定喘，潤腸；冬蟲夏草補肺益腎，止血化痰，兩者合用，通過補肺益脾固腎，使肺氣宣降得宜，脾臟運化得健，腎臟納氣功能恢復，從而使水濕得化，痰飲得消，哮喘得平。

宋師認為本病病機為本虛標實，虛證多見氣虛、陽虛，故而哮喘患者冬季適合膏方［16］，夏天適宜三伏貼冬病夏治法，內外兼治，旨在顧護陽氣。冬令時節(jié)，病情穩(wěn)定時，可進補膏方，宋師指出膏方配伍的原則是平補，陰陽雙補，同時配伍理氣行氣之品，使補而不滯。

4 病案舉例

患某，男性，54歲。2017年3月10日就診。自訴咳嗽氣喘半月余，發(fā)熱2 d，體溫38.5℃，靜滴頭孢噻肟鈉、阿奇霉素10 d，咳嗽氣喘未減輕，咳嗽呈陣發(fā)性，多在晨起和夜間加劇。既往有哮喘病史，每月發(fā)作1次?？滔乱姡嚎人蕴刀啵?，易咯，伴咽癢，胸悶氣促，無口干口苦，查體：兩肺呼吸音粗，可聞及痰喘鳴音，心律齊。X線胸片顯示：兩肺紋理增多，肺功能：肺通氣輕度減少，支氣管舒張試驗陰性。舌淡、苔白膩，脈細弱。辨證為正虛邪盛，痰濕阻肺，肺失宣降。治以燥濕化痰，止咳平喘。擬二陳湯加減，處方：炙麻黃12 g，紫蘇子12 g，陳皮 6 g，半夏 12 g，杏仁 10 g，前胡 12 g，茯苓12 g，萊菔子 15 g，蟬蛻 6 g，僵蠶 12g，甘草各 6 g。 日 1劑，早晚分服，5劑后咳喘減輕，再服2劑，咳喘止。二診時咳嗽氣喘已消，面色萎黃，納食少，汗多，晨起痰多，色白，吐后覺舒，治以益氣健脾，扶正祛邪，予六君子湯合玉屏風散加減，處方：生黃芪30 g，白術12 g，防風 12 g，太子參 15 g，茯苓 12 g，橘皮 6 g，五味子 12 g，浙貝母12g，半夏12 g，膽南星12 g，浮小麥30 g。服上藥2周未見咳喘發(fā)作，復診時囑咐再服1月，電話隨訪1年內只發(fā)作1次。

按：患者既往哮喘病史，平素體虛，內有伏痰，現因外感誘發(fā)急性發(fā)作伴感染，癥見發(fā)熱、咽癢咳嗽等外邪侵犯肺衛(wèi)表現，加之素體有痰，痰氣搏于胸中，可見胸悶氣急，兩肺可及喘鳴音。急性起病當以疏散表邪，降氣化痰為主，治宜二陳湯為治痰之主方，方中半夏、陳皮共奏理氣行滯，燥濕化痰之效。又半夏、陳皮皆以陳久者入藥，雖性辛溫而無過燥之弊；茯苓健脾滲濕，一則攻邪：滲濕以助化痰之力，二則固本：健脾以杜生痰之源。佐以生姜，一能制半夏之毒，二能助半夏加強化痰降逆之功；蟬蛻、僵蠶疏散表邪，祛風止癢，驅使外邪從上而散，紫蘇子、杏仁、前胡3藥降氣化痰。一升一降，溝通上下，條暢肺氣，甘草健脾和中，調和諸藥。7劑后，患者病情穩(wěn)定，處于緩解期，面色萎黃，納差，痰多，苔白膩均為脾虛濕盛表現，治當益氣健脾化痰，擬六君子湯為主方加減。此方為治脾氣虧虛，痰濕內生的基礎方。其中黨參、炒白術甘溫，功在補中氣，健脾化痰；茯苓甘淡，淡滲利濕，兼以健脾；半夏、陳皮燥濕化痰同時，兼以理氣，此方從利濕、燥濕及健脾諸方治痰，因本病病程長，痰頑固不化，加浙貝母、膽南星化頑痰。

5 結 語

“急則治其標，緩則治其本”，吾師指出本病易于遷延難愈，反復發(fā)作，發(fā)作之時，根據誘發(fā)因素，及時控制發(fā)作癥狀尚易，但根治卻難，本病的關鍵癥結在于內有“宿痰”，每遇外感六淫、飲食不當、或情志不暢等因素，即可引動伏痰，氣上痰動，痰氣互阻，而發(fā)喘鳴。中醫(yī)學注重“治未病”思想，宋師認為本病的治療重點在緩解期的調理，以減少發(fā)作次數為目的，本病的治療原則還充分體現中醫(yī)“順應自然”“天人合一”的思想，宋師指出本病治療的關鍵除了平時的規(guī)律用藥外，避免接觸過敏原，慎起居，適寒溫，注意飲食忌宜，情志舒暢，勞逸結合亦尤為重要。

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