1.武漢市漢口醫(yī)院，湖北 武漢 430012；2.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330006

肺間質(zhì)纖維化是一種好發(fā)于老年人的慢性、進行性、纖維化間質(zhì)性肺炎，組織學和(或)胸部HRCT可特征性表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎，為呼吸系統(tǒng)中常見的疑難病，臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳及進行性呼吸困難，最終可發(fā)展為呼吸衰竭而死亡。此病可歸屬于中醫(yī)“肺痿”、“肺痹”等范疇。在肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病進展中，陽虛貫穿其整個病程，采用溫法治療間質(zhì)性肺疾病可取得滿意的療效，因此筆者就溫法在肺間質(zhì)纖維化中治療的運用加以闡釋，以期為肺間質(zhì)纖維化提供新的臨床思路。

1 陽氣的重要性

陽氣是人體生命活動的原動力，參與人體生長、發(fā)育、生殖和死亡的全過程。這與《素問·生氣通天論》中提出“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”的觀點不謀而合。陽氣化生營養(yǎng)物質(zhì)，屬于生理之火，既可布津又可溫養(yǎng)諸臟、抵御外邪，故《素問·生氣通天論》曰：“故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”，說明陽氣為生命活動之本也。張介賓在《類經(jīng)·附翼大寶論》中言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”，說明陽氣是使臟腑功能正常運轉(zhuǎn)的重要精微物質(zhì)。李中梓曾言：“火者，陽氣也。天非此火，不能發(fā)育萬物；人非此火，不能生養(yǎng)命根。是以物生必本于陽”，說明陽氣在生物生長過程中起著至關(guān)重要的作用。若陽氣一旦虛弱，陽氣的推動、激發(fā)、溫煦等作用減弱，將引起機體生理功能失常，陰性物質(zhì)失其溫煦，隨之濕濁、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物堆積，這些有形之邪正是間質(zhì)性肺病的直接病因。

2 陽氣與肺間質(zhì)纖維化的關(guān)系

古代醫(yī)籍中沒有“肺間質(zhì)纖維化”的概念，但根據(jù)其臨床特征，可將其歸屬于中醫(yī)的“肺痹”、“肺痿”的范疇。陽虛可導致肺痿，古代醫(yī)家對此早有認識。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者， 以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾， 甘草干姜湯以溫之”。由此可發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家已認識到虛寒肺痿的病機為肺中冷，上焦有寒，肺不布津，并予以甘草干姜湯溫肺化飲，辛甘化陽，這為肺間質(zhì)纖維化溫法的治療奠定了基礎(chǔ)，提供了思路?！端貑枴け哉摗吩弧捌け圆灰?，復感于邪，內(nèi)舍于肺……肺痹者，煩滿喘而嘔”，由此可知肺痹的外因是皮膚感受外邪，內(nèi)舍于肺，內(nèi)因肺臟虛損，宣降失司，內(nèi)外夾雜發(fā)為病?！鹅`樞·百病由生》中提到“重寒傷肺”及《素問·宣明五氣篇》中所言：“五臟所惡，肺惡寒”，可見肺極易受寒邪侵襲，因肺為華蓋，直接與外界相通，外邪侵襲首先犯肺，尤其是寒邪可直中于肺，導致肺失宣降。國醫(yī)大師洪廣祥[1]也提出了“治肺不遠溫”的治療理念，并提出外感風寒是肺部疾病反復發(fā)作的常見誘因，陽氣虛弱為肺間質(zhì)纖維化的主要內(nèi)因。

3 肺間質(zhì)纖維化的病因病機

目前對于肺纖維化的病因病機認識不一。如張川鋒[2]認為肺纖維化的病機為濁邪停留、沉積在肺臟，阻礙氣機，引起氣化不行從而生痰、化瘀，進一步導致氣血運行不暢。氣血久滯，導致氣血痹阻肺絡和水谷精微過多的沉積在肺絡導致肺纖維化形成。任培中[3]認為肺纖維化的原發(fā)病因是氣虛，其關(guān)鍵病機為腎精虧虛，并認為氣虛與腎精虧虛貫穿肺纖維化疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程, 因此提出治療應當以補氣益腎為主。龐立健[4]認為肺纖維化可歸屬于絡病范疇,提出其病位在肺絡,基本病因可分為外邪、內(nèi)傷阻絡、痰瘀阻絡、久病入絡四個方面,最終的病機結(jié)局為絡痹、絡瘀。蘇垠旭[5]認為肺纖維化具有病位從淺到深、從功能性到器質(zhì)性病變的特點。將肺纖維化的病變分為三期，初期主要為氣機紊亂、功能失調(diào),表現(xiàn)為外邪侵入人體導致肺絡氣機失調(diào)；中后期主要為病程日久，肺虛失榮、瘀血痹阻肺絡,導致日久虛瘀互結(jié)，相互交雜而發(fā)病。晁恩祥教授[6]認為應重視肺主宣降及肺為嬌臟的生理規(guī)律，提出氣虛血瘀、肺腎兩虛為該病的主要病機,因此提出治療該病應重視宣肺降氣。

可見肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展與陽虛、濁邪、痰瘀等密切相關(guān)，濁邪、痰瘀皆為陰性病理產(chǎn)物，又可損傷人體陽氣，加重病程進展。陽虛貫穿在肺間質(zhì)纖維化發(fā)生發(fā)展的全過程。多數(shù)肺間質(zhì)纖維化患者多因久病、久咳后，肺臟陽氣受損，而肺為華蓋，嬌臟，高處不勝寒，最易受寒邪的侵擾；肺陽虛弱，肺氣虛冷，不能溫化，固攝津液，由氣虛導致津虧，或陰傷及陽，久虛亦可致實，氣不化津，津液內(nèi)停聚而成痰濁，痰濁易阻滯氣機，加重痰濁的生成，陽虛無力推動氣血的運行則瘀血內(nèi)生，而痰濁、瘀血既為病理產(chǎn)物又為致病因素，亦可加重陽氣虧虛，以致肺失濡養(yǎng)，漸致肺葉枯萎不用。疾病發(fā)展至中后期肺陽虧虛終將損及脾腎，致脾腎陽虛，溫煦無力，陰盛陽虛，病情預后極差。

4 溫法治療肺間質(zhì)纖維化

溫法適用于肺間質(zhì)纖維化的全過程。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足機體最易受外邪侵襲。肺間質(zhì)纖維化的病性為本虛標實，主要病因病機以陽虛為本，痰瘀為標，可采用溫肺化飲、溫土生金、溫補腎陽、溫經(jīng)化瘀等治法，正盛邪去而陰陽平衡。

4.1 溫肺化飲 肺纖維化病程日久，久則肺虛，肺主氣功能失常，影響呼吸出入，肺氣失宣，通調(diào)失司，津液失于布散，則聚為痰飲?！督饏T要略》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之。”，故當溫肺化飲，使肺得以溫養(yǎng)，宣降正常疏布。臨床常用麻黃、干姜、細辛、桂枝之品。袁成波[7]認為陽氣不足是肺間質(zhì)纖維化形成的根本原因,寒飲的主要內(nèi)在因素為陽虛體質(zhì),在臨床中常以溫肺化飲作為基本治則,以小青龍湯為基本治療方劑。

4.2 溫土生金 疾病發(fā)展至中期易損傷脾陽，子盜母氣，脾失健運，致肺脾兩虛?！镀⑽刚摗分赋觥皟?nèi)傷脾胃、百病猶生”。脾不能運化水濕，久而聚濕成痰，痰濁為陰邪，易阻滯氣機，陽氣不得升發(fā)，進一步加重陽氣虛弱。臨床常常用半夏、白術(shù)、桂枝、陳皮、干姜之品。張偉[8]等通過將40只SPF級雄性SD大鼠隨機分為對照組、中藥治療組、中藥加激素治療組、激素治療組、模型組等5組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)培土益金方可能通過影響IL-8、TNF-α等因子的表達對特發(fā)性肺纖維化大鼠模型肺脾兩虛型有顯著療效。趙雷等[9]把肺間質(zhì)纖維化大鼠分為模型組、預防組和治療組3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有培土生金作用的保元湯能夠干預肺間質(zhì)纖維化的形成。

4.3 溫補腎陽 腎主一身之陰陽，為先天之本。肺為氣之主，腎為氣之根，長期肺氣虛冷致金不生水，致腎氣虛憊，肺不主氣，腎不納氣，則呼吸困難加重。治當溫補肺腎，臨床常用制附子、真武湯加減。趙敏等[10]隨機將60只Wistar大鼠分為正常組、模型組和干預組三組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加味參附湯可緩解腎陽虛癥狀，其可能與抑制CTGF蛋白表達，減少肺內(nèi)膠原在肺間質(zhì)的進一步沉積，延緩肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。李瑞琴等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，桂附地黃丸可以減輕肺纖維化大鼠的纖維化程度,機制可能與桂附地黃丸能抑制TNF-α表達，提高外周血CD4/CD8比值和CD4有關(guān)。

4.4 溫經(jīng)化瘀 《臨證指南醫(yī)案》指出“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”。肺間質(zhì)纖維化是慢性消耗性疾病，久則入絡傷血，使得肺間質(zhì)處于瘀血停留的高凝狀態(tài)，而瘀血產(chǎn)生與正虛相關(guān)，血不利則為水，血液運行不利易助痰濁等陰性病理產(chǎn)物的堆積，而瘀血也屬于陰邪，故應溫通經(jīng)絡，有助氣血的運行及痰濁的消散。在臨床中常用川芎、吳茱萸、丹參、桂枝、羌活等。

5 驗案舉隅

黃某, 女, 79歲, 2016年12月11日初診。主訴:漸進性呼吸困難5年余，加重6天伴咳嗽咳痰?；颊?年前無誘因下出現(xiàn)胸悶氣喘, 遂于當?shù)蒯t(yī)院就診,患者當時未予以重視, 未進行治療?？滔乱姡盒貝灇舛?呼吸困難，咳嗽咳痰, 咳白色膿痰, 夜間咳甚，頭暈,口唇暗紅，杵狀指，面色萎黃，雙肺呼吸音弱，納差, 二便平, 舌淡紅苔白膩, 脈弦滑。胸部CT示兩肺實質(zhì)內(nèi)異常密度影，提示肺間質(zhì)纖維化。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺纖維化；中醫(yī)診斷：肺痿, 證型：陽虛痰凝，兼有瘀血；治以溫陽散寒，化痰行瘀。處方：麻黃5 g，白芥子10 g，干姜6 g，肉桂3 g，制附子 3g，白術(shù)15 g，川芎15 g，法半夏10 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草 6 g，桂枝9 g。15劑，日一劑，水煎服,分早晚溫服。2016年12月28日二診：患者訴胸悶氣短，咳嗽咳痰較前稍有好轉(zhuǎn),白膿痰減少, 口唇仍暗紅，無頭暈, 納可,寐可，二便平。前方去制附子, 余藥同前。2017年1月15日三診, 患者訴胸悶氣短，咳嗽咳痰較前明顯減輕,口唇稍暗紅。前方繼服15劑, 隨訪至今,胸部CT示兩肺實質(zhì)內(nèi)異常密度影較前明顯改善。

6 小結(jié)

綜上所述，肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展均由陽氣虛弱所引起。通過溫法治療肺纖維化，一方面認識了肺間質(zhì)纖維化形成，拓寬了中醫(yī)肺病學理論，另一方面也為中醫(yī)治療肺間質(zhì)纖維化提供了新思路和方法。溫法作為治療肺間質(zhì)纖維化的一種新方法，在指導其臨床和研究中有著重要的意義，但對于溫法治療肺間質(zhì)纖維化還需進行深入的實驗研究，需要進一步完善該理論。