陳靜霞

（深圳市第二人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳518035）

0 前言

感染性休克多發(fā)于外科手術(shù)和圍手術(shù)期，急性腹膜炎、膽道感染及絞窄性腸梗阻等疾病出現(xiàn)感染性休克的幾率較大，給患者的健康安全帶來嚴(yán)重的威脅［1］。術(shù)前補(bǔ)液的主要觀點(diǎn)有以下兩個(gè)：一部分研究認(rèn)為患者在術(shù)前禁止飲食會(huì)出現(xiàn)血容量不足，術(shù)中需要采用麻醉藥物，機(jī)體血液會(huì)重新分布，且手術(shù)對(duì)患者具有一定的創(chuàng)傷，造成患者的有效血容量更少，故在術(shù)中需要大量補(bǔ)充液體，采用充分液體復(fù)蘇；還有一部分研究［2］認(rèn)為手術(shù)導(dǎo)致患者分泌大量激素，容易造成水鈉潴留，故術(shù)中要對(duì)液體補(bǔ)充進(jìn)行控制，采用限制性輸液。本研究對(duì)我院2014年7月至2017年7月收治的感染性休克患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討限制性輸液和充分液體復(fù)蘇兩種液體補(bǔ)充方法的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2014年7月至2017年7月收治的感染性休克患者80例，對(duì)其臨床相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。其中采用限制性輸液的40例患者作為觀察組，男18例，女22例，年齡48～63歲，平均年齡 （47.6±3.9）歲；采用充分液體復(fù)蘇的40例患者作為對(duì)照組，男20例，女20例，年齡46～61歲，平均年齡 （47.9±4.2）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 輸液方法 對(duì)照組采用充分液體復(fù)蘇進(jìn)行輸液：第1個(gè)小時(shí)內(nèi)輸液量為100～1 500 mL，維持患者M(jìn)AP＞70 mm Hg，維持患者尿量在 1 ～ 1.5 mL·kg－1·h－1， 輸液量和輸液速度依據(jù)患者的具體情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。觀察組采用限制性輸液方式進(jìn)行輸液：第1個(gè)小時(shí)內(nèi)輸液量為500～1 000 mL，將患者M(jìn)AP控制在 50 ～ 70 mm Hg， 維持尿量 ＜0.5 ～ 1 mL·kg－1·h－1， 輸液量和輸液速度依據(jù)患者的具體情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者好轉(zhuǎn)及并發(fā)癥發(fā)生情況；②測(cè)量兩組患者M(jìn)AP（平均動(dòng)脈壓）、CVP（中心靜脈壓）、HR（心率）、PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）；③記錄兩組患者的術(shù)中出血量、尿量及總輸液量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 25.0% （10／40）， 顯著低于對(duì)照組的 57.5% （23／40），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的 CVP、MAP、PaO2、HR、術(shù)中出血量、尿量和總輸液量顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 詳見表2。

表2 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較 （x±s）

3 討論

休克在病理生理方面的變化為有效循環(huán)血量的降低和組織灌注量的下降，進(jìn)而造成細(xì)胞和器官的功能損傷，屬于一種綜合征［3－4］。感染性休克是由于感染導(dǎo)致的機(jī)體吸收大量的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素會(huì)加快組胺、溶酶體酶等多種炎性介質(zhì)的釋放速度，最終導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降和組織灌注水平降低。相關(guān)報(bào)道［5－6］顯示，感染性休克具有較高的病死率，嚴(yán)重患者的死亡率甚至高于惡性腫瘤的病死率。

臨床上目前對(duì)于感染性休克的治療主要從血流動(dòng)力學(xué)支持、復(fù)蘇、控制感染等方面采用綜合療法。關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)支持方面，主要依靠血管活性藥的應(yīng)用以及容量治療。針對(duì)接受手術(shù)治療的患者，在圍手術(shù)期中實(shí)施限制性輸液，在一定程度上有利于穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)不易導(dǎo)致心臟灌注不足情況的發(fā)生，更有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［7－8］。相關(guān)臨床研究［9］顯示，對(duì)于感染性休克患者，可在早期行充分液體復(fù)蘇，CVP在6 h內(nèi)維持在8～12 mm Hg，但對(duì)于術(shù)后行機(jī)械通氣的患者要維持在12～15 mm Hg，中心靜脈血氧飽和度要維持在70%以上，MAP在控制在65 mm Hg，尿量也要控制在0.5 mL·kg－1·h－1以上。 但液體復(fù)蘇的目的主要是保證機(jī)體有效的循環(huán)血量，加強(qiáng)組織灌注，卻無需進(jìn)行無節(jié)制的大量補(bǔ)液，其原因主要為機(jī)體處于休克狀態(tài)下會(huì)使微循環(huán)發(fā)生明顯變化，患者毛細(xì)血管發(fā)生擴(kuò)張，血漿外滲，機(jī)體體液的分布也發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致組織間隙內(nèi)出現(xiàn)大量液體，液體輸入量遠(yuǎn)高于液體輸出量，于是液體出現(xiàn)正平衡［10］。如果體液長時(shí)間分布異常，會(huì)引起患者組織器官出現(xiàn)水腫、缺氧及代謝損傷等癥狀。肺間質(zhì)水腫還會(huì)加重患者的缺氧癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起ARDS、MODS等相關(guān)并發(fā)癥，給患者的生命安全帶來嚴(yán)重威脅。行限制性輸液可以通過控制輸液速度和輸液量，有效保證機(jī)體重要器官的血供，且可將患者的血壓維持在一種低水平狀態(tài)，維持機(jī)體體液可以有效復(fù)蘇［11］。目前，關(guān)于感染性休克患者限制性輸液效果的研究相對(duì)不多，因此本研究重點(diǎn)分析限制性輸液對(duì)于感染性休克患者的療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 25.0% （10／40）， 顯著低于對(duì)照組的 57.5% （23／40），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 觀察組的 CVP、 MAP、 PaO2、HR、術(shù)中出血量、尿量和總輸液量顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。表明采用限制性輸液能夠明顯改善機(jī)體炎性反應(yīng)，可能與限制性輸液對(duì)患者代償功能的影響相對(duì)較小有關(guān)［6,12］，因而避免了因?yàn)槌浞忠后w復(fù)蘇造成機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)而導(dǎo)致的影響。

綜上所述，將限制性輸液應(yīng)用于感染性休克的圍手術(shù)期麻醉中，可以明顯改善患者的組織血流灌注情況，有效減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，療效確切，適合臨床推廣應(yīng)用。

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