王俊杰,魏凱峰

(南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，南京 210023)

葉天士醫(yī)案中多次使用了“劫胃水法”，這種獨特的方法在其他醫(yī)家之論中暫未見到，是葉天士脾胃理論的重要組成部分，惜先賢對其闡發(fā)較少，故不揣冒昧略陳管見。

“胃水”是指脾、胃、腸的寒濕、水飲之邪。“劫”字是葉氏描述某種剛燥藥物對陰液的耗損作用時常用的表達方式?！敖傥杆ā钡谋举|(zhì)是使用剛燥藥物，以迅雷風烈之勢溫暖脾陽，劫奪盤踞脾胃腸的寒濕、水飲之邪，以治療脾陽損傷所致的種種病證。

“劫胃水”有多種表述，如葉天士現(xiàn)存醫(yī)案中的“劫腸胃之濕”或“劫胃水濕”等說法。分析現(xiàn)存明文表示使用了劫胃水法的葉案我們可以得知，此法主要治療脾陽下陷所致諸種疾病，其共同病機是寒濕之邪損傷脾陽而出現(xiàn)的諸種癥狀，如下血、腹瀉、肛門墜痛都是其主要癥狀。

1 劫胃水法源頭及應用

1.1 源頭

有幾則葉案明文提到劫胃水法的來歷：“產(chǎn)后，宗王損庵劫胃水法，用理中湯。[1]805”“腸血腹脹便溏……考古人如羅謙甫、王損庵輩，用劫胃水法可效”[1]499，說明葉天士所用之劫胃水法亦有所師法。羅天益(1220～1290)字謙甫，元代醫(yī)家，師從李東垣、竇漢卿，著有《衛(wèi)生寶鑒》等。王損庵(約1552-1638年)即王肯堂，號損庵，明代醫(yī)家，著有《證治準繩》等。然而在羅天益與王肯堂的著作中，尚未找到“劫胃水”的確切提法。故而筆者以目前所掌握的材料斷定，“劫胃水法”是由葉天士在前賢醫(yī)療實踐的基礎上提出來的，具有創(chuàng)新性的理論與治療方法。

1.2 應用

葉天士應用此法主要治療下血證。在其醫(yī)案中明確提到用劫胃水法。如在《葉天士醫(yī)學全書》“某陽虛”案，葉天士說“從謙甫先生法”治療腸血[1]185，“張官宰街”案治療陽氣陷、血下注[1]744，“產(chǎn)后宗王損庵”案[1]805、“俞陽虛”案治療腸紅洞瀉[1]185，“脈沉而遲”案治腸血[1]502。其他如“王六二”案，用此法治療肛墜痛[1]135其治療范圍較廣。

2 劫胃水法所對應的主要證候及病機

“劫胃水”有多種表述，如王六二案中的“劫腸胃之濕”，或張官宰弄案中之“劫胃水濕”等?？梢哉f劫胃水之“水”，即水濕，其性屬寒，易傷脾陽。

2.1 劫胃水法主治寒濕血證

《中醫(yī)內(nèi)科學》提出，當各種原因引起脈絡損傷或血液發(fā)生病變，就會導致出血而成為血證[2]619。傳統(tǒng)觀念中，出血癥狀多因于熱，先賢論之甚詳。如劉完素在《素問玄機原病式·熱類》中說：“血溢者上出也。心養(yǎng)于血，故熱甚則血有余而妄行。[3]18-19”“血泄，熱客下焦，而大小便血也。[3]19”《景岳全書·雜證謨·血證》謂：“火盛則逼血妄行”“血動之要惟火惟氣耳”[4]342，但寒證亦可導致出血。唐容川在《血證論》中強調(diào)：“血癥宜涼者多，非謂血癥全不用熱藥也。[5]19”“寒證者，陽不攝陰，陰血因而走溢”[5]22，皆言及寒邪可以導致血證。然而見血證則投涼藥這種錯誤的做法，即使在醫(yī)學昌明的今天也是常見現(xiàn)象。這是因為寒濕血證在臨床中并不多見，而前賢論之亦不夠詳細的緣故。

寒濕下血證，正如吳鞠通在《溫病條辨》中論述的，是因為“濕久傷陽”、陽不攝陰所致。脾者血之統(tǒng)也，寒濕傷陽造成脾不統(tǒng)血，有可能導致人體下部出血或下血或痔血或婦女崩漏。葉天士認為，“濕郁腸血，血注不已。[1]499”《中醫(yī)基礎理論》中明確提出：“脾氣有升舉的特性，并與肌肉有密切關系，所以習慣上把下部和肌肉或皮下出血，如便血、尿血、崩漏及肌衄等稱為脾不統(tǒng)血，寓涵血隨氣陷而下逸出血的病機在內(nèi)。[6]114”另外，像肌衄、再生障礙性貧血、尿血等也有因為脾陽虛弱而造成[7]。且濕性重濁下趨，寒濕共同為患，則其所致之血證亦有下趨之勢，故下血、尿血、崩漏等癥狀更為多見。治療方面，血證從胃論治前賢亦已論及?！夺t(yī)學入門·血》：“精氣血皆生于谷氣，胃氣一復，血自循軌”[8]146,強調(diào)了胃與下血的重要關系。脾胃虛寒所致之便血亦有用黃土湯者[9]232，然而黃土湯中有生地、阿膠、黃芩，或為陰柔之品，或為苦寒之藥，并不適合濕郁腸胃的寒濕下血證。

寒濕之邪致病或水飲影響中焦脾胃皆應對治寒濕,所用之方法則為暖脾陽以治寒濕。《眉壽堂方案選存·女科》長齋有年案:“議以仲景理中湯，血脫有益氣之治。[1]798”可見以理中湯治血證之手法原是師從張仲景?！杜R證指南醫(yī)案·腫脹》:“見血休治血，當以病因傳變推求”[1]81正乃此意。理中湯的“血脫有益氣之治”，乃是應用理中湯溫脾陽的功效，待脾的功能恢復而達到益氣之效果，后世用此方法治療月經(jīng)量多等癥狀療效頗佳[12]513。

2.2 劫胃水法之其他治療作用

只要是寒濕導致脾陽下陷所造成的病證，皆可用劫胃水法。如葉案中，有因寒濕導致肛門墜痛者，亦明文提出應用此法?！秱摗返?96條：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。[10]106”所言正是病人因胃虛有寒、停飲，故而出現(xiàn)喜唾的癥狀。另如386條：“寒多不用水者，理中丸主之”[10]104，乃是用治霍亂之法。吳鞠通對葉天士治療痔血的醫(yī)案進行整理，從《臨證指南醫(yī)案·濕》張五四案[1]136中，提取出“術附姜苓湯”，治療“濕久傷陽，痿弱不振，肢體麻痹，痔瘡下血”[11]154，可見劫胃水法對應病證范圍是較為廣泛的。

3 劫胃水法用藥規(guī)律

劫胃水法的用藥主要是剛燥之品如干姜、附子。有學者認為該法與羅謙甫所擬之“平胃地榆散”有關，其組成為蒼術、升麻、熟附子、地榆、陳皮、厚樸、白術、干姜、茯苓、葛根、甘草、益智仁、人參、當歸、神曲，并認為此法是由附子理中湯或附子理中湯合平胃散組成[12]516。然而分析幾個明確提出“劫胃水法”的醫(yī)案，其用方其實是以附子理中湯為基礎加減而來。葉天士用藥向來精簡，用藥十幾味并不符合其一般手法。而治療寒濕傷脾陽而造成的下血、肛門墜脹等癥狀，核心用藥必是理中湯或附子理中湯。理中湯以剛燥之藥恢復脾陽則寒濕可除，除剛燥之姜、附，尚可據(jù)證加味。如有陽氣虛衰可加人參、炙草補益中氣，若胃濕嚴重加木瓜和胃化濕，若有氣滯而胃氣不和則合平胃散行氣和胃?？傊プ『疂窭⒅C，則抓住了使用此法的關鍵。隨證應用理中湯加減，則可解決相應問題。

4 結語

劫胃水法并非僅是葉天士用來治療某個特殊病機的方法，還是其脾胃學說的重要組成部分，也是重要的理論創(chuàng)新。

胃之津液有虛實，在胃陰之實(或曰胃陰之過多)當用劫胃水之法，而胃陰之虛則要用甘寒之品清補胃陰。葉天士指出：“陽土喜柔，偏惡剛燥……腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗”“理肺養(yǎng)胃，進以甘寒”等[1]73。至于養(yǎng)陰諸法，則有甘涼濡潤法、甘緩益胃法、酸甘斂陰法、芳化醒胃法[13]。另如《溫熱論》第五條：“若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒”[14]167；“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品”[14]182?？梢哉f，葉天士無論在外感病還是內(nèi)傷病的論治中都應用了胃陰學說。

胃陽過亢則會用到寒涼之藥，若在氣分尚不離諸黃、石膏等寒涼藥。至于胃陽不足則不宜徑用剛烈之劫胃水法，因為“陽土不耐辛熱”[1]73，故若用附子、干姜等剛藥，易“剛補不安”而傷及脾胃?！拔笇俑?，以通為補”，應遵循此原則治以辛通之品，如生姜、半夏、陳皮等。

葉天士治療脾陽虛之證，主要手法是用剛燥之藥，此尊《內(nèi)經(jīng)》“脾喜燥而惡濕”之論。

劫胃水法正是通過補脾陽以劫多余之胃陰，即扶陽以制陰之意。葉天士認為“大凡脾陽，宜動則運，溫補極是，而守中及膩滯皆非”[1]74，此與張仲景《傷寒論》第386、396條用理中法遙相呼應。然葉天士不直接將其稱為“補脾陽”法，蓋因濕邪彌漫，胃中泥淖影響脾陽才是致病之根本原因。劫胃水法只是以剛燥之藥運脾陽，劫奪多余之水濕，為治本之法。

劫胃水法能夠治療因寒濕或水飲傷脾陽而致的下血、腹瀉等脾胃病，這是葉天士脾胃理論的重要組成部分及治療方法。討論此法對研究脾胃學說，尤其是其胃陰學說具有重要的理論和實踐價值。掌握這一方法，也將對中醫(yī)臨床治療脾胃病的臨床實踐有一定的指導作用?？梢哉f，劫胃水法是葉天士在前人理論和實踐的基礎上提出的新學說，為中醫(yī)脾胃學說開辟了新的理論分支和實踐方法，是對中醫(yī)學的重要貢獻。