萬(wàn)穎，盧志娟，陳柳萍

（東莞市中醫(yī)院 超聲科，廣東 東莞523000）

改善組織灌注為臨床中治療感染性休克的關(guān)鍵，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 （early goal-directed therapy，EGDT）應(yīng)用于感染性休克患者中能顯著降低病死率，成為目前臨床中感染性休克復(fù)蘇治療的標(biāo)準(zhǔn)。臨床實(shí)踐中，EGDT在感染性休克患者中并不能真實(shí)反映組織灌注情況，部分感染性休克患者混合靜脈血氧飽和度 （ScvO2）達(dá)標(biāo)后仍存在組織灌注不足現(xiàn)象［1］。腎臟為機(jī)體敏感臟器，當(dāng)組織灌注不足時(shí)腎臟首先出現(xiàn)損傷，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，因此推測(cè)腎臟血管灌注變化可作為反映組織灌注敏感性指標(biāo)，以此評(píng)估感染性休克患者EGDT的效果和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年5月我院收治的感染性休克患者30例為研究對(duì)象，患者診斷均符合 《國(guó)際嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒性休克診治指南 （2014年）》，膿毒癥伴有其導(dǎo)致的器官功能障礙和 （或）組織灌注不足，滿足下列任意一條：①膿毒血癥所致低血壓SBP＜90 mm Hg或下降＞40 mm Hg，MAP＜70 mm Hg；②乳酸大于正常值 1 mmol／L；③進(jìn)行足夠液體復(fù)蘇， 尿量仍 ＜ 0.5 mL·kg－1·h－1至少 2 h； ④非肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù) ＜ 200 mm Hg； ⑤血肌酐 ＞ 176.8 μmol／L；⑥膽紅素 ＞34.2 mmol／L， PLT＜100 × 109／L； ⑦凝血功能障礙。30例患者中，男19例，女11例；年齡30～80歲，平均年齡（52.8 ± 9.7） 歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；感染性休克確診在24 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳期患者；年齡＜18歲或＞85歲；存在腎臟疾病患者；不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)或預(yù)測(cè)24 h內(nèi)死亡患者；操作和治療未得到家屬同意；存在PICCO置管禁忌證患者。

1.3 治療方法 所有感染性休克患者入組后采用EGDT指導(dǎo)治療，積極治療原發(fā)病，進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液治療，維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡。檢測(cè)患者EGDT治療1 h、6 h后的中心靜脈壓 （CVP）、MAP、尿量、中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（SvO2或 ScvO2）、 血乳酸、 血肌酐 （Scr）、 尿素氮 （BUN）、 脈搏指示劑連續(xù)心排血量 （PICCO）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等。同時(shí)采用彩色多普勒超聲 （PHILIP IU22）監(jiān)測(cè)儀，腹部超聲探頭頻率為5 Hz，于EGDT治療1 h、6 h后檢測(cè)腎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（Vmax）、舒張末期血流速度 （Vmin）、阻力指數(shù) （RI）、搏動(dòng)指數(shù) （PI），所有超聲檢測(cè)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師完成，每個(gè)參數(shù)測(cè)量3次，取平均值。腎臟指標(biāo)均來(lái)自右腎，復(fù)蘇前后測(cè)量在同一側(cè)腎臟，腎臟檢查選擇腎下極弓形動(dòng)脈。根據(jù)EGDT治療6 h后是否達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)分為達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組。復(fù)蘇達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：①CVP在8～12 mm Hg間；②MAP＞65 mm Hg；③尿量 ＞ 0.5 mL·kg－1·h－1； ④ScvO2或 SvO2＞ 70%， 若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到8～12 mm Hg，而ScvO2或 SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)30%以上，或輸注多巴胺丁胺達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。Sofa評(píng)分［2］：對(duì)患者睜眼反應(yīng) （1～4分）、言語(yǔ)反應(yīng) （1～5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng) （1～6分）進(jìn)行評(píng)分，得分越高表示反應(yīng)能力越好。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者EGDT前后的急性腎損傷 （AKI）發(fā)生情況、Sofa評(píng)分，以及28 d生存率、ICU住院天數(shù)。②分析腎內(nèi)血流灌注變化情況與乳酸水平的相關(guān)性，包括腎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度 （Vmax）、舒張末期血流速度（Vmin）、 阻力指數(shù) （RI）、 搏動(dòng)指數(shù) （PI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0版軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布資料以x±s表示，EGDT達(dá)標(biāo)及未達(dá)標(biāo)患者間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，EGDT達(dá)標(biāo)前后樣本均數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

表1 兩組患者EGDT前后的相關(guān)指標(biāo)比較 ［n（%），x±s］

2.1 兩組患者EGDT前后的相關(guān)指標(biāo)比較 30例感染性休克患者經(jīng)EGDT 6 h后，復(fù)蘇達(dá)標(biāo)19例，達(dá)標(biāo)率為63.33%，未達(dá)標(biāo)11例，占36.67%。治療前，兩組患者的AKI發(fā)生率及Sofa評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）；治療后，達(dá)標(biāo)組患者的AKI發(fā)生率、ICU住院天數(shù)均顯著低于未達(dá)標(biāo)組，Sofa評(píng)分、28 d生存率顯著高于未達(dá)標(biāo)組 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 腎內(nèi)血流灌注變化情況與乳酸水平的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，Vmax、Vmin、PI與乳酸水平呈負(fù)相關(guān)，RI與乳酸水平呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 腎內(nèi)血流灌注變化情況與乳酸水平的相關(guān)性

3 討論

感染性休克為ICU的常見(jiàn)病，為多種感染引起全身炎性反應(yīng)性疾病，表現(xiàn)為有效血容量不足、組織灌注不足，臨床中以抗感染、復(fù)蘇、改善組織灌注量為主要治療方法，其中改善組織灌注是評(píng)估感染性休克治療的有效標(biāo)準(zhǔn)。EGDT可有效降低患者病死率，為目前感染性休克的治療標(biāo)準(zhǔn)。然而臨床研究［3］發(fā)現(xiàn)，EGDT血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)并不能真實(shí)反映組織灌注情況，感染性休克患者在ScvO2達(dá)標(biāo)后仍存在組織灌注不足表現(xiàn)。腎臟是感染性休克患者最易受損的重要臟器之一，當(dāng)組織灌注不足時(shí)可表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，AKI發(fā)生率高達(dá)35%。臨床研究［4］指出，由于腎臟具有一定代償機(jī)制，腎臟出現(xiàn)輕度損傷后，腎功能相關(guān)指標(biāo)并未發(fā)生明顯變化，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率 （GFR）下降到50%時(shí)才出現(xiàn)異常。腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)缬谀I臟病理改變，并在一定程度上代表腎臟損傷程度。因此，在感染性休克患者中通過(guò)彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)腎臟血流動(dòng)力學(xué)水平，一定程度上可反映出患者的組織灌注情況。

本研究通過(guò)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療感染性休克，根據(jù)治療6 h后復(fù)蘇達(dá)標(biāo)情況分為達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組，結(jié)果顯示，達(dá)標(biāo)組患者的AKI發(fā)生率、ICU住院天數(shù)均顯著低于未達(dá)標(biāo)組，Sofa評(píng)分、28 d生存率均顯著高于未達(dá)標(biāo)組 （P＜0.05）。分析腎內(nèi)血流灌注變化情況與乳酸水平的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，Vmax、Vmin、PI與乳酸水平呈負(fù)相關(guān)，RI與乳酸水平呈正相關(guān)。乳酸水平直接反映感染性休克患者的組織灌注情況，證實(shí)腎內(nèi)血流灌注變化能反映感染性休克患者真實(shí)的組織灌注情況。

綜上所述，腎動(dòng)脈多普勒超聲在感染性休克患者EGDT中的應(yīng)用可評(píng)估療效及患者預(yù)后。

[1] 張宏民,劉大為,王小亭,等.感染性休克患者腎血流評(píng)分與腎血管阻力指數(shù)的關(guān)系 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(27):2102-2105.

[2] 劉思伯,劉金潔,高愷,等.亞低溫對(duì)感染性休克犬全身及腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(43):3545-3548.

[3] 盧年芳,鄭瑞強(qiáng),林華,等.脈搏灌注變異指數(shù)評(píng)價(jià)感染性休克患者容量狀態(tài)的前瞻性臨床研究 [J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(1):17-21.

[4] 于濤,吳敬醫(yī),姜小敢,等.艾司洛爾對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性及血流動(dòng)力學(xué)的影響 [J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(11):885-889.