，，，， ， ，

冠心病心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，是心血管內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，在中老年人群中尤為常見(jiàn)。養(yǎng)心氏片由黃芪、靈芝、黨參、丹參、葛根、地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、炙延胡索、山楂、炙甘草等13味中藥組成，具有益氣活血，化瘀止痛的功效，適用于胸痹(冠心病和心絞痛)的治療，同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其所含多種成分具有強(qiáng)心，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，降血黏度，降血脂等作用。

近年來(lái)，養(yǎng)心氏片在臨床上廣泛用于治療冠心病心絞痛，并取得了良好的臨床療效，但其治療冠心病心絞痛的系統(tǒng)分析鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究采用Meta分析的方法，通過(guò)檢索1996年1月—2016年10月已發(fā)表的養(yǎng)心氏片治療冠心病心絞痛的相關(guān)文獻(xiàn)，以評(píng)估養(yǎng)心氏片治療冠心病心絞痛的臨床療效，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究類型 納入養(yǎng)心氏片治療冠心病、心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，對(duì)照組給予冠心病心絞痛常用藥物治療，治療組給予養(yǎng)心氏片(青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司)每次2片～6片，口服，3次/日。

1.2 研究對(duì)象 各種原因引起的冠心病、心絞痛。

1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組給予冠心病心絞痛常用藥物治療：包括復(fù)方丹參相關(guān)制劑、阿司匹林、β受體阻斷劑、他汀類、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑等常規(guī)藥物進(jìn)行治療。治療組單獨(dú)給予養(yǎng)心氏片或在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床療效(心絞痛癥狀改善)、心電圖改善。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；②單純描述性研究，無(wú)對(duì)照的臨床試驗(yàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)不詳文獻(xiàn)；④采用其他方法診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，自建庫(kù)以來(lái)至2016年10月公開(kāi)發(fā)表的與養(yǎng)心氏片治療冠心病心絞痛相關(guān)的臨床試驗(yàn)，并輔以手工檢索相關(guān)資料及論文參考文獻(xiàn)。中文檢索詞：養(yǎng)心氏片、冠心病、心絞痛；英文檢索詞：YangXinShi tablets；angina pectoris；coronary heart disease。

1.7 資料提取 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立按照事先設(shè)計(jì)的表格提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論協(xié)商或向相關(guān)專家咨詢解決。

1.8 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)逐個(gè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容：①是否采用了正確的隨機(jī)方法；②是否采用了分配隱藏；③是否采用盲法；④是否對(duì)退出或失訪進(jìn)行說(shuō)明。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata14統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)。若P>0.1，I2<50%，則認(rèn)為各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如果P<0.1，I2≥50%，則認(rèn)為多個(gè)同類型的研究具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索 結(jié)果檢索出文獻(xiàn)42篇，經(jīng)進(jìn)一步閱讀全文排除重復(fù)文獻(xiàn)及按照排除標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)排除后，最終納入14篇RCT文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 設(shè)計(jì)類型 14篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組，但只有2篇說(shuō)明了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法(隨機(jī)數(shù)字表)；所有文獻(xiàn)均未提及是否使用盲法，研究地點(diǎn)均在中國(guó)。

2.2.2 干預(yù)措施 14篇文獻(xiàn)中RCT均采用養(yǎng)心氏片為干預(yù)手段，治療劑量多為4片/次，每日3次，其中7篇文獻(xiàn)治療劑量為每次2片～3片，其中7篇文獻(xiàn)治療劑量為每次4片～6片；療程為4周～12周，其中6篇文獻(xiàn)為4周，7篇文獻(xiàn)為6周～12周，1篇未見(jiàn)具體療程。8篇文獻(xiàn)治療組采用養(yǎng)心氏片單獨(dú)用藥，6篇文獻(xiàn)治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片進(jìn)行聯(lián)合用藥。

2.2.3 結(jié)局指標(biāo) 14篇文獻(xiàn)中Jadad評(píng)分兩篇為2分，12篇為1分；14篇文獻(xiàn)均采用了心絞痛臨床療效作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中11篇還采用了心電圖療效作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 治療組與對(duì)照組臨床療效(心絞痛癥狀改善)的比較 共納入14個(gè)RCT，共1 517例病人，各研究結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2=65.4%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療組總有效率為92.6%(792/855)，對(duì)照組總有效率為77.2%(511/662)，治療組[RR=1.19，95%CI(1.09～1.28)，P<0.01]養(yǎng)心氏片不管是單用[RR=1.18，95%CI(1.07～1.30)，P<0.01]還是聯(lián)用[RR=1.21，95%CI(1.04～1.41)，P<0.05]在改善臨床療效緩解心絞痛癥狀方面均優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)圖1。

圖1兩組臨床療效比較的森林圖

2.3.2 治療組與對(duì)照組心電圖改善的比較 共納入11個(gè)RCT，共903例病人，各研究結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2=52.9%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療組養(yǎng)心氏片總體有效率為74.9%(350/467)，對(duì)照組為58.5%(255/436)，治療組[RR=1.28，95%CI(1.12～1.46)，P<0.001]養(yǎng)心氏片不管是單用[RR=1.40，95%CI(1.19～1.64)，P<0.001]還是聯(lián)用[RR=1.19，95%CI(1.00～1.42)，P<0.05]在改善心電圖方面均優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)圖2。

圖2兩組心電圖改善比較的森林圖

2.3.3 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 對(duì)臨床療效及心電圖改善Meta分析結(jié)果進(jìn)行偏倚漏斗圖分析(見(jiàn)圖3、圖4)。漏斗圖分析結(jié)果顯示左右不對(duì)稱，提示存在選擇性偏倚的可能性，可能有部分陰性結(jié)果尚未或沒(méi)有發(fā)表。

圖3 臨床療效漏斗圖

圖4 心電圖改善漏斗圖

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)是冠心病的常見(jiàn)誘因。冠心病心絞痛是由于心肌負(fù)荷增加或粥樣斑塊不穩(wěn)定繼發(fā)病理改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧，并引起的胸痛、胸悶等臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病心絞痛屬于“胸痹”范疇，其基本病機(jī)為心脈痹阻，氣虛血瘀。治療上以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為主要原則。養(yǎng)心氏片是由黃芪、丹參、黨參、人參、當(dāng)歸、山楂、葛根、延胡索(炙)、靈芝、地黃等多種中藥組成。方中黃芪補(bǔ)氣化陽(yáng)從而使氣旺血充、血運(yùn)流暢，黨參、靈芝補(bǔ)中益氣，用于氣短、心悸，丹參、葛根、山楂養(yǎng)血活血、通脈祛瘀，用于血瘀胸悶，配延胡索行氣止痛，地黃用于心悸、血虛眩暈。諸藥配伍進(jìn)而達(dá)到益氣扶正，活血止痛的目的，從而改善胸痛、胸悶、氣短、心悸、眩暈等癥狀[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，養(yǎng)心氏片具有降低血液中內(nèi)皮素水平，提高一氧化氮水平，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，增強(qiáng)心肌抗缺血能力，降低心肌氧耗量，改善心肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等作用[16]。

對(duì)13項(xiàng)養(yǎng)心氏片治療冠心病心絞痛的RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：養(yǎng)心氏片在臨床療效(改善心絞痛癥狀)及心電圖療效方面，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示養(yǎng)心氏片在治療冠心病心絞痛方面有顯著的療效，為冠心病心絞痛病人的臨床用藥選擇提供依據(jù)。

綜上所述，養(yǎng)心氏片單用治療冠心病心絞痛可明顯改善臨床療效，對(duì)心絞痛癥狀及心電圖的改善也有一定的作用，與常規(guī)藥物聯(lián)用也可進(jìn)一步提高臨床療效。但本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低且數(shù)量有限；同時(shí)只有中文文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)言偏倚。因此，需要大樣本、多中心、合理設(shè)計(jì)、嚴(yán)格執(zhí)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效，為臨床上應(yīng)用養(yǎng)心氏片治療冠心病心絞痛提供可靠依據(jù)。

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