趙萌 張興亞

摘 要：2017年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為6.2%，屬于逐年攀升的趨勢(shì)。但是，為什么實(shí)行醫(yī)療改革的今天，仍出現(xiàn)了許多看病難、看病貴的問(wèn)題呢？筆者認(rèn)為，從1994年開(kāi)始的醫(yī)療改革并不是一蹴而就的。從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分布情況和各級(jí)醫(yī)院的病床使用率不難看出，我國(guó)不同群體間的差距過(guò)大。人口老齡化的今天，社會(huì)保障基金的中央調(diào)劑金政策也相繼出臺(tái)，然而，碎片化的制度卻難以解決根本問(wèn)題，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍存在許多問(wèn)題。本文據(jù)此提出了建設(shè)更公平、可持續(xù)、更有效率的醫(yī)療保障制度的具體建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；看病貴；看病難

研究背景

最新數(shù)據(jù)顯示，2017年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的百分比為6.2%。衛(wèi)生總費(fèi)用由政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成，從全社會(huì)角度來(lái)反映衛(wèi)生資金的全部運(yùn)動(dòng)過(guò)程，分析與評(píng)價(jià)衛(wèi)生資金的籌集、分配和使用效果。衛(wèi)生總費(fèi)用標(biāo)志一個(gè)國(guó)家整體對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入高低，作為國(guó)際通行指標(biāo)，衛(wèi)生總費(fèi)用被認(rèn)為是了解一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生狀況的有效途徑之一，按照世衛(wèi)組織的要求，發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP總費(fèi)用不應(yīng)低于5%。[1]

然而，數(shù)據(jù)顯示出的樂(lè)觀景象在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療生活中仍存在“看病難，看病貴”的問(wèn)題。在這種現(xiàn)實(shí)的壓力下，“辛辛苦苦幾十年，一場(chǎng)大病回到從前”這一類的坊間俗語(yǔ)屢見(jiàn)不鮮。為了實(shí)現(xiàn)2020年全面建成小康社會(huì)，我國(guó)打起了脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，按現(xiàn)行國(guó)家農(nóng)村貧困標(biāo)準(zhǔn)來(lái)測(cè)算，2017年末，全國(guó)農(nóng)村貧困人口3046萬(wàn)人，比上年末減少1289萬(wàn)人；貧困發(fā)生率3.1%，比上年末下降1.4%。雖然我國(guó)脫貧工作有了明顯的進(jìn)展，但面對(duì)基數(shù)如此龐大的貧困人口，我國(guó)的脫貧工作仍需大力開(kāi)展。我國(guó)3046萬(wàn)的貧困人口每人每年只有2300元，個(gè)人和家庭的生計(jì)都是一個(gè)大難題，一旦生病，又拿什么來(lái)維護(hù)健康呢？作為一個(gè)為實(shí)現(xiàn)共產(chǎn)主義而奮斗的國(guó)家，健全我國(guó)醫(yī)療保障制度是重要的，也是必要的。

本文將根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，在以下三個(gè)方面對(duì)醫(yī)療保障制度的研究背景進(jìn)行闡述。

醫(yī)改現(xiàn)階段進(jìn)程

我國(guó)醫(yī)療體制改革的進(jìn)程可追溯到1993年，醫(yī)療體制改革的路程涉及醫(yī)療和衛(wèi)生兩個(gè)大方面，在本文中，只對(duì)其醫(yī)療部分進(jìn)行討論。到2014年，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，城鄉(xiāng)居民 “病有所醫(yī)”的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。[2]自此，我國(guó)的醫(yī)改進(jìn)程便進(jìn)入一個(gè)全新的階段。數(shù)據(jù)顯示，1990～2016年的五次調(diào)查中，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生人員的數(shù)量有明顯飛躍。在實(shí)行醫(yī)療體制改革期間，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更加多樣化，衛(wèi)生人員的職位也更加多樣化，這一點(diǎn)是符合醫(yī)改的發(fā)展目標(biāo)的。

人口環(huán)境

根據(jù)2017年年末人口數(shù)構(gòu)成可以看出，我國(guó)的老齡化程度已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)峻。根據(jù)聯(lián)合國(guó)規(guī)定，老齡化社會(huì)的新標(biāo)準(zhǔn)是65歲老人占總?cè)丝诘?%，則該地區(qū)視為進(jìn)入老齡化社會(huì)，我國(guó)現(xiàn)階段65周歲及以上的人口數(shù)量已經(jīng)達(dá)到11.4%之高，數(shù)據(jù)表明，我國(guó)已經(jīng)完全進(jìn)入老齡化社會(huì)。

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，瑞典、日本、英國(guó)、德國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家在進(jìn)入老齡化時(shí)，人均GNP已達(dá)1～3萬(wàn)美元。在全球72個(gè)人口老齡化國(guó)家中，人均GNP達(dá)1萬(wàn)美元的占36%，1～3萬(wàn)美元的占28%，而我國(guó)在發(fā)展態(tài)勢(shì)較好的情況下，2016年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示人均GNP為8250美元，處于世界整體水平的中下等。可見(jiàn)，我國(guó)的人口環(huán)境整體處于未富先老的狀態(tài)。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

分析醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量、質(zhì)量以及接待患者的數(shù)量可以有效發(fā)現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保障制度中存在的問(wèn)題，下文將根據(jù)不同的問(wèn)題進(jìn)行分析與討論。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量在1990～2016年有明顯提高，從事衛(wèi)生工作的人員也有了大幅度上升，這兩點(diǎn)說(shuō)明我國(guó)逐漸重視醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的建立，大力建設(shè)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)優(yōu)秀的專業(yè)衛(wèi)生工作人才，但同時(shí)也說(shuō)明我國(guó)看病難、看病貴的問(wèn)題并不完全出在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和醫(yī)護(hù)人才的缺失上，因?yàn)樵趯⒔?倍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加下，我國(guó)仍存在大量因看病難和看病貴的問(wèn)題而無(wú)法及時(shí)就醫(yī)的案例，可見(jiàn)，其中也有我國(guó)醫(yī)療制度的不足之處。

據(jù)分析，2014～2016年間我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量顯示，我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)極其龐大，并且在三年來(lái)沒(méi)有減少的態(tài)勢(shì)，即其中就醫(yī)的患者人數(shù)良好，擁有專業(yè)水平的醫(yī)務(wù)人員也能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室任職，并維持經(jīng)營(yíng)。

各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用情況

僅僅分析了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量及分布情況還不能說(shuō)明現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保障制度的實(shí)施情況。

根據(jù)2014～2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)床位使用情況所示：醫(yī)院的床位數(shù)最高，且使用率也較高；其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率較高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位數(shù)最少，其病床使用率也是最低的。這一點(diǎn)我們可以從地理環(huán)境的角度來(lái)分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院往往在經(jīng)濟(jì)狀況良好的城鎮(zhèn)地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的是基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，人們往往在遇到比較嚴(yán)重的疾病或重要的檢查時(shí)才會(huì)去大醫(yī)院，可想而知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完全沒(méi)有必要安放大量病床，因此其病床使用率也不會(huì)高。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則是負(fù)有維持整個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民健康的使命，其覆蓋的人口較多，在條件簡(jiǎn)陋的鄉(xiāng)鎮(zhèn)條件下也容易提高患者住院的概率。

醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

從2014～2016年三年的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年度數(shù)據(jù)中可以看出，三年來(lái)，我國(guó)的參保人數(shù)逐年上升，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率攀升，但隨著我國(guó)老齡化程度的加重，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出也逐年增加。2018年7月1日起，我國(guó)面對(duì)多省養(yǎng)老保險(xiǎn)基金入不敷出的情況，又確立了養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中央調(diào)劑制度用以緩解情況。養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中央調(diào)劑制度的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的發(fā)展起著不可忽視的預(yù)示作用。

討論與建議

數(shù)據(jù)表明，2003年以后，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更加重視。雖然1992～2003年我國(guó)的政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和公共衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)指數(shù)低于財(cái)政總支出的增長(zhǎng)指數(shù)，但即便如此，我國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生支出的增速并未放緩，政府也并非有意降低醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入。至2016年，我國(guó)的公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比重由2003年的42.0%上升到67.4%。然而，2003～2016年高速增長(zhǎng)的公共衛(wèi)生投入并未有效降低城鄉(xiāng)居民（包括城鎮(zhèn)職工）的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？梢?jiàn)，看病難和看病貴的問(wèn)題還存在于我國(guó)的社會(huì)生活中。

在分析完我國(guó)看病難和看病貴的原因后，借鑒美國(guó)和新加坡兩大發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障制度體系，本文針對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革作以下幾點(diǎn)建議。

第一，在醫(yī)療保障制度的改革中，追求醫(yī)療服務(wù)的 “高效、 公平和可及” 應(yīng)成為解決看病貴問(wèn)題的切入點(diǎn)。在我國(guó)，城鄉(xiāng)居民收入差距、社會(huì)分層下的貧富差距都很明顯，然而，每個(gè)人又都享有健康的權(quán)利。根據(jù)我國(guó)十八屆五中全會(huì)戰(zhàn)略部署制定的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》旨在推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、提高人民健康水平，其中就有健全我國(guó)醫(yī)療保障體系的內(nèi)容；第二，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。無(wú)論醫(yī)療保障制度有多么完善，若只覆蓋少部分人，也達(dá)不到建立健康中國(guó)的目的，只有擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，才能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，建設(shè)有活力的中國(guó)；[3]第三，完善費(fèi)用控制措施， 包括供方和需方。 針對(duì)需方， 引入共付制， 尤其是對(duì)新藥、 貴藥和高新檢查等服務(wù)的利用。社會(huì)保障既是一個(gè)分配問(wèn)題，也是一項(xiàng)政府行為，單靠市場(chǎng)機(jī)制無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)，需要國(guó)家財(cái)政參與分配和管理。在建立和發(fā)展社會(huì)保障體系的過(guò)程中，面對(duì)天價(jià)醫(yī)療費(fèi)和篡改醫(yī)療記錄數(shù)十次等事實(shí)，我們不得不想起傳統(tǒng)醫(yī)德十分強(qiáng)調(diào)的慎獨(dú)和推己及人。[4]

總結(jié)來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成過(guò)程就是包括醫(yī)生和醫(yī)院的供方、需方和保險(xiǎn)方在內(nèi)的各方談判、博弈的過(guò)程。為了保證服務(wù)質(zhì)量，要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生中引入競(jìng)爭(zhēng)，給患者自由選擇權(quán)，激勵(lì)醫(yī)生不以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)來(lái)降低成本，使醫(yī)保走向健康管理，醫(yī)生通過(guò)維護(hù)健康來(lái)獲益，而不是通過(guò)多看病來(lái)賺錢(qián)。[5]

（作者單位：河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)）

【參考文獻(xiàn)】

[1]百度百科.

[2]仇雨臨，翟紹果.我國(guó)醫(yī)療保障的制度轉(zhuǎn)型與發(fā)展路徑研究[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2014（02）.

[3]王穎，崔欣，李程躍.從“看病貴”問(wèn)題看我國(guó)醫(yī)療保障制度的變革及其存在的問(wèn)題[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（02）.

[4]王沁，王治軍.醫(yī)療保障制度與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)系研究[J].保險(xiǎn)研究，2016（09）.

[5]朱恒鵬，彭曉博.醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的歷史演變——國(guó)際比較及對(duì)中國(guó)的啟示[J].國(guó)際經(jīng)濟(jì)評(píng)論，2018（01）.