梁粵珩 付記樂(lè) 高峻青

【摘要】 目的：探討291例腕管綜合征（CTS）的發(fā)病相關(guān)因素及分析診治療效。方法：2008年

1月-2015年12月，本院收治的291例CTS住院患者，男61例，女230例；年齡22～77歲，平均54.5歲。針對(duì)患者的一般情況、既往病史、職業(yè)、性別、手部專科情況及愈后等相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)CTS的相關(guān)發(fā)病因素及愈后。結(jié)果：分析顯示女性CTS發(fā)病率明顯高于男性（3.77︰1），家庭主婦占48.5%（141例），40～59歲為CTS高發(fā)年齡段占62.9%（183例），病程3年以內(nèi)占73.2%（213例），其中合并頸椎病患者占27.5%（80例）。有夜間手部麻醒病史占79.4%（231例），Tinel征陽(yáng)性66.3%（193例）和Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性62.5%（182例），肌電圖檢查神經(jīng)重度損傷57.4%（167例），統(tǒng)計(jì)顯示不同職業(yè)、手別、年齡、合并病史患者的CTS發(fā)病率無(wú)顯著差異。推斷性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示CTS病程與疾病嚴(yán)重程度差異有關(guān)，病程越長(zhǎng)，病情會(huì)相應(yīng)嚴(yán)重。而不同性別和年齡組之間病情嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。166例手術(shù)治療，術(shù)后痊愈或癥狀緩解，無(wú)復(fù)發(fā)。而保守治療的125例患者，僅3例痊愈，122例患者可緩解癥狀，后多數(shù)反復(fù)發(fā)作。結(jié)論：CTS具有明顯的易患因素，其發(fā)病與多種因素密切相關(guān)；病程遷延，病情會(huì)相應(yīng)加重，手術(shù)是治療CTS的有效途徑。

【關(guān)鍵詞】 腕管綜合征； 相關(guān)因素； 治療； 效果

【Abstract】 Objective：To investigate the related factors of diagnosis and treatment of carpal tunnel syndrome（CTS）.Method：From January 2008 to December 2015，291 patients with carpal tunnel syndrome were enrolled in this study.There were 61 males and 230 females，aged from 22 to 77 years old （mean 54.5 years old）.In view of the general condition of the patients，the previous medical history，occupation，sex，hand specialist and other related factors were investigated，the relevant factors of carpal tunnel syndrome and prognosis were summarized.Result：Analysis showed that the incidence of CTS in women was significantly higher than that in men（3.77︰1）， housewives accounted for 48.5%（141 cases），40-59 years old was CTS high age group（183 patients，62.9%），213 patients（73.2%） were within 3 years，80 cases（27.5%） were complicated with cervical spondylosis.231 patients（79.4%） had history of awakening at night，there were 193 cases（66.3%） of positive Tinel sign and 182 cases（62.5%） of positive Phalen test.Ectromyogram was 167 cases（57.4%） with severe neurological injury.But occupation，different hand，age and past medical history did not significantly affect the incidence of the CTS.Inferred statistical analysis of the results suggested that CTS duration and severity of the disease，the longer the duration of the disease will be correspondingly serious.There was no significant difference in the severity of illness between different genders and age groups.166 cases of surgical treatment，postoperative recovery or symptoms，no recurrence.Conservative treatment of 125 cases，3 cases of recovery，the remaining patients can relieve symptoms，the majority of repeated attacks.Conclusion：Carpal tunnel syndrome has obvious risk factors，and its incidence is closely related to many factors.The longer the course is，the severity of the disease is correspondingly increased.The operation is an effective way to treat the carpal tunnel syndrome.

【Key words】 Carpal tunnel syndrome； Related factors； Treatment； Efficacy

First-authors address：Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.004

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是腕管內(nèi)各種原因?qū)е抡猩窠?jīng)受壓而產(chǎn)生的一系列手部癥狀和功能障礙，是臨床上最為常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，近年來(lái)其發(fā)病率逐漸上升[1-2]。其發(fā)病率與性別、年齡、職業(yè)、手別等因素密切相關(guān)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明女性及從事手工工作者是CTS的主要發(fā)病人群[3-5]。調(diào)查CTS的發(fā)病相關(guān)因素及診治療效，可以對(duì)患病人群進(jìn)行早期診斷及積極治療，減輕痛苦及避免神經(jīng)損傷并發(fā)癥，降低致殘率具有重要的意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月-2015年12月，本院收治的291例CTS住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：正中神經(jīng)受壓癥狀、體征明確；肌電圖明確診斷為CTS，所有患者均根據(jù)顧玉東[6]分型分為輕中重度三型。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種外傷直接作用導(dǎo)致的正中神經(jīng)損傷患者，多次住院患者以第一次住院納入統(tǒng)計(jì)；因?yàn)槿焉锲贑TS患者具有自愈的特點(diǎn)，故不納入妊娠CTS患者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 可能的影響因素 根據(jù)國(guó)內(nèi)外既往的研究結(jié)果，對(duì)可能易患因素進(jìn)行分析，研究?jī)?nèi)容包括，（1）一般情況：年齡、性別、月經(jīng)史、病程。（2）既往及合并病史：包括是否有頸椎病、肘管綜合征、高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)濕免疫性疾病、代謝性疾病。（3）職業(yè)種類：分為工人及其他手工業(yè)勞動(dòng)者（五金廠、運(yùn)輸行業(yè)工人、裝修人員、醫(yī)院護(hù)士等）、農(nóng)民（包括花卉種植業(yè)人員）、家庭主婦、職員（文員及公務(wù)員等）等。（4）手外科?？茩z查：包括手部麻木時(shí)間、發(fā)作時(shí)間、是否有夜間麻醒史、緩解麻木的方法、大魚(yú)肌萎縮情況、Tinel征、Phalen試驗(yàn)、肌電圖結(jié)果。（5）治療及愈后，出院后隨訪1～3年，了解治療后患者是否有復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，（1）描述性統(tǒng)計(jì)：描述患病人群的年齡、性別、職業(yè)、手別等構(gòu)成；（2）推斷性統(tǒng)計(jì)分析：通過(guò)多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal Wallis H檢驗(yàn)），篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，并分析評(píng)價(jià)各因素的作用（Spearman相關(guān)分析）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組確診CTS患者共291例，男61例，女230例，女性的發(fā)病人數(shù)是男性的3.77倍。本組病例中，最小12歲，最大86歲，平均52.3歲。其中小于20歲1例，20～29歲4例，30～39歲34例，40～49歲78例，50～59歲105例，60～69歲45例，70歲及以上24例。病程：1年內(nèi)126例（43.3%），1～3年87例（29.9%），3～5年32例（11.0%），5年以上46例（15.8%）。

2.2 既往及合并病史 291例確診患者中，合并頸椎病80例（27.5%），高血壓57例（19.6%），高脂血癥40例（13.7%），肘管綜合征27例（9.3%）；既往有其他手術(shù)史26例，糖尿病24例，腰椎病變16例，高尿酸血癥14例，心臟病8例，乙肝4例，甲亢3例。

2.3 職業(yè) 家庭主婦141例（48.5%），工人及其他手工業(yè)勞動(dòng)人員115例（39.5%），職員22例（7.6%），農(nóng)民13例（占4.5%）。

2.4 手外科檢查 手別：左手麻木70例（24.1%），右手麻木81例（27.8%），雙手麻木140例（48.1%）。有夜間麻醒病史者231例（79.4%），大部分患者甩手后可緩解，193例（66.3%）患者Tinel征陽(yáng)性，182例（62.5%）Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性。在全部431只患手中，單純感覺(jué)麻木217只（50.3%），手部出現(xiàn)肌肉萎縮及感覺(jué)麻木214只（49.7%）。肌電圖檢查提示，輕度32例（11.0%），中度92例（31.6%），重度167例（57.4%），在重度患者中30例肌電圖檢查提示正中神經(jīng)完全性損傷，3例存在尺神經(jīng)異位支配現(xiàn)象。

2.5 治療與愈后 291例確診患者，分別經(jīng)保守和手術(shù)治療后隨訪1～3年。其中保守治療125例，保守治療方案包括口服維生素B6、B12；根據(jù)中醫(yī)辨證施治，給予口服中藥治療、針灸穴位針刺治療、腕關(guān)節(jié)制動(dòng)及局部激素注射治療等。125例患者中，

3例治愈，122例好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療166例，采用傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)中切開(kāi)腕管，松解神經(jīng)外膜，6例患者術(shù)中同時(shí)行拇指外展功能重建術(shù)，術(shù)后1年隨訪感覺(jué)功能恢復(fù)速度較快，肌肉萎縮及肌力均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

2.6 CTS嚴(yán)重程度與性別、發(fā)病年齡、病程的關(guān)系 通過(guò)多獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)顯示，CTS嚴(yán)重程度與性別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.089，P=0.765），見(jiàn)表1；CTS嚴(yán)重程度與發(fā)病年齡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.735，P=0.457），見(jiàn)表2，部分患者發(fā)病起始時(shí)間較晚，導(dǎo)致其病情不一定嚴(yán)重。但CTS嚴(yán)重程度與病程長(zhǎng)短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=21.883，P=0.001），Spearman相關(guān)系數(shù)為0.260，P<0.001，見(jiàn)表3。

3 討論

國(guó)內(nèi)外目前研究均提示CTS的發(fā)病率與性別和年齡關(guān)系密切。但不同地區(qū)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的差異。國(guó)內(nèi)顧玉東等[7]統(tǒng)計(jì)128例CTS患者結(jié)果顯示男女比例為1︰7.5，且41歲以上者占91.4%。本組病例女性的發(fā)病率也明顯高于男性，為男性的3.77倍，低于上海地區(qū)的發(fā)病比例，提示不同地區(qū)不同性別的發(fā)病率可能存在一定的差異。在年齡構(gòu)成上，40～49歲、和50～59歲兩個(gè)年齡段分布占整組樣本量的26.8%和36.1%，40～59歲為CTS發(fā)病高發(fā)年齡，60歲以后發(fā)病率有降低趨勢(shì)。且術(shù)中發(fā)現(xiàn)該年齡段患者術(shù)中大多存在不同程度的滑膜增生，考慮與女性更年期前后雌激素水平下降、腕骨關(guān)節(jié)退變，腕橫韌帶增生、鈣化及彈性降低，腕管容量減少，加之腕關(guān)節(jié)滑膜增生，導(dǎo)致CTS的發(fā)生。

頸椎病導(dǎo)致周圍神經(jīng)根部受壓也可以產(chǎn)生與CTS相識(shí)似的臨床癥狀，肘管綜合征受壓較重時(shí)患者周圍神經(jīng)反射性疼痛也容易與CTS混淆，肌電圖檢查可以明確鑒別診斷，可確定患者有無(wú)多處神經(jīng)受壓及受壓程度。本組病例中有多組兩處甚至多處受壓病例，其中合并頸椎病占總樣本量的27.5%，合并肘管綜合征占總樣本量9.3%。術(shù)前手術(shù)評(píng)估時(shí)應(yīng)評(píng)估各平面受壓程度，優(yōu)先治療受壓最重的平面。國(guó)內(nèi)馬彥等[8]認(rèn)為神經(jīng)根型頸椎病和CTS具有密切關(guān)系，兩者病理變化是相互影響的促進(jìn)作用，而非簡(jiǎn)單、獨(dú)立的疊加，神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)近端受壓，血供產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致遠(yuǎn)端對(duì)壓迫的敏感性增加，且神經(jīng)受壓后神經(jīng)內(nèi)血供障礙，引起遠(yuǎn)端神經(jīng)受壓產(chǎn)生癥狀。也有國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出周圍神經(jīng)“雙卡”“三卡”的概念。但頸椎病和CTS均與年齡有密切關(guān)系，且周圍神經(jīng)存在多重供血，周圍神經(jīng)鏈狀血管網(wǎng)也可提供充足的血供，故筆者認(rèn)為尚不能認(rèn)為頸椎病、CTS及肘管綜合征之間存在必然的聯(lián)系。高血壓、糖尿病和高脂血癥等其他合并癥均存在與年齡密切相關(guān)的特點(diǎn)，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明上述疾病和CTS之間存在必然或者直接的聯(lián)系。

有研究表明從事振動(dòng)相關(guān)工作的人群CTS的發(fā)病率較高[9-10]，包括建筑、伐木、采石等工種。但是本組病例從事此類高強(qiáng)度振動(dòng)工作的患者較少，本組工人及手工操作人員、農(nóng)民在工作中多會(huì)涉及反復(fù)操作的運(yùn)動(dòng)，每天工作時(shí)間通常不超過(guò)8 h，這種反復(fù)的操作會(huì)導(dǎo)致腕部的肌腱充血水腫，產(chǎn)生較多的關(guān)節(jié)滑液，且腕關(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下腕管內(nèi)壓力明顯增大，這種反復(fù)刺激可造成腕部持續(xù)性的勞損，導(dǎo)致CTS的發(fā)生。故早期CTS患者通過(guò)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)、局部封閉注射可有效減輕水腫、緩解神經(jīng)受壓癥狀，取得較好的療效[11]。

本組291例CTS患者中，左手70例，右手81例，雙手140例，48.1%患者為雙手發(fā)病，故在診斷及治療前應(yīng)檢查雙側(cè)肢體進(jìn)行排查。本組病例66.3%患者Tinel征陽(yáng)性，提示在CTS早期局部發(fā)生神經(jīng)脫髓鞘改變，62.5%患者Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性，提示增大腕管壓力時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，故以上兩項(xiàng)檢查可以作為CTS早期較為敏感的體格檢查。在291例431只患手中，單純感覺(jué)麻木217只，手部出現(xiàn)肌肉萎縮及感覺(jué)麻木214只。提示CTS患者中均出現(xiàn)不同程度的感覺(jué)神經(jīng)受壓癥狀，本組病例患者同時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受壓癥狀，尚未見(jiàn)到單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受壓的病例，因?yàn)橥蠊軈^(qū)域正中神經(jīng)中感覺(jué)神經(jīng)纖維所占比例較大，神經(jīng)受壓時(shí)感覺(jué)神經(jīng)首先出現(xiàn)臨床癥狀，單純運(yùn)動(dòng)支受壓均發(fā)生在腕管出口以后區(qū)域。

所有病例均進(jìn)行肌電圖檢查確診。檢測(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV），正中神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)潛伏期（DML），正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度（SCV）及感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP），再結(jié)合波幅等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行肌電圖診斷[12-13]。根據(jù)顧玉東CTS的分型標(biāo)準(zhǔn)輕度32例，中度92例，重度167例，在重度患者中30例肌電圖檢查提示正中神經(jīng)完全性損傷，3例存在尺神經(jīng)異位支配現(xiàn)象。尺神經(jīng)異位支配患者是手掌部尺神經(jīng)深支與正中神經(jīng)返支之間存在的異常吻合支Riche-Cannieu吻合支（RCA），它的存在會(huì)使CTS臨床表現(xiàn)變得不典型，并會(huì)影響正中神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果和臨床診斷，容易造成誤診。

CTS早期保守治療可取得一定的療效[14-16]。本組CTS患者保守治療125例，住院后經(jīng)過(guò)制動(dòng)、針灸、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及封閉治療等積極措施后，部分患者局部水腫減退，可取得一定療效，但大多數(shù)遠(yuǎn)期效果欠佳，后期需行手術(shù)治療。廣東地區(qū)中老年患者因?qū)υ摬∪狈α私?，懼怕手術(shù)治療，發(fā)病后多采取針灸或者服藥治療，加之部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)了治療最佳時(shí)間，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，病情加重。本統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，CTS嚴(yán)重程度和病程，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=21.883，P=0.001），Spearman相關(guān)系數(shù)為0.260，P<0.001。雖然經(jīng)過(guò)神經(jīng)松解等手術(shù)治療后感覺(jué)神經(jīng)纖維恢復(fù)速度較快，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維由于運(yùn)動(dòng)終板的消失，且由于運(yùn)動(dòng)終板的不可再生性，導(dǎo)致松解術(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能難以回復(fù)[17]。本組手術(shù)病例均采用傳統(tǒng)腕部切口切開(kāi)松解減壓術(shù)，術(shù)后1～3年隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，但是肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)功能少見(jiàn)有恢復(fù)病例。后期對(duì)本組6例患者重度損傷并拇外展受限患者術(shù)中神經(jīng)松解同時(shí)行帶掌腱膜的掌長(zhǎng)肌腱移植外展功能重建，術(shù)后患者拇指外展功能恢復(fù)良好。

CTS的發(fā)病是與多種因素有關(guān)[18-20]，但具有明顯的易患因素。CTS的發(fā)病率與性別和年齡關(guān)系密切。早期輕度患者保守治療可取得較好療效，但中重度和保守治療效果不佳的輕度CTS患者建議盡早手術(shù)治療，可有效避免神經(jīng)長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致的神經(jīng)不可逆損傷。對(duì)于拇指外展活動(dòng)受限的患者建議神經(jīng)松解同期行外展功能重建，術(shù)后可有效恢復(fù)拇指外站功能。

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（收稿日期：2018-09-13） （本文編輯：程旭然）