陳建偉 王 盛

1.浙江光華司法鑒定中心溫嶺分所，浙江 溫嶺 317500；2.浙江省臨海市人民檢察院，浙江 臨海 317000

一、案例

(一)簡要案情

某男，55歲，2017年12月16日因交通事故致頭部、胸部、右小腿部外傷入院，入院明確診斷后予以石膏外固定等補液對癥治療，傷后5月右下肢腫脹持續(xù)存在，逐漸行走困難，右下肢靜脈血栓形成?，F(xiàn)要求對因果(傷病)關系以及傷殘程度進行司法鑒定。

(二)病史摘要

1.病歷摘錄

(1)2017年12月16日，某男因“頭部、胸部、右小腿部外傷疼痛1小時”入院。補充及專科情況：右下肢無畸形，右小腿略腫壓痛，局部多處擦傷，右膝、踝關節(jié)活動可，肢端血運可。生理反射存在，病理反射未引出。X線片(2017-12-17)示：右脛腓骨下段骨折。診治經(jīng)過：入院后予以石膏外固定，抗感染、改善微循環(huán)等補液對癥治療。出院診斷：右脛腓骨骨折等。

(2)2018年4月27日某醫(yī)院雙下肢動脈、深靜脈血管超聲報告單提示：右側腘靜脈上段內(nèi)徑增寬，內(nèi)壁毛糙，腔內(nèi)透聲差，壓縮性差，見細窄血流束間斷顯示；右側脛后靜脈上段內(nèi)徑增寬，內(nèi)壁毛糙，腔內(nèi)透聲差，壓縮性差，無血流信號。超聲診斷：右側脛后靜脈血栓形成，右側腘靜脈血栓形成，官腔不全栓塞。

(3)2018年5月2日。某男因右下肢腫脹5月入院?，F(xiàn)病史：患者于5月前因車禍造成“右下肢脛腓骨骨折”后，開始出現(xiàn)右下肢腫脹，以小腿為重，伴有酸脹感，呈持續(xù)性，起病后至醫(yī)院就診，予以外固定、消腫等對癥處理。起病以來，右下肢腫脹持續(xù)存在，逐漸行走困難，無皮膚水泡形成，無周邊放射痛。?？茩z查：右下肢腫脹明顯，以小腿為重，無張力水泡形成，無皮膚顏色發(fā)紅，無青紫，無潰爛，伴患肢皮膚溫度升高，無壓痛。左下肢股動脈搏動++，左腘動脈搏動++，左足背動脈搏動++，右下肢股動脈搏動++，右腘動脈搏動++，右足背動脈搏動++。治療經(jīng)過：入院后予抗凝、活血等對癥支持治療，并予完善下肢深靜脈順行造影，經(jīng)過順利，目前癥狀緩解。出院診斷：1.右下肢靜脈血栓形成2.脛腓骨干陳舊性骨折。出院情況：右下肢稍腫脹。

二、法醫(yī)學鑒定

(一)法醫(yī)學檢驗

某男間歇性跛行入室，神志清，對答切題，查體合作。右小腿中段前側可見一5.0cm×3.0cm的損傷疤痕區(qū)，中段內(nèi)側可見一8.0cm×4.0cm的損傷疤痕區(qū)；右小腿及右踝關節(jié)處可見明顯腫脹，指壓凹陷，恢復緩慢，踝關節(jié)活動可，自述右小腿及足背感覺麻木疼痛，余肢端血循、感覺、活動尚可。四肢肌力、肌張力正常。

(二)閱片

2017年12月17日某院X片示：右脛腓骨下段骨折，斷端未見移位，骨折線清晰，周圍軟組織腫脹。

2018年4月27日雙下肢血管超聲：右側脛后靜脈血栓形成；右側腘靜脈血栓形成，官腔不全栓塞；余雙下肢深靜脈血流通暢，未見明顯血栓。余雙下肢動脈血流通暢，未見明顯異常。

2018年5月3日某院右下肢深靜脈造影示：右側下肢深靜脈顯影不佳，經(jīng)側支回流，右下肢淺靜脈明顯增粗、扭曲，血流緩慢。提示：右側下肢深靜脈顯影不佳，經(jīng)側支回流，右下肢淺靜脈曲張。

(三)鑒定意見

1.因果(傷病)關系評定：右下肢靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)。①右小腿外傷可致右下肢靜脈壁損傷及靜脈內(nèi)血液處于創(chuàng)傷性高凝狀態(tài)；②右脛腓骨骨折外固定制動及長期臥床休息可使靜脈血流滯緩；③靜脈血栓形成于右小腿外傷處，右大腿及左下肢無外傷處未見血栓形成。綜上，被鑒定人右小腿外傷、右脛腓骨骨折、右下肢靜脈血栓形成與本次交通事故存在直接因果關系。

2.傷殘程度鑒定：其損傷后遺癥：肢體重要血管循環(huán)障礙，影響功能(右下肢靜脈血栓形成，遺留右下肢腫脹明顯、間歇性跛行等)構成十級傷殘。

三、討論

某男2017年12月16日因交通事故致右小腿外傷、右脛腓骨骨折等。傷后出現(xiàn)右下肢持續(xù)性腫脹，以小腿為重，伴有酸脹感，予石膏外固定制動等處理。傷后5月右下肢腫脹持續(xù)存在，逐漸行走困難，無皮膚水泡形成，無周邊放射痛。行雙下肢血管B超檢查右下肢靜脈血栓形成。

(一)某男目前右下肢靜脈血栓形成明確。但對右下肢靜脈血栓形成原因存在爭議，提出因果(傷病)關系評定。下肢靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)。

1.血流瘀滯：久病臥床、外傷或骨折、較大的手術、妊娠、分娩、久坐不動等，均可導致血流緩慢、瘀滯，促發(fā)下肢深靜脈血栓形成。如下肢骨折后，石膏或其他固定方式使患肢制動，活動受限，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，而使下肢深靜脈血流減慢，導致血流緩慢和淤滯，從而為血栓形成創(chuàng)造了條件。本案例中，被鑒定人右下肢外固定制動及長期臥床，致使右小腿肌肉處于松弛狀態(tài)，可導致血流緩慢及淤滯。

2.靜脈壁的損傷：靜脈壁的損傷分為機械性損傷、化學損傷、感染性損傷以及其他因素。①機械性損傷系指靜脈局部挫傷、撕裂傷、骨折碎片刺傷及其他銳器傷等，均可誘發(fā)靜脈血栓形成。②化學損傷系指靜脈輸注大量高滲葡萄糖液、造影劑等，均能不同程度的激惹靜脈內(nèi)膜，內(nèi)皮細胞受損，誘發(fā)靜脈血栓形成。③感染性損傷系細菌血行感染也可誘發(fā)靜脈血栓形成。本案例中，被鑒定人血栓形成于右小腿外傷處，有靜脈壁損傷的病理基礎，外傷后出現(xiàn)右下肢腫脹，以小腿為重，伴有酸脹感，呈持續(xù)性。

3.血液高凝狀態(tài)：創(chuàng)傷、手術后、大面積燒傷等，可見血小板增高，粘附性增強。血小板對膠原纖維有很強的親和力，當靜脈內(nèi)膜損傷后，血小板迅速聚集粘附與損傷部位，同時釋放出凝血因子，這些凝血因子參與血液循環(huán)，血液成分改變，使血液呈高凝狀態(tài)，而為血栓形成創(chuàng)造了條件。本案例中，被鑒定人存在較為嚴重的創(chuàng)傷(右小腿外傷、右脛腓骨骨折等)，具備使血液呈高凝狀態(tài)的病理因素。根據(jù)病歷資料等，未證實被鑒定人患有血液易凝的疾病，如惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病等，可排除生理性的血液高凝可能。

綜上所述，被鑒定人右小腿外傷、右脛腓骨骨折及右下肢靜脈血栓形成與本次交通事故存在直接因果關系。

(二)某男目前的傷殘程度鑒定。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5.10.14條之規(guī)定及應用說明，進行“四肢重要血管循環(huán)障礙，影響功能”的殘情鑒定時，應經(jīng)血管超聲和/或血管造影檢驗證實，若遺留肢體腫脹或動脈搏動減弱、肢端麻木疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀或體征者，均可視為標準條款所規(guī)定的“影響功能”。①四肢重要血管是指上、下肢的重要動、靜脈，下肢重要靜脈主要是指股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈等；②血管循環(huán)障礙主要指各種原因引起重要血管血栓形成并阻塞血管，使肢體血液供應減少或血液回流障礙，引起的一系列癥狀和體征。本案例中，被鑒定人右小腿外傷、右脛腓骨骨折及右下肢靜脈血栓(血管超聲證實：右側脛后靜脈、右側腘靜脈血栓)形成明確，現(xiàn)遺留右下肢腫脹、肢端麻木疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀體征。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5.10.6.14)之規(guī)定，其損傷后遺癥：肢體重要血管循環(huán)障礙，影響功能構成十級傷殘。