急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是臨床常見的腦血管疾病，主要因血栓或血供內(nèi)異物阻塞腦供血動脈起病，造成腦組織急性供血不足，出現(xiàn)缺血缺氧性軟化、壞死，是目前疾病致殘的首要原因[1]，其病死率僅低于冠心病和晚期惡性腫瘤，嚴重威脅著病人的生命安全。統(tǒng)計顯示[2]，近年來因人口老年化加重，以及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，ACI發(fā)病率正逐漸上升，且大面積腦梗死發(fā)病較為常見，占所有腦血管疾病的10.0%～15.0%。研究表明，大面積腦梗死所致的腦水腫、顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象更為嚴重，存在高腦出血風險，因此疾病致殘率和致死率明顯增加。早期診斷和及時再通閉塞動脈，恢復缺血腦組織血運，提高腦神經(jīng)細胞活性，是降低致殘和致死率，改善預后質(zhì)量的關(guān)鍵所在[3]。超早期溶栓雖能迅速改善病人臨床癥狀，但受治療時間窗及急性缺血缺氧后再灌注損傷的影響，極大限制其整體治療療效。目前，治療ACI的方法繁多，包括早期溶栓、抗凝、抗炎、腦保護等，但常規(guī)治療效果極為有限，如何提高ACI整體治療療效，已成為神經(jīng)科醫(yī)師研究重點。臨床研究顯示[4]，依達拉與尼莫地平治療ACI的療效顯著，前者屬于自由基清除劑，具有較好的腦神經(jīng)和血管內(nèi)皮細胞保護作用，后者則屬于鈣通道拮抗劑，能穿透血腦屏障進而擴張腦血管，提高腦部血流供應。本研究觀察依達拉與尼莫地平治療大面積腦梗死的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年8月—2016年10月收治的大面積腦梗死病人96例。納入標準[5]：①符合《中國腦血管疾病防治指南》中大面積腦梗死診斷標準，且經(jīng)CT/MRI等影像學檢查證實(腦梗死病灶直徑≥3.0 cm，同時累及2個以上解剖部位)；②于發(fā)病后72 h內(nèi)入院治療；③首次發(fā)病且年齡≤80歲；④無合并嚴重的心、肝、腎、肺等器官組織疾??；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重腦疝、高熱、腦出血等嚴重并發(fā)癥者；②既往存在嚴重神經(jīng)功能缺損、意識障礙者；③合并惡性腫瘤、嚴重血液系統(tǒng)疾病者；④合并精神類疾病無法正常配合量表檢查或未完成治療者。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組48例。對照組男25例，女23例；年齡37歲～78歲(60.16歲±7.63歲)；發(fā)病到就診時間7 h～56 h(20.25 h±7.06 h)；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分病情程度：輕度10例，中度30例，重度8例；梗死病灶直徑3.0 cm～6.7 cm(3.70 cm±2.29 cm)；梗死部位：一側(cè)額顳頂葉13例，一側(cè)頂枕葉11例，一側(cè)顳頂葉10例，一側(cè)額顳葉7例，一側(cè)額頂葉7例。觀察組男26例，女22例；年齡35歲～79歲(61.03歲±7.57歲)；發(fā)病到就診時間6 h～54 h(20.61 h±7.12 h)；NIHSS評分病情程度：輕度11例，中度29例，重度8例；梗死病灶直徑3.1 cm～6.9 cm(3.72 cm±2.31 cm)；梗死部位：一側(cè)額顳頂葉14例，一側(cè)頂枕葉10例，一側(cè)顳頂葉10例，一側(cè)額顳葉8例，一側(cè)額頂葉6例。兩組病人的性別、年齡、病程、病情程度、梗死直徑及梗死部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院后均接受腦梗死常規(guī)治療干預，包括減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、抑制血小板聚集、靜脈輸注血塞通注射液及銀杏葉注射液、口服降壓、降糖、降脂藥物以及營養(yǎng)支持，同時均靜脈輸注依達拉奉(天泉藥業(yè)股份有限公司，批號：H20110090)治療，每次30 mg，2次/日，滴注前與100 mL生理鹽水溶液混合，連續(xù)滴注30 min。在此基礎上，觀察組病人靜脈輸注尼莫地平注射液(寧波天衡制藥有限公司，批號：H20067521)治療，每次12 mg，1次/日，滴注前與500 mL生理鹽水溶液混合，滴速控制在0.5 mg/h～1.0 mg/h，連續(xù)治療10 d后，對病人血壓進行評估，在保證血壓控制在正常水平后，改用口服尼莫地平片(天宏藥業(yè)股份有限公司，批號：H20113486)治療，每次40 mg，3次/日。兩組病人均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標 比較兩組病人的治療總有效率；觀察兩組治療前后氧合血紅蛋白(HbO2)、血氧飽和度(SpO2)、總血紅蛋白(HbT)及還原血紅蛋白(Hb)水平；比較兩組病人治療前后神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)和Fugl-Meyer運動功能評分[6]；比較兩組病人心率減慢、一過性低血壓、惡心嘔吐、皮疹、胃腸出血、肝腎功能損害等不良反應發(fā)生率。

1.4 療效評定標準 以治療前后NIHSS評分下降率和臨床癥狀體征改善程度為療效標準[7]。治愈：治療后NIHSS評分較治療前下降率達90.0%及以上，病人癥狀體征基本消失；顯效：NIHSS評分下降率在45.0%～90.0%，病人癥狀及體征有所減輕；有效：治療后NIHSS評分下降率在18.0%～45.0%，病人癥狀及體征稍有改善；無效：治療后NIHSS評分下降率<18.0%或增加，病人癥狀體征無改善或加重。神經(jīng)功能采用NIHSS進行評定，總分為42分，主要對意識狀態(tài)、腦神經(jīng)功能、肢體運動能力進行評價，分數(shù)越高表示神經(jīng)缺損越嚴重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為91.67%，對照組治療總有效率為72.92%，觀察組明顯高于對照組(χ2=5.79，P=0.01)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后血氣指標比較 兩組治療前HbO2、SpO2、HbT及Hb比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組HbO2、SpO2、HbT明顯高于對照組(P<0.01)，而Hb比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后的血氣指標比較(±s)

2.3 兩組治療前后NIHSS和Fugl-Meyer評分比較 兩組治療前NIHSS和Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.01)，F(xiàn)ugl-Meyer評分明顯高于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS和Fugl-Meyer評分比較(±s) 分

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較 兩組病人心率減慢、一過性低血壓、惡心嘔吐、皮疹、胃腸出血、肝腎功能損害等不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

大面積腦梗死是ACI中常見的類型，目前臨床尚未明確診斷標準，主要采用 Adamas分類方法進行診斷，以腦梗死面積>13 cm并伴有2個以上腦組織大血管供血區(qū)域梗死為標準。研究表明[8]，大面積腦梗死常由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈阻塞所致，其導致的腦水腫、顱內(nèi)高壓、缺血缺氧、壞死等癥狀更為明顯，并存在高出血風險，病死率達50.0%～80.0%，嚴重危險著病人生命安全。研究證實，大面積腦梗死所致?lián)p傷機制可分為兩個方面[9]：①腦組織缺血導致胞外Ca2+內(nèi)流增加，從而提高膜磷脂酶活性，促進花生四烯酸生成和釋放，使體內(nèi)白三烯、前列環(huán)素濃度上升，加強脂質(zhì)過氧化，自由基生成明顯增加，誘發(fā)腦組織水腫及細胞凋亡，并可刺激炎癥因子釋放，促進機體炎癥反應；②缺血缺氧所致自由基大量生成，而機體清除自由基能力減弱，造成自由基平衡被打破，導致氧自由基、醇自由基等呈瀑布式增加，加重腦組織損傷。目前對于大面積腦梗死尚無特效治療方案，國際標準認為超早期溶栓、抗凝治療可明顯改善病人癥狀，但因其受治療時間窗、藥物及再灌注損傷等因素影響，不僅存在高出血風險，同時整體療效較差。有研究指出[10]，腦梗死發(fā)生后6 h即可出現(xiàn)半暗帶區(qū)域細胞凋亡壞死，而當血流恢復后，可出現(xiàn)遲發(fā)性的腦神經(jīng)細胞凋亡，其中氧自由基的瀑布式增加，是導致腦組織損傷的主要因素。因此，加強對大面積腦梗死病人腦組織和神經(jīng)細胞的保護，抑制氧自由基大量生成，是減輕腦神經(jīng)細胞損傷的關(guān)鍵。

目前，在腦梗死治療中，保護腦神經(jīng)細胞已上升至與早期溶栓同等地位。依達拉奉是腦梗死治療中常用的腦保護劑，具有較強的清除羥自由基和抗氧化作用，其含有親脂基團，經(jīng)靜脈輸注給藥后，血腦屏障透過率高達60.0%[11]，可有效清除腦缺血組織和再通組織周邊的大量羥自由基，減輕腦神經(jīng)細胞損傷，同時能夠抑制黃嘌呤氧化酶及次黃嘌呤氧化酶活性，降低自由基生成，促進前列環(huán)素產(chǎn)生，抑制白細胞三烯產(chǎn)生，使羥自由基生成減少，阻斷脂質(zhì)過氧化過程，進而減輕腦細胞、腦神經(jīng)細胞以及血管內(nèi)皮細胞損傷，改善腦組織水腫，促進神經(jīng)功能恢復。研究表明[12]，依達拉奉可有效促進ACI病人神經(jīng)功能、運動能力及生活質(zhì)量改善，且不會增加病人出血風險，治療安全性較高。近年來研究發(fā)現(xiàn)[13]，尼莫地平聯(lián)合依達拉奉能夠更好保護ACI病人腦神經(jīng)細胞，減輕腦神經(jīng)功能損傷，提高病人預后質(zhì)量。尼莫地平是臨床公認的腦保護劑，屬于Ca2+拮抗劑，具有較高的血腦屏障透過率，能夠抑制Ca2+內(nèi)流和提高Ca2+-ATP酶活性雙重作用，加快胞內(nèi)Ca2+流出，維持Ca2+通道穩(wěn)定，實現(xiàn)擴張腦部血管和促進腦組織血流循環(huán)，從而減輕腦水腫所致的神經(jīng)元損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率以及治療后HbO2、SpO2、HbT等指標和神經(jīng)和運動功能改善效果均明顯優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合治療的療效更高，對神經(jīng)和運動功能以及腦血供改善效果更明顯，與目前相關(guān)報道基本一致[14]。同時兩組病人均未出現(xiàn)嚴重的不良反應，證實兩種藥物治療的安全性可靠。

綜上所述，尼莫地平治療大面積腦梗死的臨床療效顯著，能夠明顯改善病人腦組織血流灌注，促進神經(jīng)功能康復，且治療安全性可靠。

[1] 鄭超，陳奕，張鳳，等.依達拉奉聯(lián)合尼莫地平治療急性大面積腦梗死的臨床觀察[J].中國藥房，2016，27(18)：2503-2505.

[2] 郭潤芳，李志偉.依達拉奉聯(lián)合尼莫地平治療高血壓腦梗死的臨床療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，14(8)：829-831.

[3] Wang L，Neuroloyy DO.Clinical observation of the effect of edaravone combined with alteplase on acute cerebral infarction[J].Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2014，27(16)：910-918.

[4] 潘泰峰，趙斌杰，陳欣，等.依達拉奉聯(lián)合尼莫地平治療非手術(shù)腦挫裂傷的療效觀察[J].海南醫(yī)學，2012，23(22)：41-43.

[5] Niu Q，Neurology DO.Effects of edaravone combined with Yinxing Damo on neurological function defect in patients with cerebral infarction[J].Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2016，41(24)：682-688.

[6] 陳瑞全，吳建賢，沈顯山.中文版Fugl-Meyer運動功能評定量表的最小臨床意義變化值的研究[J].安徽醫(yī)科大學學報，2015，13(4)：519-522.

[7] Guo HF，Chen J，Zhuang SX.Effect observation of edaravone combined with argatroban in treatment of acute cerebral infarction[J].China Modern Medicine，2015，22(28)：125-127..

[8] 王希佳.依達拉奉聯(lián)合尼莫地平治療高血壓腦出血對神經(jīng)功能和血腫及水腫的影響[J].河北醫(yī)藥，2016，20(4)：547-549.

[9] 陳謙學，丁大成，秦軍.尼莫地平聯(lián)合依達拉奉治療高血壓腦出血的Meta分析[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2014，41(4)：332-337.

[10] Li JI，Hao DL，Ma AJ，et al.Effect of citicoline sodium combined with mannitol and edaravone in treatment of patients with massive cerebral infarction[J].Journal of Xinxiang Medical University，2014，37(15)：290-297.

[11] 解曉燕，李旭，宋江慶.依達拉奉聯(lián)合尼莫地平對顱腦損傷患者氧化應激、炎癥因子的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2016，22(21)：2527-2529.

[12] Liu FJ，Liu HY，Medicine DO.The study of edaravone combined with Danhong injection in treatment of acute cerebral infarction[J].China Modern Medicine，2014，27(15)：374-379.

[13] Tao LI，Huang W.Edaravone combined with shuxuening for cerebral infarction：a systematic review[J].West China Medical Journal，2014，10(14)：1038-1043.

[14] 趙梅，周立祥.依達拉奉聯(lián)合尼莫地平對急性腦梗死患者神經(jīng)功能的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，12(3)：288-289.