黃碧文 勞國光 姚衛(wèi)蘭

【摘要】 目的：探討鼻內(nèi)鏡下帶蒂黏膜瓣轉(zhuǎn)移式淚囊鼻腔造孔術(shù)治療急性淚囊炎的臨床效果及安全性。方法：選取2017年2月-2018年5月本院眼科收治的急性淚囊炎患者37例（37只眼）作為研究對象，所有患者均給予鼻內(nèi)鏡下帶蒂黏膜瓣轉(zhuǎn)移式淚囊鼻腔造孔術(shù)治療，分析其臨床療效、一次性引流管使用、術(shù)后24 h情況觀察及處理，以及淚囊區(qū)皮膚瘢痕情況。結(jié)果：本研究37例（37只眼）患者在手術(shù)過程中，20例（20只眼）因淚小點狹窄、堵塞、淚囊異常使用一次性淚道引流管（淚道硅膠管），使用率為54.05%。32例（32只眼）產(chǎn)生療效，臨床總有效率為86.49%；其中治愈25例（25只眼），治愈率為67.57%；有效7例（7只眼），有效率為18.92%；無效5例（5只眼），無效率為13.51%。術(shù)后24 h內(nèi)，鼻腔內(nèi)疼痛23例（23只眼）僅給予觀察處理；眼部磨澀不適18例（18只眼）僅給予觀察處理；鼻孔或咽部少量滲血31例（31只眼）僅給予觀察處理；2例（2只眼）鼻部滴血/咽喉咳血較多，給予鼻孔填塞。將健康眼淚囊區(qū)皮膚與患眼進行比較，其中美觀滿意31例（31只眼），美觀不滿意6例（6只眼），淚囊區(qū)皮膚瘢痕美觀滿意率為83.78%。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下帶蒂黏膜瓣轉(zhuǎn)移式淚囊鼻腔造孔術(shù)是治療急性淚囊炎的理想方法，療效肯定，患者對于淚囊區(qū)皮膚瘢痕美觀滿意率較高，受到患者的青睞，建議在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡； 帶蒂黏膜瓣； 鼻腔造孔術(shù)； 急性淚囊炎； 安全性

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect and safety of nasal endoscopic pedicled mucosal flap transfer of dacryocystorhinostomy in the treatment of acute dacryocystitis.Method：A total of 37 patients （37 eyes） with acute dacryocystitis admitted in ophthalmology department of our hospital from February 2017 to May 2018 were selected as the study objects.All patients were treated with nasal endoscopic pedicled mucosal flap transfer of dacryocystorhinostomy.The clinical efficacy，use of disposable drainage tube，observation and treatment of 24 hours after operation and skin scarring in the lacrimal sac area were analyzed.Result：A total of 37 patients （37 eyes） in this study，20 cases （20 eyes） were treated with disposable lacrimal duct drainage tube （lacrimal duct silicone tube） because of lacrimal puncta stenosis，occlusion and lacrimal sac abnormality during operation，the utilization rate was 54.05%.32 cases （32 eyes） had curative effect，the total clinical effective rate was 86.49%.Among them，25 cases （25 eyes） were cured， the cure rate was 67.57%；7 cases （7 eyes） were effective，the effective rate was 18.92%；5 cases （5 eyes） were ineffective，the ineffective rate was 13.51%.Within 24 h after operation，23 cases （23 eyes） of nasal pain were treated only by observation；18 cases （18 eyes） of ocular astringency were treated only by observation；31 cases （31 eyes） of nasal or pharyngeal bleeding were treated only by observation；2 cases （2 eyes） of nasal bleeding/throat hemoptysis were more and nasal stuffing was given.The skin of healthy eyes in the lacrimal sac area was compared with that of affected eyes.Among them，31 cases （31 eyes） were aesthetically satisfactory，6 cases （6 eyes） were aesthetically unsatisfactory，and the aesthetically satisfactory rate of skin scar in the lacrimal sac area was 83.78%.Conclusion：Nasal endoscopic pedicled mucosal flap transfer type of dacryocystorhinostomy is an ideal method in the treatment of acute dacryocystitis.The curative effect is certain. The patients have a higher satisfaction rate for skin scars in the lacrimal sac area，which is favored by patients.It is suggested that it be popularized and applied in clinic.

【Key words】 Nasal endoscopy； Pedicled mucosal flap； Nasal perforation； Acute dacryocystitis； Safety

First-authors address：Tangxia Hospital of Dongguan，Dongguan 523721，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.010

急性淚囊炎是臨床上眼科常見的急性感染性淚道系統(tǒng)疾病，患者表現(xiàn)為流淚、流膿，不同程度的流淚、流膿，淚囊區(qū)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，淚道沖洗示阻塞，體溫升高，患側(cè)的耳前淋巴結(jié)腫大[1-2]。肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、流感嗜血桿菌均是急性淚囊炎的常見致病菌，若不能給予有效、快速的治療，極易誘發(fā)眶蜂窩組織炎，尤其是免疫力低下、感染控制不理想患者易發(fā)展為膿腫、膿毒癥、敗血癥，威脅患者的生命[3-4]。因此對于急性淚囊炎患者要及時給予有效的治療，控制病情的進一步發(fā)展[5]。本文旨在探討分析鼻內(nèi)鏡下帶蒂黏膜瓣轉(zhuǎn)移式淚囊鼻腔造孔術(shù)治療急性淚囊炎的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年5月本院眼科收治的急性淚囊炎患者37例（37只眼）作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單眼急性淚囊炎；（2）均表現(xiàn)為不同程度的流淚、流膿，淚囊區(qū)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，淚道沖洗示阻塞；（3）均有慢性淚囊炎病史；（4）均耳前淋巴結(jié)腫大且壓痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的全身疾病或者精神及神經(jīng)疾病；（2）無法耐受、拒絕手術(shù)治療；（3）已使用其他藥物進行治療。其中左眼20例，右眼17例；男11例，女26例；年齡34～85歲，平均（55.92±8.34）歲；18例（18只眼）既往患眼存在慢性淚囊炎，

5例（5只眼）另一眼合并慢性淚囊炎，3例（3只眼）另一眼合并淚道阻塞，4例（4只眼）存在激光淚道疏通手術(shù)史；所有患者均未出現(xiàn)膿毒癥、敗血癥、眶蜂窩組織炎等并發(fā)癥，均知曉本次研究、自愿接受研究術(shù)式治療，并簽署知情同意書。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善實驗室、影像、超聲等相關(guān)檢查，對于高血糖、高血壓疾病患者應(yīng)及時控制好血糖、血壓，術(shù)前48 h采用頭孢類、氨基糖苷類抗感染治療，抗感染使用地塞米松磷酸鈉注射液[生產(chǎn)廠家：上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41021924]

20 mg+200 mL 0.5%葡萄糖溶液靜脈滴注，行鼻內(nèi)窺鏡檢查確認(rèn)中鼻道、鼻中隔的情況[6]。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全麻氣管插管，采用1‰腎上腺素棉片收縮患側(cè)鼻腔黏膜，鼻內(nèi)鏡下在中鼻甲附著處前端淚囊區(qū)黏膜用鐮狀刀做

1.0 cm×1.5 cm的弧形黏膜切口，于切口處分離骨膜，形成一黏膜瓣，將黏膜瓣往上翻，暴露上頜骨額突及淚骨前部。咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，分離淚骨前部并將其鉗除，形成直徑約為1.0 cm的骨窗，將骨緣修整光滑，暴露淚囊內(nèi)壁。用3.2 mm眼科角膜穿刺刀縱行切開淚囊前沿，擴張切口，讓膿液流出，然后往上往下剪成“]”型黏膜瓣，將黏膜瓣往后翻，將上方鼻腔黏膜瓣往切口前端拉，并覆蓋前端裸露骨質(zhì)。淚囊腔填塞凡士林紗條引流，若出現(xiàn)淚小點狹窄、堵塞、淚囊異常則放置引流管[7-8]。

1.2.3 術(shù)后處理 抗生素積極抗感染治療（主要依據(jù)淚囊膿性分泌物的藥敏試驗結(jié)果），5 d后淚囊區(qū)的急性炎癥完全消失后，停止使用糖皮質(zhì)激素，術(shù)后3 d將凡士林紗條或者引流管拔除，并使用慶大霉素、地塞米松沖洗淚道，患者出院后1周回醫(yī)院復(fù)診，沖洗淚道和鼻內(nèi)鏡檢查，將引流出的血痂清理干凈，以免吻合口出現(xiàn)狹窄、閉鎖[9]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 分析所有患者的臨床療效、一次性引流管使用、術(shù)后24 h情況觀察及處理，以及淚囊區(qū)皮膚瘢痕情況。臨床療效判定：治愈為患者術(shù)后眼部流淚、流膿等臨床癥狀基本消失，行淚道沖洗示通暢，鼻內(nèi)窺鏡檢查示淚道造瘺口完好；有效為患者術(shù)后眼部流膿癥狀基本消失，偶有流淚的癥狀，行淚道沖洗示通暢或者在加壓后通暢，鼻內(nèi)窺鏡檢查示淚道造瘺口狹窄、增殖，無效為患者術(shù)后眼部流膿、流淚癥狀無改善，行淚道沖洗示阻塞，鼻內(nèi)窺鏡檢查示淚道造瘺口關(guān)閉[10]?？傆行?治愈+有效。淚囊區(qū)皮膚瘢痕影響程度判定：將健康眼淚囊區(qū)皮膚與患眼淚囊區(qū)皮膚進行比較，尤其是淚囊區(qū)皮膚瘢痕、色素沉著對外觀的影響，美觀滿意為兩側(cè)眼部淚囊區(qū)對稱，患眼淚囊區(qū)未出現(xiàn)明顯的瘢痕和色素沉著；美觀不滿意為兩組眼部淚囊區(qū)不對稱，患眼淚囊區(qū)皮膚攣縮，出現(xiàn)瘢痕和色素沉著。

2 結(jié)果

2.1 患者的一次性引流管使用情況分析 本研究37例患者（37只眼）在手術(shù)過程中，20例（20只眼）因淚小點狹窄、堵塞、淚囊異常使用一次性淚道引流管（淚道硅膠管），使用率為54.05%。

2.2 患者的臨床療效分析 本研究37例患者（37只眼）中，32例（32只眼）產(chǎn)生療效，臨床總有效率為86.49%；其中治愈25例（25只眼），治愈率為67.57%；有效7例（7只眼），有效率為18.92%；無效5例（5只眼），無效率為13.51%。

2.3 患者術(shù)后24 h情況觀察及處理分析 術(shù)后24 h內(nèi)，患者鼻腔內(nèi)疼痛23例（23只眼）僅給予觀察處理；眼部磨澀不適18例（18只眼）僅給予觀察處理；鼻孔或咽部少量滲血31例（31只眼）僅給予觀察處理；2例（2只眼）鼻部滴血/咽喉咳血較多，給予鼻孔填塞。

2.4 患者的淚囊區(qū)皮膚瘢痕情況分析 將健康眼淚囊區(qū)皮膚與患眼進行比較，其中美觀滿意31例（31只眼），美觀不滿意6例（6只眼），淚囊區(qū)皮膚瘢痕美觀滿意率為83.78%。

3 討論

淚囊炎是臨床上眼科的常見病和多發(fā)病，屬于淚道系統(tǒng)的感染性疾病，農(nóng)村人群為淚囊炎的高發(fā)人群，其中女性的發(fā)病率高于男性[11]。其主要發(fā)病機制是由于淚管阻塞，淚囊中的細菌不斷生長、繁殖誘發(fā)化膿性炎癥，慢性淚囊炎急性發(fā)作期稱之為急性淚囊炎，多數(shù)患者有溢淚史，但也有少部分患者無溢淚史突然發(fā)病，其主要致病菌為毒力強的肺炎球菌、鏈球菌，表現(xiàn)為流淚、流膿，不同程度的流淚、流膿，淚囊區(qū)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，淚道沖洗示阻塞，體溫升高，對患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響[12]，若不給予有效的治療易造成病情加重，甚至出現(xiàn)膿腫、膿毒癥、敗血癥，對患者的生命造成威脅。

在鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于眼科手術(shù)治療之前，臨床上對于急性淚囊炎基本采取抗感染等保守治療，不予采用手術(shù)治療，避免因為手術(shù)而造成炎癥擴散，引發(fā)難以控制的全身感染，危及患者的生命，待急性炎癥完全消失后才能給予鼻腔淚囊吻合術(shù)治療[13]。既往急性淚囊炎治療的基本原則：抗生素給予全身或者局部抗感染治療，并使用理療、熱敷、藥敷等，鼻腔黏膜收縮滴劑促進黏膜收縮，告誡患者禁止擤鼻。國內(nèi)研究文獻報道，鼻淚管置管、切開引流、激光、淚管探通排膿、穿刺、引流等均可以治療急性淚囊炎，在一定程度上可以緩解患者的臨床癥狀，但是以上方法治療周期長，可能造成炎癥遷移久而不愈，導(dǎo)致患者住院時間過長，部分患者需要二次手術(shù)治療，通常治療的患者淚囊區(qū)皮膚會留下瘢痕，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)自卑等負(fù)性心理情緒，影響其社交和日常生活，難以從根本上解決疾病病因，患者的痛苦不能一次性解決[14-15]。

近年來隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)逐步完善，鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用也日益完善，同時影像學(xué)、器械的不斷進步更新與發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用領(lǐng)域也更加廣泛，鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)（endonasal endoscopy dacryocystorhinostomy，EES-DCR）被越來越多的應(yīng)用于治療急性淚囊炎，臨床研究證實與傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)相比，EES-DCR手術(shù)時間縮短、術(shù)中出血量減少、手術(shù)失敗率降低、皮膚瘢痕發(fā)生率低，患者對于美觀的滿意率提高[16]，是治療急性淚囊炎的理想手術(shù)方法。EES-DCR與現(xiàn)代外科手術(shù)的微創(chuàng)要求相符合，不斷從疾病的根本出發(fā)一次性解決病因，緩解患者的臨床癥狀，而且控制炎癥擴散，降低對患者皮膚外觀的影響[17]，本研究采用鼻內(nèi)鏡下帶蒂黏膜瓣轉(zhuǎn)移式淚囊鼻腔造孔術(shù)治療，將健康眼淚囊區(qū)皮膚與患眼淚囊區(qū)皮膚進行比較，其中美觀滿意31例（31只眼），美觀不滿意6例（6只眼），淚囊區(qū)皮膚瘢痕美觀滿意率為83.78%，從研究結(jié)果看EES-DCR治療急性淚囊炎患者對于淚囊區(qū)皮膚瘢痕美觀滿意率較高，受到了廣大女性患者的信賴。EES-DCR治療急性淚囊炎手術(shù)過程較復(fù)雜，術(shù)中精細的操作要耐心和仔細，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要處理得當(dāng)，降低手術(shù)的失敗率，提高臨床療效，本研究顯示，37例患者（37只眼）中，32例（32只眼）產(chǎn)生療效，臨床總有效率為86.49%；其中治愈25例（25只眼），治愈率為67.57%；有效7例（7只眼），有效率為18.92%；無效5例（5只眼），無效率為13.51%。從研究結(jié)果看EES-DCR治療急性淚囊炎患者臨床療效較高，改善患者的臨床癥狀。EES-DCR治療急性淚囊炎手術(shù)過程中是否需要置管要依據(jù)患者淚道情況，若患者存在淚小點狹窄、堵塞、淚囊異常，則需要置入一次性淚道引流管（淚道硅膠管），提高手術(shù)的成功率，本研究37例患者（37只眼）在手術(shù)過程中因淚小點狹窄、堵塞、淚囊異常中20例（20只眼）使用一次性淚道引流管（淚道硅膠管），使用率為54.05%。與傳統(tǒng)外路鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊炎相比具有以下優(yōu)勢：（1）鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，無須在患者面部行切口，炎癥不會擴散，減少皮膚傷口引起瘺道形成，避免傷口不愈合[18]；（2）術(shù)后患者流淚、流膿的癥狀會迅速緩解，進入正常生活；（3）面部不行切口、皮膚瘺道形成減少，可以減少皮膚留下瘢痕，不影響患者的美觀；（4）手術(shù)的同時還可以處理其他鼻部疾病[19]；（5）鼻內(nèi)窺鏡下直達病變部位，減少對淚囊及周圍組織的感染；（6）患者對于手術(shù)的反應(yīng)應(yīng)激性較多，術(shù)后可以在鼻內(nèi)窺鏡下及時復(fù)查并處理相關(guān)不良病變，促進手術(shù)成功率的提高；（7）術(shù)前頭孢類、糖苷類抗生素積極抗感染，并加用糖皮質(zhì)激素，既可以減輕局部炎癥，緩解疼痛，又可以消除腫脹，促使淚小管重新開放，利于淚道引流和手術(shù)時探針的插入；（8）術(shù)后繼續(xù)抗生素抗感染治療和停用糖皮質(zhì)激素，有效避免了因為長時間使用糖皮質(zhì)激素而引起的免疫力下降[20]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下帶蒂黏膜瓣轉(zhuǎn)移式淚囊鼻腔造孔術(shù)治療急性淚囊炎的理想方法，療效顯著，患者對于淚囊區(qū)皮膚瘢痕美觀滿意率較高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-09-07） （本文編輯：李瑩瑩）