李燕，耿智隆

（蘭州軍區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，甘肅 蘭州 730050）

1 一般資料

患者，男性，65歲，身高168 cm，體重82 kg。因左側(cè)腹股溝復(fù)發(fā)疝擬在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，術(shù)前檢查未見明顯異常。術(shù)前未予用藥。患者入室后平躺吸氧，監(jiān)測生命體征心率（HR）：69次/min，血氧飽和度（SpO2）：98%，無創(chuàng)血壓（NBP）：137/81 mmHg。囑患者右側(cè)臥位，于L2～3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺順利（駝人公司生產(chǎn)批號：1704008），見清亮腦脊液回流后給予0.75%布比卡因原液2.2 ml，推注速度約為1 ml/5 s。囑患者平臥面罩吸氧3 L/min，即刻測麻醉平面至T10（針刺法）。患者訴胸悶不適，監(jiān)護(hù)示 HR：32次/min，NBP：80/40 mmHg，SpO2：90%，立即加速輸液同時(shí)靜推阿托品0.5 mg、麻黃堿30 mg，隨后患者呼之不應(yīng)，自主呼吸消失，監(jiān)護(hù)報(bào)警示，HR：0次/min，血壓未測出，SpO2：70%。立即進(jìn)行胸外心臟按壓，同時(shí)面罩加壓給氧。胸外按壓約30 s后患者心跳恢復(fù)，HR：120次/min，NBP：155/100 mmHg，SpO2：100%。隨后患者意識恢復(fù)，靜脈推注地塞米松10 mg，靜脈滴注磷酸肌酸鈉1 g，繼續(xù)面罩給氧。5 min后HR逐漸下降并維持在80次/min左右，NBP 110/65 mmHg，SpO2：98%～100%。再次測麻醉平面T6，繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后隨訪未見異常。追問病史，患者告知1年前行腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后下床小便時(shí)有短暫暈厥史。

2 討論

本例患者在行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生心跳驟停，分析原因可能是以下幾方面的因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。一方面，該患者測麻醉平面至T6，因自主神經(jīng)的阻滯平面較感覺平面要高出2～3個(gè)節(jié)段，可能該患者實(shí)際阻滯平面高過T4，高平面阻滯阻斷心交感神經(jīng)纖維（發(fā)自T1～4水平），削弱心臟代償功能引起嚴(yán)重的心動過緩甚至心跳驟停。另一方面，可能是血容量不足產(chǎn)生心血管反射和迷走神經(jīng)過度興奮的結(jié)果。研究表明，當(dāng)靜脈回心血量減少時(shí)，可啟動位于心臟的bainbridge反射和Bezold-Jarisch反射，反射性地引起心率減慢[1]。椎管內(nèi)阻滯后，特別是患者循環(huán)血容量不足時(shí)，靜脈回心血量減少，前負(fù)荷降低，腔靜脈、右心房和左心室壓力感受器興奮，通過以上2個(gè)反射，可出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩，甚至心臟停博。本例患者有多個(gè)原因?qū)е禄匦难坎蛔悖河谛g(shù)前禁食禁飲致容量不足，麻醉前未適量擴(kuò)容。于椎管內(nèi)阻滯后下肢血管擴(kuò)張，回心血量減少。翻身加劇血流動力學(xué)驟變，血容量劇降。麻醉過程中一旦發(fā)生心跳驟停，應(yīng)用腎上腺素是心肺復(fù)蘇的必然選擇，同時(shí)及早行胸外心臟按壓也是不可或缺的。本例患者搶救及時(shí)，復(fù)蘇成功，得益于密切監(jiān)測和團(tuán)隊(duì)合作。第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)心跳驟停，即刻胸外按壓，面罩給氧，及時(shí)靜脈給予搶救藥物。同時(shí)該病例也給大家一個(gè)警示，對椎管內(nèi)麻醉不能放松警惕，要時(shí)刻密切監(jiān)測與觀察，并立即有效處理相關(guān)并發(fā)癥。