張 偉

湖北省黃岡市浠水縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北黃岡 438200

近年來，對(duì)于治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，如何快速提高患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)（ADL）質(zhì)量是現(xiàn)代神經(jīng)外科共同關(guān)注的問題[1]，而不再僅滿足于挽救患者的生命體征。該次研究將該院收治的40例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，將其分為2組，分別采用顯微外科技術(shù)治療、小骨窗開顱治療，并取得了比較好的治療效果，特別是采用顯微外科技術(shù)治療患者6個(gè)月后康復(fù)質(zhì)量顯著優(yōu)于小骨窗開顱治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究納入的對(duì)象共有40例，均為2014年12月—2016年12月間因發(fā)生高血壓腦出血進(jìn)入該院接受治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡小于65歲，沒有明顯的心肺疾病患者；②采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCG）大于6分者；③25～60 mL血腫量著；④基底節(jié)區(qū)血腫；⑤沒有早期腦疝或者腦疝。其中男12，女28例，年齡 32～64 歲，均值（41.2±3.8）歲。具體患者臨床疾病分級(jí)為8例患者術(shù)前GCG評(píng)分＞13分，9例患者評(píng)分9～12分，23例患者評(píng)分6～8分，其中在手術(shù)前出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大有4例患者。所有患者均出現(xiàn)受累肢體完全性癱瘓。所有患者均基底節(jié)區(qū)血腫或出血，按多田公式計(jì)算出血量，12例患者血腫≤45 mL，28例患者血腫46～60 mL。40例患者無禁忌。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組和觀察組各20例。采取顯微外科技術(shù)治療為觀察組，采取小骨窗開顱治療為對(duì)照組，觀察2組治療效果?？陀^對(duì)比2組上述資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），能夠?qū)φ铡?/p>

1.2 方法

所有患者均在發(fā)病7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)患者行全身麻醉，取仰臥位，且頭部方向轉(zhuǎn)向健側(cè)[2]。其中3例患者行常規(guī)翼點(diǎn)入路開顱，通過外側(cè)的裂縫慢慢的推入至島葉皮質(zhì)表面，將血腫清除。由前下向上作直切口于頭皮處6～8 cm，但由于臨床多數(shù)是血腫量多而致使顱內(nèi)壓高的患者，外側(cè)裂不好分離，所以，應(yīng)選擇顳葉皮質(zhì)無血管區(qū)，作一2～3 cm長的人口，在顯微鏡下，避開比較大的血管，使用腦壓板交替牽開腦組織探入血腫腔。探入后對(duì)血腫，從淺向深展開清除，盡可能的將血腫清除，但對(duì)于血腫極處不建議徹底清除，若血管出血，采用雙極電凝弱電流進(jìn)行止血?；颊吣X壓下降、不存在活動(dòng)性動(dòng)脈出血表示手術(shù)成功。對(duì)照組患者則不采用顯微鏡，其余治療操作均相同。

術(shù)后進(jìn)行處理：對(duì)患者應(yīng)用常規(guī)止血?jiǎng)⒔碉B內(nèi)壓藥來控制其顱內(nèi)壓；嚴(yán)格控制患者血壓，尤其是舒張壓，預(yù)防再次發(fā)生出血情況；使用抗生素藥預(yù)防患者肺部感染、顱內(nèi)感染；保證不再發(fā)生應(yīng)激性消化道出血；對(duì)患者血糖進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，若患者血糖過高，則對(duì)其使用胰島素進(jìn)行控制；使用恢復(fù)神經(jīng)功能藥物以及后期進(jìn)行高壓氧治療；對(duì)患者展開語言和肢體康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)ADL分級(jí)法判定治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究中相關(guān)數(shù)據(jù)的處理通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，以（s）對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行表示，行t檢驗(yàn)，以（%）來對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行表述，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月觀察組與對(duì)照組評(píng)分都比術(shù)后3個(gè)月有所增加，而術(shù)后3個(gè)月觀察組與對(duì)照組評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過術(shù)后6個(gè)月觀察組評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表 1 對(duì)比 2組患者術(shù)后評(píng)分[（），分]

表 1 對(duì)比 2組患者術(shù)后評(píng)分[（），分]

?

3 討論

高血壓腦出血 （hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH）屬于腦血管病中病死率、致殘率高疾病的一種[3]。占全部腦卒中患者的21%～48%在我國[4]。高血壓患者腦出血常見原因：微小的動(dòng)脈瘤破裂，而形成微小的動(dòng)脈瘤是由腦內(nèi)小動(dòng)脈的管壁發(fā)生纖維樣、玻璃樣變性造成的。高血壓患者腦出血具有起病急驟、發(fā)展迅速，且病情危險(xiǎn)和高病死率（40%～60%）、病殘率特征，從而使多數(shù)患者長期處于勞動(dòng)力喪失狀況。當(dāng)前，對(duì)此病進(jìn)行積極的挽救生命與手術(shù)治療已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)臨床中的共識(shí)，需要面對(duì)的共同課題是如何提高患者康復(fù)質(zhì)量水平。

根據(jù)腦出血病理生理的研究顯示，患者腦出血時(shí)自身體內(nèi)血停留在腦內(nèi)而引起的急性期病理損害的主要因素是血腫，引起的繼發(fā)性缺血與水腫體積，又能夠以數(shù)倍與血腫范圍，出血血腫初6 h內(nèi)引起的病灶周損害是處于不可逆的狀態(tài)，并且會(huì)慢慢的加重表現(xiàn)為進(jìn)展性改變，最后形成的損傷將不可逆。當(dāng)前，國內(nèi)外專業(yè)學(xué)者大多數(shù)提倡使用超早期（即是發(fā)病后6～7 h內(nèi)）進(jìn)行手術(shù)治療，這是提高患者生命質(zhì)量關(guān)鍵時(shí)機(jī)，與延期手術(shù)患者比較，患者血腫周圍的腦水腫無或者減輕，且術(shù)后經(jīng)CT檢查腦水腫局限，有利于患者病情穩(wěn)定與預(yù)后。因此，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備可以與各科室協(xié)力合作，以盡早進(jìn)行手術(shù)為目的。

高血壓腦出血可實(shí)施的手術(shù)方法很多，經(jīng)多年的實(shí)踐總結(jié)得出，采用小骨窗開顱治療是一種消除水腫的可靠手術(shù)方法，其有快速、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可以在直視下對(duì)血腫進(jìn)行清除和止血，也有文獻(xiàn)報(bào)道過該手術(shù)方法。還有部分臨床使用穿刺引流術(shù)，引流術(shù)雖然造成損害小，但是不能夠大部分清除血腫，所以也不能夠?qū)⒒颊唢B內(nèi)壓降低和止血，且有術(shù)后高再出血率。還有臨床使用外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)展開水腫清除，適用于血腫量偏小與顱內(nèi)壓低的患者，但是臨床中大部分都是血腫量偏多與顱內(nèi)壓高的患者，所以，此次研究，經(jīng)顳上回或顳中回入路運(yùn)用顯微外科技術(shù)展開水腫清除，對(duì)比傳統(tǒng)術(shù)式，能夠最大程度的保護(hù)患者正常腦組織，且術(shù)后不良反應(yīng)低，后期康復(fù)功能恢復(fù)較為滿意。該次通過對(duì)比對(duì)照組和觀察組，結(jié)果表明觀察組術(shù)后6個(gè)月的康復(fù)情況明顯比對(duì)照組優(yōu)越。

綜上所述，治療高血壓腦出血的外科方法頗多，但隨著微侵襲神經(jīng)外科、顯微外科的進(jìn)展，而在高血壓腦出血康復(fù)中采用顯微外科技術(shù)效果好，損傷小，操作簡單，是一種較好的手術(shù)方式，且術(shù)后病死率低，大大提高了患者生存質(zhì)量。

[1]李毅釗,鐘志堅(jiān),孫海鷹,等.丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的顯微外科治療及預(yù)后相關(guān)因素分析[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2016,43(1):12-15.

[2]趙朝輝,鐘興明,汪一棋,等.無牽開外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(9):666-669.

[3]王兵,廖勇仕,梁日初.酷似高血壓腦出血的基底節(jié)區(qū)血管畸形的顯微外科治療[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2015,42(4):346-348.

[4]陶晶,孫濤,唐慶波,等.高壓氧治療高血壓腦出血恢復(fù)期的療效觀察[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué),2016,35(11):2985-2988.