郭虎生 周勝利

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230011）

“新安王氏醫(yī)學”作為新安醫(yī)學的重要組成部分，其學淵源有自，學風嚴謹，宗經典而取眾家之長，廣采博納而自成一家。王仲奇先生，作為新安王氏醫(yī)學的第4代傳人，幼年即德承家學，立志岐黃，早年時名噪鄉(xiāng)里，以致“到門就診，晝則紛擾不堪；奔命專證，夜則馳驅不已”。先生先后在徽州、杭州及上海等地行醫(yī)，廣交業(yè)界知名人士而學益富，名日盛?！逗Ｉ厦藗鳌份d其名，成為當時中國名醫(yī)之一，而被尊為近代新安醫(yī)家的杰出代表。陰陽五行，參伍錯綜，迭相為用。氣有偏勝，故理有扶抑。其間輕重疾徐，酌其盈，濟其虛，補其偏，救其弊，審察乎毫厘之際，批導乎隙之中，這是王仲奇學術思想的基本觀點［1］。

胸痹的臨床表現最早見于 《黃帝內經》，《靈樞·五邪》指出“邪在心，則病心痛”。漢代張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”病名，并將病因病機總結為“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒凝結［2］。王仲奇先生遠宗《黃帝內經》之旨，遙承仲景之學，并在此基礎上有所發(fā)揮，多從痰濁論治，通補相合，效如桴鼓。

1 痰濁閉阻，治以通陽泄?jié)?，豁痰宣?/h2>

“百病皆由痰作祟”，飲食不節(jié)或思慮過度損傷脾胃，脾胃運化不及，聚濕生痰，痰濁盤踞，胸陽失展，閉阻血脈，氣血運行不暢而發(fā)為胸痹。《素問·至真要大論》曰“歲太陰在泉……民病飲積心痛”，《諸病源候論》指出“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經絡”，明·秦景明在《癥因脈治》中亦指出“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”。王仲奇先生認為，痰濁是胸痹發(fā)生的一個重要原因，因此在治療上常常以通陽泄?jié)帷⒒硖敌匀⌒??！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》指出“胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。王氏深諳仲景要旨，在治療上多以瓜蔞薤白半夏湯以祛逐痰飲，振奮心陽。方中瓜蔞之味苦寒而滑利，開泄胸中之痰結，雖有甘寒之味，然其甘而不壅補，寒而不凝滯，此品陰厚而脂潤，有潤腸通便之功，使寒痰之邪從大便而走［3］；薤白通陽散結、苦泄痰濁，使上、中、下的寒滯得以消除。二藥相配，辛開為用，寓瀉于中，盡開瀉宣痹之力；半夏辛滑祛痰、散結降逆，主在祛痰積之痹滯。諸藥合用，展氣宣痹，通陽泄?jié)?，以治痰濁閉阻、胸陽失展之證［4］。現代藥理研究表明，瓜蔞可擴張冠狀動脈，增加血流量，提高耐缺氧能力；薤白對心肌缺氧缺血及缺血再灌注心肌損傷有保護作用［5］。 《靈樞·五味》曰“心病宜食薤”，是最早用薤白治療心痛的記載［6］。

2 瘀阻血脈，多用活血化瘀，理氣通絡

瘀血而致胸痹的最早記載見于皇甫謐 《針灸甲乙經》，其首次明確指出瘀血可致胸膈滿痛 （即胸痹）［7］，“胸中瘀血，胸脅榰滿，膈痛”，后世醫(yī)家也對血瘀致胸痛進行了補充?！独^志堂醫(yī)案》記載“胸痛徹背，是名胸痹……且有瘀血交阻膈間”。通讀《王仲奇醫(yī)案》中治療胸痹的醫(yī)案可以發(fā)現，活血化瘀法貫穿王氏治療胸痹的整個過程。從胸痹的發(fā)生來看，隨著現代社會要求及生活方式的改變，很多人終日伏案缺乏運動，心氣對于血液的推動力不足，而致血液沉積在脈管內形成血瘀，若瘀血阻于心脈，可致心臟缺血，“不榮則痛”；同時，心脈閉阻不暢亦會導致“不通則痛”，兩者均與瘀血有關。王氏認為，無論是何種原因導致的胸痛，均應輔以活血化瘀、理氣通絡之法。在用藥方面，王氏善用丹參、當歸、雞血藤、紅花、五靈脂等活血化瘀之品，忌用破血通經之類，王氏認為前者藥物中大部分兼有養(yǎng)血功效，避免在活血同時出血，而后者雖止痛之力尤甚，但易損傷人體正氣?！毒霸廊珪分杏涊d“凡欲活血，或攻或補，皆當以調氣為先”［8］，指出不管虛實所致的瘀血，理氣尤為重要。從氣血關系來看，氣為血之帥，血為氣之母，王氏臨證治療時擅于氣血同治。在活血藥物中加入理氣止痛之品，如綠萼梅、枳殼等。現代藥理研究表明，活血化瘀藥能改善血液循環(huán)，防止血栓及動脈硬化斑塊形成；理氣藥具有興奮心肌、增加冠狀動脈血流量等作用。

3 虛實夾雜，善于散中有收，攻守相合

胸痹的病機轉化可以因實致虛，亦可以因虛致實。痰踞心胸，胸陽失展，病延日久；或陰寒凝結，氣失溫煦，日久寒邪傷及陽氣；或瘀阻脈絡，血行滯澀，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，皆可導致心氣痹阻，心陽不振。心氣不足，鼓動不力，易致氣滯血瘀；或心腎陰虛，水虧火炎，煉液為痰；或心陽虛衰，陽虛內寒，寒痰凝絡［9］?？傊?，胸痹病機復雜，常虛實夾雜且易相互轉化。《雜病源流犀燭》認為“心痛亦有虛實，按之痛止者，虛也，宜參術散；按之痛反甚者，實也，宜梔萸丸”。王氏臨證治療多以理氣活血為主，理氣活血藥物多辛溫發(fā)散，過用易耗傷心氣，導致心氣不斂。因此，為了避免此類藥物的弊端，王氏臨證治療時還善于散中有收，有攻有守。攻守相合主要體現在，一是通補兼施：通法與補法是治療胸痹不可分割的兩大原則，在用藥方面，王氏在活血化瘀通血脈的同時，還會加上生地黃、玉竹等滋補腎陰之品。生地黃，甘寒質潤，《本草經疏》贊其“補腎家之要藥，益陰血之上品”，《神農本草經》謂其“逐血痹，填骨髓，長肌肉”，現代藥理研究發(fā)現生地黃有強心、擴血管、降壓作用［10］。玉竹，溫潤甘平，中和之品。《日華子本草》載其曰“除煩悶，止渴，潤心肺，補五勞七傷，虛損，腰腳疼痛，天行熱狂”。其二散收同用：胸痹發(fā)生的根本原因在于瘀血痹阻于心脈，因此運用發(fā)散藥物以振奮胸中之陽，在用藥上，王氏還會根據需要加用五味子等收斂固澀之品。五味子，甘溫，主入肺、心、腎經。收斂固澀，益氣生津，補腎守心?！缎滦薇静荨菲洹爸饕鏆?，咳逆上氣，勞傷嬴瘦，補不足，強陰，益男子精，養(yǎng)五臟，除熱，生陰中肌”［11］。

4 謹守病機，輔以溫經散寒，芳香通絡

胸痹的發(fā)生多與寒邪內閉有關，大量古今文獻研究顯示，芳香溫通方藥在治療胸痹心痛以及冠心病心絞痛等疾病方面具有獨特療效和優(yōu)勢［12］。因此，臨證治療時，王氏多輔以芳香溫通之品以宣通心陽。在用藥方面，王氏喜用甘松、降香等味厚性溫之品?！侗静萸笞C》認為甘松歸心經，性辛甘溫，有解郁通陽的功效［13］，《開寶方》謂其“主心腹卒痛，散滿下氣，皆取溫香行散之意”。降香色赤味辛，香中之清烈者也，入氣分能夠理氣行滯，入血分可以行血破瘀，《本草經疏》指出“上部傷，瘀血停積胸膈骨，按之痛或并脅肋痛，此吐血候也，急以此藥刮末，入藥煎服之良。治內傷或怒氣傷肝吐血，用此以代郁金神效”。芳香溫通方藥可溫通經脈、暢達氣血、緩解疼痛，用于胸痹心痛類疾病的治療歷史悠久，源遠流長［14］。現代實驗研究證實，芳香溫通類藥物大多含有揮發(fā)油，可解除冠脈痙攣，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量，改善心肌供血，同時對血液流變性、心肌收縮力均有良好作用。

5 驗案舉隅

患某，男性，59歲。原有高血壓、高血脂舊恙，去年又發(fā)現冠心病，刻則胸悶較甚，氣抑時太息，左胸有時隱痛，時或心慌，登樓氣短，寐覺口干，脈沉細，姑以寧心通陽為主治之。方藥如下：制磁石18 g，薤白6 g，丹參 10 g，干地黃 12 g，全瓜蔞 9 g，降香 3 g，肥玉竹10 g，紅花 4 g，佛手柑 3 g，北五味子 3 g，炒川芎 3 g，甘松6 g。共5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。復診：藥后諸恙均見減輕，藥證既合，仍守原意出入治。減降香，佛手柑；加黃芪10 g，決明子15 g（大便細軟不行）。

按語：該患者“左胸時有隱痛，時有心慌，登樓氣短，寐覺口干”，病機以瘀血阻于心脈，氣陰兩虛為主。瘀血阻絡，胸陽痹阻，不通則痛，故可見“左胸隱痛”；氣陰兩虛，心氣不足，陰血虧耗，故可見“心慌氣短，口干，脈沉細”。王氏主要以養(yǎng)陰安神、通陽化瘀為主要治療大法。方中制磁石質重沉降，性寒清熱，入心經，能鎮(zhèn)靜安神，顧護真陰，鎮(zhèn)攝浮陽，安定神志；瓜蔞、薤白、佛手柑通陽散結，豁痰下氣，理氣寬胸；干地黃、玉竹滋腎陰而降虛火，養(yǎng)陰津而泄伏熱；丹參、紅花、川芎活血化瘀；降香、甘松芳香溫通，五味子收斂心氣。諸藥合用，攻守相合，散中有收，共奏活血化瘀、通陽止痛之功。二診中，因患者諸恙減輕，減芳香溫通之降香，行氣寬中之佛手柑，加入健脾益氣之黃芪以鞏固療效，并結合患者病情，加用決明子潤腸通便。

由此可見，王氏在胸痹的治療上既尊崇古法又見解獨到。在辨證方面，謹守“血瘀”這一主要病機，將活血化瘀法貫穿治療的始終。其次，氣血緊密相關，王氏在活血化瘀的同時，不忘加入理氣之品，氣行則血行，血行則脈絡暢通，痹證自除。除此之外，胸痹病機雖以“寒凝”“氣滯”“血瘀”“痰濁”等標實為主，但其摻雜氣血陰陽的虧虛。王氏廣涉獵、兼取折中而自成一家，其治注重脾胃與腎氣，常以調氣血、暢氣機，以通為補，“得之于心，應之于手”［15］。辨證精詳，能夠在活血化瘀、理氣行滯的基礎上通補結合，散收并蓄，有攻有守，標本兼治。