1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518033;2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

尿酸性腎病是由于血尿酸產生過多或排泄減少形成的高尿酸血癥所導致的腎損害，通常稱為痛風腎病，臨床表現(xiàn)可有尿酸結石，小分子蛋白尿、水腫、夜尿、高血壓及腎小管功能損害等[1]。Feig等[2]研究發(fā)現(xiàn)在有效的降尿酸藥物出現(xiàn)之前，50%上的痛風患者患有不同程度的腎功能不全，接近100%的痛風患者尸體解剖發(fā)現(xiàn)有腎臟病。現(xiàn)代醫(yī)學治療本病主要是控制尿酸及治療已發(fā)疾病，但容易復發(fā)，且毒副作用大[3]。對無癥狀高尿酸血癥患者尚缺乏相應的指南。隨著相關研究的不斷深入，中醫(yī)藥對本病的病機認識、治療均有一定的進展，對尿酸性腎病早期干預及治療具有不可替代的作用。筆者就中醫(yī)藥對尿酸性腎病相關研究綜述如下。

1 病名釋義

中醫(yī)病名并無“尿酸性腎病”的記載，根據其主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬于相應的中醫(yī)學“痹癥”、“歷節(jié)病”、“尿濁”等范疇。朱丹溪《格致余論》中提出：“痛風者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風證是也”,故以四肢關節(jié)痛者可歸屬于白虎歷節(jié)；《諸病源候論·石淋候》：“石淋者，淋而出石也?！币虼四蛩峤Y石或血尿為主要表現(xiàn)者，可歸為“石淋”“血淋”；腰痛為主要臨床表現(xiàn)者，則歸屬于“腰痛”；以蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)者，可歸于“尿濁”“膏淋”；腎功能不全為主要表現(xiàn)者，歸為“水腫”“腎水”“癃閉”等。

2 病因病機

古代醫(yī)家對病因病機有所闡述，《黃帝內經·素問》指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹……痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”強調痹癥的發(fā)病與外感風、寒、濕之邪有密切的關系?！兜は姆āね达L》中記載：“痛風者，四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風證，大率有痰、風熱、風濕、血虛?！敝赋鎏搶崐A雜是該病的主要病理因素。近代醫(yī)家大多認為脾腎虧虛為其最主要的病因，濕邪、痰濁、瘀血是病理產物，也是致病因素。張佩青[4]認為，濕熱內蘊、脾腎兩虛是尿酸性腎病發(fā)病的重要始動因素，貫穿整個疾病的發(fā)展過程。張磊[5]認為三焦功能運化失常，脾腎肺三臟升清降濁無權為其基本病機。王孟庸[6]認為，脾腎虧虛、三焦氣化功能失調為主要病機，痰濕瘀濁為標。孫偉[7]認為濕濁瘀滯是主要病因，脾腎衰敗、濁瘀毒邪阻絡其病機。

3 治療

3.1 治未病 中醫(yī)“治未病”包括“未病先防”“既病防變”及“病后防復”三方面內容。黃勇等[8]提倡在未病時應謹和五味，顧護人體正氣；高尿酸血癥時，在辨證論治的基礎上，給予祛除濕、痰、瘀病理因素，調節(jié)氣血陰陽防止并發(fā)癥；已有腎臟損害時，改善腎臟病理，防止復發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的精髓。

3.2 分期治療 龔麗娟[9]提出以淡滲利濕、苦寒清熱、活血通絡三法組合成方，分期論治，急性期重在清熱利濕，緩解期治當化痰祛瘀，兼清濕熱，久病及腎，治宜補益肝腎，化瘀泄?jié)?。淡滲利濕時多用土茯苓、冬瓜皮、澤瀉等；苦寒清熱多以黃柏、蒼術為藥對，合并結石者常加金錢草、海金沙等；活血通絡常用桃仁、紅花、川芎以活血行氣，或以忍冬藤、雞血藤等通絡止痛利關節(jié)；晚期補益肝腎臨床常用杜仲、淫羊藿、女貞子、枸杞等。趙剛[10]將此病分為兩期：急性發(fā)作期和穩(wěn)定期。急性發(fā)作期又根據患者癥狀分為風寒濕、風濕熱、淋證，分別予以桂枝芍藥附子湯加減、白虎加桂枝湯合四妙丸、排石湯加減來治療。穩(wěn)定期又分為不同證型論治，脾腎氣虛予以參苓白術散加減；肝腎陰虛夾瘀予以歸芍地黃湯合桃紅四物湯加減；氣陰兩虛夾瘀予以參芪地黃湯合桃紅四物湯加減；痰濕蘊結夾瘀予以桃紅四物湯和三妙丸加減；陰陽俱虛夾痰瘀予以腎衰方加減。劉旭升[11]把痛風性腎病的分為三個階段：急性期、好轉階段、緩解期。急性期病機為濕熱夾瘀，砂石阻滯，臨床常選用四妙湯加桃紅四物湯清熱利濕，活血通淋；好轉期病機為脾腎虧虛，夾濕熱，予以濟生腎氣丸合參苓白術散加減，溫補脾腎；緩解期以補虛扶正兼以驅邪。予以溫脾湯合真武湯加減，溫陽泄?jié)帷?/p>

3.3 虛實論治 尿酸性腎病中醫(yī)病機屬脾腎虧虛，痰、濕、瘀邪阻滯經絡而致。

3.3.1 虛實夾雜證 臨床上此病多為脾腎虧虛夾濕瘀，治法為健脾益腎，清熱利濕或活血化瘀。劉丹等[12]將80例脾腎兩虧，濕熱瘀阻型痛風性腎病門診患者隨機分2組，治療組予以地黃湯聯(lián)合碳酸氫鈉治療，對照組予以別嘌呤醇治療，治療60 d后，治療組總有效率有效率95%，對照組總有效率80%，且在改善血肌醉、血尿酸、尿素氮等生化指標上均優(yōu)于對照組。丁穎迪[13]對將40例患者按隨機分為兩組，對照組給予別嘌醇治療，治療組根據中醫(yī)辨證予以中藥治療，脾腎虛衰夾濕毒內滯型予以扶正解毒湯，結果治療組總有效率90.00%。對照組總有效率60.00%。周衛(wèi)國等[14]將52例脾腎不足、濕濁瘀阻型痛風患者隨機分為對照及治療組，對照組予別嘌醇口服，治療組在對照組基礎上予以自擬健脾補腎泄?jié)峄钛?蒼術、厚樸、生大黃、丹皮、白術、牛膝等)治療，結果示治療組總有效率為92.31% ，對照組為 76.92%，且治療組也能顯著降低尿酸、肌酐、24尿蛋白等。

3.3.2 實證 臨床上實證多為濕熱痰瘀為主，治法為清熱利濕，化瘀通絡。肖敬玲等[15]將濕熱內蘊型慢性尿酸性腎病患者52例隨機分為2組。對照組予苯溴馬隆膠囊口服治療，治療組在對照組的基礎上予以當歸拈痛湯加減方治療，治療組總有效率有效率95.00%，對照組總有效率80%，且血肌酐、尿素氮、尿酸及血β2微蛋白等指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。金勁松[16]根據多年經驗用四妙湯加減治療濕熱癥候者，用身痛逐瘀湯加減治療瘀血阻滯者，用五子滌痰湯加減治療痰濁蘊盛者。林曉蒙[17]將尿酸性腎病患者60例隨機分為2組，治療組在對照組苯溴馬隆的基礎上予以泄?jié)岢詼委煟?個月的療程后，治療組83.3%，優(yōu)于對照組的50%。

3.3.3 虛證 臨床上虛證證型為脾腎虧虛為主，治法為健脾益腎或溫補脾腎。徐惠[18]將48例尿酸性腎病患者隨機分組，對照組予非布司他片常規(guī)治療；治療組在其基礎上加溫腎健脾祛風通絡方(神曲、淡附子、桂枝、白芷、黃芪、菟絲子等)。治療8周后，治療組總有效率為100%，優(yōu)于對照組的92%(P<0.05)。禹建春等[19]將120例脾腎氣虛型痛風性腎病患者隨機分為治療組和對照組各60例，重用千斤拔合方(千斤拔 、黨參、茯苓、淫羊藿、山萸肉等)治療，對照組予以別嘌呤醇治療。治療4周后，治療組總有效率88.3%，對照組50%(P<0.05)。陳剛等[20]用參芪地黃湯聯(lián)合非布司他治療脾腎虧虛型尿酸性腎病，治療組總有效率91.7%，對照組83.3%(P<0.05)。

3.4 中藥實驗研究 蘇筠霞等[21]將72只SD雄性大鼠隨機分為6組，正常對照組、模型組、別嘌呤醇組、低(Bxl)、中(Bx2)、高劑量(Bx3)復方蘋薜湯組，采用氧嗪酸鉀制作尿酸性腎病大鼠模型，造模后分組給藥，分別給予生理鹽水、別嘌呤醇、低、中、高劑復方萆薢湯，每隔1周，檢測檢測各組大鼠血清尿酸(uA)、尿素氮(BuN)、肌酐(scr)水平，并檢測尿NGAL和KIM-1的含量，結果復方萆薜湯能降低尿酸性腎病大鼠血清uA、BuN、Scr的水平，降低NGAL和KIM-1在尿酸性腎病大鼠尿中的表達，具有保護腎功能的作用。莊麗華等[22]對四組大鼠進行造模后，分別予以別嘌呤醇及不同劑量威草膠囊治療后，觀察到威草膠囊大劑量組血清尿酸、肌酐、尿素氮水平均明顯低于別嘌呤醇組，且威草膠囊改善尿酸性腎病大鼠的腎功能，減輕腎組織纖維化程度的機制，與其升高腎組織miR-29a、miR-30c的表達水平等有關。張元等[23]將雄性大鼠分為5組，分別為正常組、模型組、生理鹽水組、酸脂清治療組、別嘌醇治療組，后4組用予以造模，然后分別給予生理鹽水、酸脂清、別嘌醇灌胃給藥，3周后檢測各組大鼠血中尿素氮、肌酐、尿酸，同時用酶聯(lián)反應法測量各組腎臟組織中腫瘤壞死因子α的含量，結果酸脂清膠囊能降低尿酸性腎病大鼠血中尿酸、肌酐、尿素氮的含量，認為酸脂清膠囊能降低尿酸鹽結晶在腎小管中沉積，是通過降低TNF-α在腎組織中的含量和減輕炎癥反應達到治療的作用。

3.5 中醫(yī)外治法

3.5.1 灌腸治療 薛喆等[24]將40例痛風性腎病患者隨機分為兩組，對照組予以別嘌呤醇及碳酸氫鈉口服常規(guī)治療，治療組聯(lián)合中藥湯劑予灌腸治療，結果中藥灌腸療法在改善患者尿酸、肌酐、24h尿蛋白定量、尿素方面明顯低于對照組。胡華[25]、葉釗[26]在中藥保留灌腸治療痛風性腎病的研究中均認為中藥灌腸聯(lián)合西藥治療對改善腎功能方面療效顯著。劉永紅等[27]用大黃牡蠣湯灌腸治療痛風性腎病，結果該方對于降低血尿酸、蛋白尿，改善腎功能損害等方面效果佳。

3.5.2 針灸治療 張保球等[28]將痛風性腎病患者60例隨機分兩組，對照組予以別嘌醇治療，治療組采用隔附子餅灸及針刺治療，結果治療組在改善肌酐、尿酸指標方面療效佳。王國書等[29]利用耳穴貼壓配合中藥治療30例與西藥組30例對比，治療組能明顯降低肌酐、血尿酸、尿素等指標,且改善臨床癥狀。尹智功等[30]利用瑤醫(yī)藥餅外敷聯(lián)合加味茵陳宣痹湯治療痛風性腎病61例，治療組31例予瑤醫(yī)藥餅外敷及中藥治療，對照組30例予別嘌醇片及秋水仙堿片治療，結果瑤醫(yī)藥餅外敷聯(lián)合加味茵陳宣痹湯在降低血沉、尿酸、肌酐等方面優(yōu)于對照組。

4 小結

因尿酸性腎病起病隱匿，臨床早期多無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時多已是中晚期。臨床中西藥可選擇的范圍局限。近年來中醫(yī)藥對尿酸性腎病的病機及治療取得了一定的進展。尿酸性腎病總的病機特點為脾腎不足，氣、血、水運行障礙，痰濁內生，日久致瘀而發(fā)為本病，本虛標實、虛實夾雜是本病的病理特點[31-32]，且貫穿整個病程，又因其各個階段發(fā)病特點不同，發(fā)揮中醫(yī)辨病與辨證論治相結合的特色，從疾病病機、證候病機、癥狀病機3個層次論治痛風性腎病，可使臨床治療思路更加明晰，以提高中醫(yī)治療本病的效果[33]。單味及復方中藥對尿酸性腎病的實驗研究的不斷深入，為中藥治療此病提供了具體的機制機理及臨床應用依據。但大多臨床設計均是在西藥基礎上加用中藥這種方案仍然無法解決患者因肝腎功能不佳，只能用純中藥治療的問題，希望今后的研究能夠優(yōu)化設計方案。進行中藥治療尿酸性腎病循證醫(yī)學的研究，更好地指導治療。