金蕾，楊耀芳，2*，湯春紅，魏新萍，陳家儀

迄今為止，抗菌藥物既是醫(yī)院治療感染性疾病最主要的藥物之一，又是國(guó)家專項(xiàng)整治的重點(diǎn)藥物。自2004年時(shí)隔十年后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2015年再次頒布實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］（以下簡(jiǎn)稱：新版《指導(dǎo)原則》），再度加大了對(duì)不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，實(shí)施了針對(duì)抗菌藥物的管理措施，保障了醫(yī)療質(zhì)量與用藥安全。雖然，國(guó)家層面分級(jí)管理目錄至今沒有出臺(tái)，為了落實(shí)分級(jí)管理制度，正確使用不同級(jí)別抗菌藥物，通過(guò)對(duì)照《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）》［2］（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)管理目錄》）中的“非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)”建立每個(gè)藥物相關(guān)聯(lián)的“反原則”知識(shí)庫(kù)，利用該知識(shí)庫(kù)信息平臺(tái)，對(duì)感染患者提供用藥前、用藥中及用藥后精細(xì)化管理的同時(shí)，促使醫(yī)師掌握藥物分級(jí)使用的原則，有效地治愈各種細(xì)菌感染性疾病。

1 不同分級(jí)管理抗菌藥物“攔截”知識(shí)庫(kù)

社區(qū)醫(yī)院的抗菌藥物使用對(duì)象是患者，用藥決策者是醫(yī)師，抗菌藥物在細(xì)菌性疾病中具有較高的敏感性和特異性。因此，醫(yī)師用藥是否合理，取決于有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜，應(yīng)了解患者感染的特點(diǎn)、各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)掌握常用藥物的作用和用途、治療量及不良反應(yīng)。為此，以《分級(jí)管理目錄》中的抗菌藥物各品種，參照不同廠家不同品規(guī)的藥品說(shuō)明書，結(jié)合本院在用抗菌藥物品種，建立抗感染用藥知識(shí)庫(kù)。通過(guò)開發(fā)具有“攔截”功能系統(tǒng)，有助于醫(yī)師既掌握抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，又能考慮到兒童、成年人、老年人的年齡不同，選用適合的藥物，關(guān)鍵是要正確合理地選擇“適應(yīng)證及適用人群”。例如，大環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素膠囊（山東新華制藥股份有限公司）在《分級(jí)管理目錄》屬于“非限制使用級(jí)”，禁忌：孕婦、哺乳期婦女禁用。孕婦及哺乳期婦女用藥：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中本品對(duì)胚胎及胎兒有毒性作用，同時(shí)本品及其代謝產(chǎn)物可進(jìn)入母乳中，故禁用。系統(tǒng)可事前對(duì)“孕婦”及“哺乳期婦女”進(jìn)行攔截。為增加β-內(nèi)酰胺類抗生素的療效，由廣譜青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑阿莫西林克拉維酸鉀分散片（上海新亞藥業(yè)有限公司），在《分級(jí)管理目錄》屬于“限制使用級(jí)”。禁忌：肝功能不全患者禁用。通過(guò)對(duì)比本中心信息系統(tǒng)“診斷”，采用國(guó)際疾病分類（International Classification of Disease，ICD）2010年第10版，通過(guò)疾病分類（消化系統(tǒng)疾病）檢索“肝疾病”，顯示：肝疾病K70-K77 ICD，包括“肝衰竭、中毒性肝病、肝纖維化和硬變、慢性肝炎”等疾病。顯然，這些肝病必然會(huì)有“肝功能不全”。注意事項(xiàng)：?jiǎn)魏思?xì)胞增多癥的患者服用氨芐青霉素后，較多患者會(huì)出現(xiàn)紅斑疹，因此單核細(xì)胞增多癥患者應(yīng)禁用氨芐青霉素類抗生素。通過(guò)檢索ICD“單核細(xì)胞增多癥”，獲得“傳染性單核細(xì)胞增多癥、EB病毒性單核細(xì)胞增多癥、皰疹病毒性單核細(xì)胞增多癥”等6個(gè)病名。為此，通過(guò)開發(fā)具有攔截功能系統(tǒng)，將ICD中病名與每個(gè)抗菌藥物品種“禁用疾病”關(guān)聯(lián)，即“對(duì)號(hào)入座”，當(dāng)醫(yī)師開具處方時(shí)，對(duì)不同品種的禁忌證，系統(tǒng)就能及時(shí)“攔截”。如兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（EBV）感染其單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所導(dǎo)致，IM的典型表現(xiàn)是兒童原發(fā)性EBV的感染。EBV為人類皰疹病毒，全世界超過(guò)95%的成年人受到廣泛傳播而感染。吳潔等［3］臨床發(fā)現(xiàn)，IM伴肝功能損害。其損害與兒童年齡、季節(jié)、病情等有關(guān)，此高?；純簯?yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并得到盡快護(hù)肝治療。所以只要醫(yī)師的“診斷”一旦出現(xiàn)與肝相關(guān)的疾病或者出現(xiàn)單核細(xì)胞增多癥，電腦隨即呈現(xiàn)紅色框“絕對(duì)禁止”：處方有禁忌，不能保存！系統(tǒng)能做到事前攔截“禁忌”。與此同時(shí)，顯示說(shuō)明書“禁忌/禁用”相關(guān)內(nèi)容，供醫(yī)師閱讀。使醫(yī)師掌握不同級(jí)別抗菌藥物抗感染治療時(shí)的“反人群”及“反指征”，提示醫(yī)師對(duì)“不同個(gè)體”診斷的“各種疾病”是否在“攔截”的范圍。

2 不同分級(jí)管理抗菌藥物“警示”知識(shí)庫(kù)

執(zhí)行抗菌藥物的分級(jí)管理原則，應(yīng)根據(jù)患者感染疾病的部位、微生物的種類、機(jī)體的狀況，制定用藥方案?？咕幬镉袆e于其他藥物的重要特點(diǎn)是能產(chǎn)生耐藥性，使得治療效果減弱。目前，抗菌藥物“非限制使用級(jí)”已成為社區(qū)醫(yī)院抗感染的主力軍，為了提高抗菌用藥水平，降低藥品費(fèi)用，遏制“用藥-耐藥”的惡性循環(huán)顯得尤為重要。

2.1 疾病慎用知識(shí)庫(kù) 目前，社區(qū)醫(yī)院高齡就診患者逐年增加。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人免疫功能和組織器官代謝能力下降，更易患各種感染性疾病。其中細(xì)菌感染已成為老年患者致死性病因和其他老年病的主要并發(fā)癥之一［4］。腎臟衰老也隨年齡變化，50～60歲開始腎臟衰老（腎臟實(shí)質(zhì)減少、腎臟血管阻力增加、腎血流量降低及濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加）［5］。閱讀說(shuō)明書注意事項(xiàng)提取警示內(nèi)容，如：（1）嚴(yán)重腎功能不全慎用頭孢克洛干混懸劑（禮來(lái)蘇州制藥有限公司）；注射用鹽酸頭孢替安（北京韓美藥業(yè)）嚴(yán)重腎功能障礙“慎重用藥”。經(jīng)檢索ICD未載入“腎功能不全”，經(jīng)檢索與“腎功能”相關(guān)疾病，如“腎功能異常、腎功能損害引起痛風(fēng)、高血壓心臟病腎臟病伴腎功能衰竭”等7種，建議創(chuàng)業(yè)軟件工程師在醫(yī)院信息系統(tǒng)能增加“腎功能不全”，以便醫(yī)師開具處方時(shí)直接輸入該疾病。由此可見，本系統(tǒng)的特點(diǎn)是按照說(shuō)明書，結(jié)合醫(yī)師開具處方的“診斷”可以添加相關(guān)疾病，具有實(shí)用性和靈活性。頭孢替安（第二代頭孢菌素類）為“限制使用級(jí)”，明確限用適應(yīng)證：敏感革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性桿菌所致的感染，其購(gòu)藥金額及每日費(fèi)用（120.84元）高居榜首，表明社區(qū)醫(yī)院在選用限制使用級(jí)注射劑仍占有一定比例［6］。此外，慎重用藥警示“維生素K缺乏（①經(jīng)口攝入不佳的患者；②非經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的患者；③高齡者；④全身狀態(tài)不佳者）”等。（2）肝功能損害慎用克林霉素磷酸酯注射液（廣州白云山天心制藥股份有限公司）。檢索ICD得知肝功能損害包括肝功能異常、肝功能不全。（3）有胃腸道疾病史者慎用“限制使用級(jí)”注射用頭孢曲松鈉（蘇州中化藥品工業(yè)有限公司）和頭孢丙烯膠囊（廣州白云山光華制藥股份有限公司）；頭孢呋辛酯片（廣州白云山天心制藥股份有限公司）注明“有結(jié)腸炎病史的患者需謹(jǐn)慎”。（4）氟喹諾酮類避免用于癲癇及有癲癇病史者，因其抑制神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸與受體結(jié)合，提高中樞神經(jīng)興奮性。由此可見，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物，還應(yīng)盡可能減少不必要的注射給藥。

2.2 特殊人群慎用知識(shí)庫(kù) 根據(jù)世界人口統(tǒng)計(jì)，2014—2015年兒童占世界總?cè)丝?6%，14歲以下兒童已超過(guò)19億，我國(guó)兒童達(dá)2.3億。自2016年我國(guó)開放二胎政策，兒童數(shù)量將會(huì)隨之增多，兒童用藥的安全性更會(huì)受到重視，原因是小兒各臟器功能及免疫力尚未健全。盧華君等［7］通過(guò)對(duì)兒童感染幽門螺桿菌的耐藥性及治療分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)克拉霉素的耐藥率已達(dá)44.8%，喹諾酮類對(duì)兒童軟骨發(fā)育存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，兒童抗幽門螺桿菌治療不能選用該類藥物。妊娠初期3個(gè)月應(yīng)盡量避免不必要用藥，哺乳期婦女用藥可通過(guò)乳汁影響幼兒。然而，我國(guó)妊娠期感染性疾病的發(fā)病率已從1996年的87.7/萬(wàn)上升至2010年的149.9/萬(wàn)，妊娠期一旦合并感染就會(huì)增加孕婦不良妊娠的發(fā)生率，必然危害母嬰健康。邱靜等［8］發(fā)現(xiàn)，通過(guò)合理使用5類抗菌藥物（如第三代頭孢菌素類使用率為70.83%），不僅可控制相關(guān)感染性疾病，同時(shí)對(duì)胎兒的不良反應(yīng)較小。老年人體虛多病，病情復(fù)雜，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。劉芳等［9］發(fā)現(xiàn)，3 288例患者使用喹諾酮類，34例發(fā)生心臟不良反應(yīng)，其中50～79歲占76.47%；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星引發(fā)比例較高，分別是41.18%、32.35%，表現(xiàn)為QTc間期延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）及TdP。醫(yī)師用藥時(shí)除注意藥物的療效外，應(yīng)根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)確定種類、途徑、劑量、療程等，提高抗菌用藥的水平；為了減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還應(yīng)考慮藥物的性價(jià)比，盡量改變以往憑經(jīng)驗(yàn)選藥習(xí)慣；減少藥源性疾病的發(fā)生。孕婦及哺乳期婦女：（1）氟康唑膠囊（正大青春寶藥業(yè)有限公司）哺乳期婦女慎用；（2）阿奇霉素孕婦應(yīng)權(quán)衡利弊、哺乳期婦女須謹(jǐn)慎；（3）注射用頭孢替安孕婦安全未確定，益大于危險(xiǎn)才可用；（4）頭孢呋辛酯片孕婦慎用，頭孢呋辛從人乳中排泄，哺乳期婦女應(yīng)慎用，如用應(yīng)暫停哺乳。兒童用藥：（1）克林霉素磷酸酯注射液1個(gè)月不宜用，4歲以內(nèi)慎用；新生兒～16歲用此藥應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能。（2）注射用頭孢呋辛鈉〔致君（蘇州）制藥有限公司〕對(duì)新生兒有蓄積作用，3個(gè)月以下不推薦使用。（3）頭孢拉定膠囊（中美上海施貴寶制藥有限公司），兒童為導(dǎo)致血尿的易感人群，應(yīng)謹(jǐn)慎并在監(jiān)測(cè)下用藥。老年用藥：（1）氟喹諾酮類：老年患者減量應(yīng)用；（2）注射用頭孢呋辛鈉：65歲以上減至正常量的1/2～2/3，每日劑量不超過(guò)3 g；（3）注射用頭孢替安應(yīng)按腎功能減退情況減量，高齡患者調(diào)整劑量和間隔時(shí)間。

2.3 摘錄“警示”要點(diǎn)知識(shí)庫(kù) 喹諾酮類在《分級(jí)管理目錄》均屬于“限制使用級(jí)”，左氧氟沙星片（南京正科制藥有限公司）、左氧氟沙星氯化鈉注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)）說(shuō)明書“警告”項(xiàng)指出：（1）增加肌腱炎、肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)（①60歲以上的患者；②接受糖皮質(zhì)激素治療的患者；③接受腎、心臟、肺移植的患者）；（2）避免用于重癥肌無(wú)力患者。環(huán)丙沙星片（杭州民生藥業(yè)有限公司）注意事項(xiàng)：（1）肝功能減退（屬重度如肝硬化腹腔積液），此時(shí)藥物清除減少，血藥濃度增高，尤其在肝、腎功能均減退者更為明顯，需權(quán)衡利弊，并調(diào)整劑量；（2）腎功能減退者，根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量。

為此，本系統(tǒng)可以針對(duì)各種疾病、不同患者，電腦能做到顯示黃色框“慎用”的同時(shí)告知“警示”的具體內(nèi)容。因此，對(duì)照藥品說(shuō)明書提取重要信息（慎重、避免用、不宜用、不可用、不推薦、謹(jǐn)慎等），確定各個(gè)藥品的“警示”內(nèi)容，從而建立監(jiān)控不符合用藥“警示指征”知識(shí)庫(kù)。然而，合理用藥軟件（PASS）給出警示時(shí)尚未結(jié)合患者的性別、年齡、病情等實(shí)際情況進(jìn)行判斷，未能做到個(gè)體化用藥監(jiān)測(cè)［8］。

3 不同分級(jí)管理抗菌藥物“提示”知識(shí)庫(kù)

頭孢菌素類與青霉素類結(jié)構(gòu)類似，抗菌作用機(jī)制相似，其口服與注射劑型已廣泛用于臨床，相比于青霉素類，其優(yōu)點(diǎn)是頭孢菌素類具有抗菌譜廣、療效高、耐青霉素酶、毒性低、發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)少、用藥量占據(jù)抗菌藥物的大多數(shù)。頭孢曲松（齊魯制藥有限公司）是唯一用于社區(qū)醫(yī)院的三代頭孢，屬“限制使用級(jí)”，即用于敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）、革蘭陽(yáng)性菌所致感染。頭孢替安與頭孢呋辛鈉及頭孢克洛，3藥同屬二代頭孢，在《分級(jí)管理目錄》中頭孢克洛及頭孢呋辛鈉為“非限制使用級(jí)”，頭孢替安為“限制使用級(jí)”。頭孢克洛的特點(diǎn)是具有強(qiáng)抗菌活性和耐酶能力。對(duì)臨床分離的克雷伯菌、大腸埃希菌等常見菌有較強(qiáng)的作用，因而可作為革蘭陰性桿菌感染的首選藥物。目前口服頭孢菌素類對(duì)輕、中度上呼吸道感染、皮膚感染等有較好的療效。隨著人口老齡化，社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，是全世界最大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及第四大死因。為促使患者早期的肺部功能恢復(fù)，采用氟喹諾酮類（氧氟沙星等）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）和β-內(nèi)酰胺類（二、三代頭孢等）的靜脈注射劑型和相應(yīng)的口服制劑，分別進(jìn)行的序貫療法，又稱“轉(zhuǎn)換療法”，可在同一藥物不同劑型之間的轉(zhuǎn)換，也可由高一級(jí)抗菌藥物轉(zhuǎn)成低一級(jí)抗菌藥物，治療初始用注射給藥，使其盡快起效，只要病情好轉(zhuǎn)，即可轉(zhuǎn)為口服，其治療結(jié)果與持續(xù)靜脈滴注組相比，可提高總有效率，降低不良反應(yīng)［10］。由此可見，藥物種類和給藥途徑也是導(dǎo)致不良反應(yīng)的重要影響因素。因此，選擇抗感染用藥應(yīng)依據(jù)患者病情、病因和各藥品的特點(diǎn)，掌握正確的用法與用量及用藥療程，熟悉各品種劑型，選擇合適的給藥劑量與用藥途徑，在降低藥品費(fèi)用的同時(shí)保持藥物的有效性。

3.1 口服劑型的適宜性 緩釋制劑、控釋制劑不可掰碎或用水溶解后服，如果咀嚼或掰開或溶于水后服，不僅影響療效，還達(dá)不到緩釋及控釋的效果。頭孢氨芐緩釋膠囊（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司）分早、晚餐后口服。頭孢克洛膠囊空腹口服。諾氟沙星膠囊（上海信誼天平藥業(yè)有限公司）宜空腹服用，同時(shí)飲水250 ml。阿奇霉素膠囊飯前1 h或飯后2 h口服?？死顾胤稚⑵煽崭?、與食物或牛奶同服。阿莫西林克拉維酸鉀分散片（上海新亞藥業(yè)有限公司）加入少量水中分散成懸浮狀后飲服；含于口中吮服或吞服，臨用餐時(shí)服用可減輕潛在的胃腸道不適?？梢?，不同藥品的同一劑型其服用方法也是有差別的。

3.2 用法用量的適宜性 藥品說(shuō)明書的“用法用量”是技術(shù)性資料，是關(guān)系到用藥安全和有效的核心內(nèi)容。然而，2014—2015年全國(guó)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)表明78家醫(yī)院用法用量不適宜比例約占20%［11］。為此，依據(jù)新版《指導(dǎo)原則》及藥品說(shuō)明書提供的“每日劑量”“每日頻次”“給藥途徑”規(guī)定及歸納的用法用量等，建立藥品“超劑量·反原則”提示知識(shí)庫(kù)。能做到：（1）用量與限量關(guān)聯(lián)：①限最大日劑量：頭孢克洛膠囊（廣州南新制藥有限公司）成年人不超過(guò)4 g、小兒不超過(guò)1 g。②限每日用藥頻次：左氧氟沙星片1次/d。（2）用法與途徑關(guān)聯(lián)：①左氧氟沙星氯化鈉注射液、甲硝唑氯化鈉注射液（山東齊都藥業(yè)有限公司）、注射用乳糖酸阿奇霉素限靜脈滴注；②注射用頭孢替安靜脈滴注，不可用注射用水稀釋，因不能成等滲溶液。（3）品種與皮試關(guān)聯(lián)：注射用青霉素鈉（蘇州二葉制藥有限公司）、阿莫西林膠囊（瑞陽(yáng)制藥有限公司）禁忌：有青霉素類藥物過(guò)敏史或青霉素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性患者禁用；頭孢替安注意事項(xiàng)：最好在注射前做皮膚敏感試驗(yàn)。有報(bào)道在應(yīng)用PASS時(shí)發(fā)現(xiàn)：審查“劑量”有誤，原因是因?yàn)橥贩N不同廠家所致［12］。本系統(tǒng)以不同廠家說(shuō)明書為依據(jù)，做到“一廠、一品、一規(guī)、限劑量、限用法”，能做到隨著說(shuō)明書的修改而更新內(nèi)容。當(dāng)醫(yī)師根據(jù)每例患者感染情況開藥時(shí)，電腦顯示藍(lán)色框“適度關(guān)注”，智能化提示“相關(guān)內(nèi)容”給開處方醫(yī)師。

3.3 分級(jí)用藥與分級(jí)管理 對(duì)感染患者實(shí)行抗感染用藥的品種分為“非限制、限制、特殊”使用級(jí)，進(jìn)行抗感染治療。當(dāng)這些品種供醫(yī)師選用時(shí)，能在線監(jiān)測(cè)患者用藥與藥品相關(guān)性重點(diǎn)指標(biāo)。按照抗菌藥物分級(jí)管理的規(guī)定對(duì)醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行監(jiān)控。限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。緊急情況時(shí)，醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1 d用量。本系統(tǒng)對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物，在應(yīng)用過(guò)程中，通過(guò)規(guī)范門診開具處方和住院用藥醫(yī)囑，限定用藥品種數(shù)及統(tǒng)計(jì)使用強(qiáng)度和使用率等一系列措施，使得臨床用藥向價(jià)廉、低檔、非限制性藥物傾斜。

3.4 建立抗感染用藥不可配伍的原則

3.4.1 聯(lián)合用藥 根據(jù)新版《指導(dǎo)原則》單一藥物抗感染有效時(shí)，不使用聯(lián)合用藥。必須聯(lián)合應(yīng)用需要有明確指征，掌握聯(lián)合用藥中的每種抗菌藥物的應(yīng)用依據(jù)并有針對(duì)性。與此同時(shí)，選藥時(shí)應(yīng)注意藥物相互作用對(duì)藥效的影響?？咕V相同、毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用。避免多種抗菌藥的聯(lián)用，一般情況下選用兩種藥物，避免使用3種以上的抗菌藥物。不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，增加不良反應(yīng)，還會(huì)增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。

3.4.2 配伍用藥 我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，老年人常見的高血壓、糖尿病、冠心病等“共病”［13］也隨之增多。隨著年齡增長(zhǎng)，由于老年人免疫功能下降更易患各種感染性疾病，且不可避免地會(huì)出現(xiàn)與其他藥物配合使用，導(dǎo)致相互干擾，從而影響療效。采用行之有效的管理措施，進(jìn)行適當(dāng)?shù)摹皽p法”，避免不合理的配伍和多重用藥顯得更加重要。如糖尿病患者合并感染，使用頻次前3位依次是頭孢菌素類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類［14］，查閱說(shuō)明書獲悉：注射用頭孢替安、頭孢克洛膠囊、注射用頭孢呋辛鈉+呋塞米，均可增加腎毒性；此外，注射用頭孢呋辛鈉與多種藥物存在配伍禁忌，梳理在用的品種有利多卡因、甲潑尼龍琥珀酸、青霉素、維生素B6、維生素B2和維生素C等。同時(shí)使用口服降糖藥與喹諾酮類可能引起血糖失調(diào)，包括高血糖和低血糖，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化［15］，尤其是左氧氟沙星片說(shuō)明書指出“使用左氧氟沙星患者接受磺酰脲類和胰島素制劑治療會(huì)發(fā)生低血糖或低血糖昏迷”。消渴丸是由葛根、地黃等7味中藥與格列本脲組成，后者屬于磺酰脲類，所以須注意合用含西藥成分的中成藥［16］。給予左氧氟沙星片+鋁碳酸鎂片，因含鋁、鎂金屬陽(yáng)離子同時(shí)使用會(huì)干擾胃腸道對(duì)本品的吸收，降低藥物濃度，因此，在服用這兩種藥物時(shí)，需在服本品前或后至少間隔2 h。與阿司匹林腸溶片（非甾體抗炎藥）同用，可引發(fā)抽搐。頭孢克洛膠囊的藥物相互作用：（1）抗酸劑：服氫氧化鋁或氫氧化鎂1 h內(nèi)服用本品，可降低本品吸收（不包括H2受體拮抗劑）。（2）丙磺舒降低頭孢克洛腎排泄率。（3）合用增加腎毒性（呋塞米、依他尼酸、布美他尼等，卡氮芥、鏈佐星等，氨基糖苷類抗生素等）。（4）克拉維酸增強(qiáng)對(duì)本品耐藥的革蘭陰性桿菌活性。

通過(guò)篩選醫(yī)院信息系統(tǒng)處方中患者在用抗感染藥物治療時(shí)，并查看其他常用藥物的相關(guān)信息，并非所有的配伍都是合理的。所以，必須熟知各種藥物的臨床獲益及潛在危險(xiǎn)，是否真正起到協(xié)同作用。為此，建立“抗感染配伍知識(shí)庫(kù)”，當(dāng)醫(yī)師在向患者推薦用藥時(shí)，起到攔截或警示作用。

綜上所述，通過(guò)開發(fā)促使抗菌藥合理應(yīng)用的信息支撐系統(tǒng)，能達(dá)到事前監(jiān)控、智能化攔截與實(shí)時(shí)提示的目的。該知識(shí)庫(kù)管理平臺(tái)由藥學(xué)人員和創(chuàng)業(yè)軟件公司工程師共同完成，藥學(xué)人員主要負(fù)責(zé)以藥品說(shuō)明書為基礎(chǔ)構(gòu)建的用藥知識(shí)庫(kù)為核心，確定抗感染用藥監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)。計(jì)算機(jī)工程師主要負(fù)責(zé)信息軟件的開發(fā)、測(cè)試和部署，為臨床提供處方點(diǎn)評(píng)、用藥分析、用藥警示等功能。最終為每個(gè)抗感染品種建立相關(guān)聯(lián)的用藥“前、中、后”知識(shí)庫(kù)；抗感染用藥原則與“反指征”識(shí)別知識(shí)庫(kù)；分級(jí)用藥原則與“反原則”識(shí)別知識(shí)庫(kù)；配伍用藥與“反配伍”識(shí)別知識(shí)庫(kù)。通過(guò)借助醫(yī)院信息系統(tǒng)，開發(fā)抗感染藥管理平臺(tái)，事前監(jiān)控各類抗感染藥在線應(yīng)用：醫(yī)師判斷是否依據(jù)所感染疾??；用藥劑量、用藥途徑是否適宜；開具處方時(shí)藥品之間的配伍是否合理?？咕幬锓旨?jí)管理是從合理用藥的角度出發(fā)，選用分級(jí)管理藥品，遵循能窄不廣、能低不高、能少不多的原則，選擇既安全，又有效，價(jià)廉的藥物［17-18］。通過(guò)限制不良反應(yīng)大、療效不確切、價(jià)格昂貴的藥物，提高抗感染治愈率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，盡可能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。

作者貢獻(xiàn)：楊耀芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；金蕾、湯春紅、魏新萍、陳家儀進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；金蕾、陳家儀進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；金蕾、楊耀芳撰寫論文。

本文無(wú)利益沖突。

［1］國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）［Z］．國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào).

［2］上海市衛(wèi)生局.關(guān)于印發(fā)《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）》的通知［Z］．滬衛(wèi)醫(yī)政〔2012〕081號(hào).

［3］吳潔，劉長(zhǎng)山.兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥伴肝功能損害的相關(guān)臨床因素分析［J］．天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，23（3）：224-226.WU J，LIU C S.Analysis of related clinical factors of infectious mononucleosis in children with liver dysfunction［J］．Journal of Tianjin Medical University，2017，23（3）：224-226.

［4］白艷，王睿.老年患者感染特點(diǎn)與優(yōu)化抗菌治療研究進(jìn)展［J］．中華老年多器官疾病雜志，2016，15（4）：307-311.DOI：10.11915/j.issn.1671-5403.2016.04.073.BAI Y，WANG R.Infection characteristics and optimization of antimicrobial treatment among senile patients［J］．Chinese Journal of Multiple Organ Diseases in the Elderly，2016，15（4）：307-311.DOI：10.11915/j.issn.1671-5403.2016.04.073.

［5］李典耕，孫雪峰，陳香美.腎臟衰老機(jī)制的探討［J］．中華老年多器官疾病雜志，2016，15（4）：302-306.DOI：10.11915/j.issn.1671-5403.2016.04.072.LI D G，SUN X F，CHEN X M.Underlying mechanism of renal aging［J］．Chinese Journal of Multiple Organ Diseases in the Elderly，2016，15（4）：302-306.DOI：10.11915/j.issn.1671-5403.2016.04.072.

［6］金蕾，楊耀芳.頭孢菌素類抗生素在不同級(jí)別醫(yī)院應(yīng)用情況分析［J］．國(guó)外醫(yī)藥（抗生素分冊(cè)），2014，35（3）：123-127.DOI：10.3969/j.issn.1001-8751.2014.03.006.JIN L，YANG Y F.Analysis of applications of cephalosporins in hospitals of different levels［J］．World Notes on Antibiotics，2014，35（3）：123-127.DOI：10.3969/j.issn.1001-8751.2014.03.006.

［7］盧華君，趙忠艷，陳旺強(qiáng)，等．兒童感染幽門螺桿菌的耐藥性及治療分析［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（31）：3876-3880.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.025.LU H J，ZHAO Z Y，CHEN W Q，et al．Drug-resistance and treatment of helicobacter pylori infection in children［J］．Chinese General Practice，2015，18（31）：3876-3880.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.025.

［8］邱靜，佟志剛，裘曉華.孕期抗菌藥物對(duì)孕婦妊娠結(jié)局影響分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（1）：175-178.DOI：10.11816/cn.ni.2017-162105.QIU J，TONG Z G，QIU X H.Influence of use of antibiotics during pregnancy on pregnancy outcomes［J］．Chinese Journal of Nosocomiology，2017，27（1）：175-178.DOI：10.11816/cn.ni.2017-162105.

［9］劉芳，馬香芹，楊麗娜，等．我院常用喹諾酮類藥物的心臟不良反應(yīng)分析［J］．中國(guó)藥房，2017，28（5）：625-629.DOI：10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.13.LIU F，MA X Q，YANG L N，et al．Analysis of cardiac ADR induced by quinolones in our hospital［J］．China Pharmacy，2017，28（5）：625-629.DOI：10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.13.

［10］張永靖，袁艷娜，范金琳.序貫療法治療老年肺部感染的臨床療效評(píng)價(jià)［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（4）：792-795.DOI：10.11816/cn.ni.2016-162910.ZHANG Y J，YUAN Y N，F(xiàn)AN J L.Clinical efficacy of antibiotic sequential therapy in the treatment of elderly patients with pulmonary infection［J］．Chinese Journal of Nosocomiology，2017，27（4）：792-795.DOI：10.11816/cn.ni.2016-162910.

［11］甄健存，卞婧，鄭婷婷.2014—2015年全國(guó)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)分析［J］．中華流行病學(xué)雜志，2016，37（7）：917-920.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.07.002.ZHEN J C，BIAN J，ZHENG T T.Analysis on the data of antibiotic prescriptions comment in China，2014-2015［J］．Chinese Journal of Epidemiology，2016，37（7）：917-920.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.07.002.

［12］蘇曉丹，符旭東.住院患者醫(yī)囑合理性監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)藥師，2014，17（7）：1188-1190.SU X D，F(xiàn)U X D.Rationality monitoring and evaluation of medical orders for inpatients［J］．China Pharmacist，2014，17（7）：1188-1190.

［13］張可可，朱鳴雷，劉曉紅.老年人“共病”問(wèn)題概述［J］．中華老年多器官疾病雜志，2016，15（8）：587-590.DOI：10.11915/j.issn.1671-5403.2016.08.139.ZHANG K K，ZHU M L，LIU X H.A brief overview of “multiple chronic conditions” in the elderly［J］．Chinese Journal of Multiple Organ Diseases in the Elderly，2016，15（8）：587-590.DOI：10.11915/j.issn.1671-5403.2016.08.139.

［14］徐小芳，康園超，朱春黎，等．合并感染的糖尿病住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況分析［J］．山東醫(yī)藥，2016，56（31）：55-57.DOI：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.017.XU X F，KANG Y C，ZHU C L，et al．Application of antibiotics in hospitalized diabetic patients with infection［J］．Shandong Medical Journal，2016，56（31）：55-57.DOI：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.017.

［15］趙瑋.喹諾酮類抗生素致糖尿病患者低血糖6例［J］．臨床合理用藥雜志，2014，7（17）：38.ZHAO W.Six cases of hypoglycemia in diabetic patients induced by quinolones［J］．Chinese Journal of Clinical Rational Drug Use，2014，7（17）：38.

［16］楊耀芳.對(duì)執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則重要性的探討［J］．中 國(guó) 臨 床 藥 理 學(xué) 雜 志，2012，28（8）：618-620.DOI：10.3969/j.issn.1001-6821.2012.08.019.YANG Y F.Discussion on clinical applied principle in guidance for clinical application of Chinese patent medicine［J］．The Chinese Journal of Clinical Pharmacology，2012，28（8）：618-620.DOI：10.3969/j.issn.1001-6821.2012.08.019.

［17］楊興濤，羅明蘭.婦幼保健院圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況與管理分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21（9）:97-98.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2013.09.050.YANG X T，LUO M L.Application and management of antibacterial drugs in the perioperative period of maternal and child health care hospital［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2013，21（9）:97-98.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2013.09.050.

［18］徐曉云.抗菌藥物整治前后海南某醫(yī)院門診處方對(duì)比分析［J］.中 國(guó) 全 科 醫(yī) 學(xué)，2013，16（25）:3022-3024.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.25.032.XU X Y.Comparative analysis of a hospital outpatient antibiotics prescription before and after drug regulation in Hainan［J］.Chinese General Practice，2013，16（25）:3022-3024.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.25.032.