周 瀅，舒承倩，唐 欣，楊軍宣△

(1. 重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016； 2. 西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000)

圍絕經(jīng)期失眠是臨床常見病，屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“絕經(jīng)前后諸證”范疇，多發(fā)生于45～55歲，臨床癥狀多表現(xiàn)為五心煩熱、輾轉(zhuǎn)不安、夜寐多夢(mèng)、噩夢(mèng)連連、次日昏昏欲睡、舌紅苔薄黃、脈數(shù)等，程度輕重各不相同，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。有文獻(xiàn)報(bào)道，失眠發(fā)生率在更年期癥狀中高達(dá)53%[1],可見圍絕經(jīng)期失眠已嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療多采用激素替代療法或應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥等，雖有一定效果，但長(zhǎng)期療效卻不理想，尤其是其毒副作用越來越不容忽視[2]。中醫(yī)藥治療失眠具有較大優(yōu)勢(shì)，也可以用于改善服用西藥安眠藥后的軀體、情緒不適，最終實(shí)現(xiàn)逐漸減量直至撤藥的效果。筆者認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠與心腎有密切關(guān)系，茲從以下幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1 從心論治圍絕經(jīng)期失眠

心主血脈，《素問·五臟生成》謂之：“諸血者皆屬于心”；心藏神，《素問·靈蘭秘典論》云其：“心者，君主之官也，神明出焉”“心者，精神之所舍也”。因此，心氣血足則神有所養(yǎng)，心虛則神不守舍,虛火上炎，熱而不實(shí)，心中擾亂，郁而不寧，津液虧虛，久而久之惡性循環(huán)，虛火更旺，陰血更虛，此乃榮血不足、陰盛陽微所致。正如《素問·靈蘭秘典論》曰：“主不明則十二官?！保弧毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸盁o邪而不寐者，必營(yíng)血之不足也。營(yíng)主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。[3]”

女子以血為用，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等各項(xiàng)生理活動(dòng)均與血密切相關(guān)。更年期是女性卵巢功能逐步減退至完全消失的一個(gè)過渡時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將此期描述為：“女子，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！奔磁赃M(jìn)入此期以后，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈逐漸虧虛，精血不足，再加上勞心過度、傷心耗血，使得臟腑失養(yǎng)、陰陽失衡、虛火擾心而神不寧，故很容易出現(xiàn)虛煩不得眠、多夢(mèng)、醒后不易入睡、心悸、怔忡等。正如柯韻柏言：“心者主火，而所以主者神也。神衰則火為患，故補(bǔ)心者必清其火而神始安。[4]”故治療當(dāng)以滋陰清熱、養(yǎng)血安神，其代表方劑為酸棗仁湯和天王補(bǔ)心丹。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》之“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！狈街兴釛椚署B(yǎng)陰安神，知母清肝潤(rùn)燥除煩，甘草清熱與棗仁合用酸甘化陰，川芎疏肝調(diào)血，茯苓安神寧心，諸藥合用共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之效。天王補(bǔ)心丹出自《楊氏家藏方》，方中生地黃滋陰清熱使心神不為虛火所擾；玄參、天冬、麥冬協(xié)助生地以加強(qiáng)滋陰清熱之力；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心使心血足而安神；柏子仁、遠(yuǎn)志寧心安神；黨參、茯苓益心氣而安心神；五味子、酸棗仁斂心氣之耗散而安神，全方共奏滋陰清熱、養(yǎng)血安神之功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，天王補(bǔ)心丹治療不同人群的失眠均有一定的效果[5]。

2 從腎論治圍絕經(jīng)期失眠

腎主收藏，藏元陰而寓元陽，靜順潤(rùn)下，主生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖，為“五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根”，精充則神足，精虛則神衰，如《類證治裁·內(nèi)景綜要》所言：“一身所寶，惟精氣神。神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神。故精者身之本，氣者神之主，形者神之宅也。精者，神倚之如魚得水，氣依之如霧復(fù)淵，故陰精所奉其人壽。[6]”張介賓說：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。[3]”羅國(guó)綱云：“是以少年腎足，則易睡而長(zhǎng);老年陰衰，則難睡而短。[7]”故治療當(dāng)以補(bǔ)腎為其根本大法，正如汪蘊(yùn)谷云：“治陰虛不寐者，必須壯水之主，以鎮(zhèn)陽光。蓋水壯則火熄，心靜則神藏，乙癸同源，而藏魂之臟，亦無相火妄動(dòng)之患。[8]”

代表方劑六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，其通過大補(bǔ)腎陰、瀉有余之虛火，使陰陽平衡而睡眠恢復(fù)正常。方中熟地滋腎陰填精，配澤瀉清泄腎之虛火，使腎精充足、腦髓充潤(rùn)，思維中樞神經(jīng)得以協(xié)調(diào)正常；山茱萸養(yǎng)肝腎而澀精，配牡丹皮清泄肝火，制山茱萸之溫；茯苓淡滲脾濕，山藥補(bǔ)益脾陰，使脾得健運(yùn)、脾胃調(diào)和，消除“胃不和則臥不安”之弊。臨證若配伍酸棗仁、夜交藤、合歡皮等可加強(qiáng)養(yǎng)心安神之效，因此只要隨證適當(dāng)加減，療效確切。

3 從心腎相交論治圍絕經(jīng)期失眠

一方面從陰陽角度認(rèn)識(shí)。陰陽平衡則人體處于健康狀態(tài)，如《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治?！薄鹅`樞·大惑論》從陰陽角度較為詳細(xì)地論述了“目不瞑”的病機(jī)，認(rèn)為“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽，則陽氣滿，陽氣滿，則陽蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不得瞑矣?！闭f明了“失眠乃人體陰陽不交，而神不安其室”的病理變化。陰陽者，心腎之所主也，心屬火屬陽，主動(dòng)；腎屬水屬陰，主靜。下者以上升為順；上者以下降為和。另一方面，從金水相生角度認(rèn)識(shí)?！兑捉?jīng)》理論認(rèn)為，心歸于離卦，五行屬火，腎歸于坎卦，五行屬水。心者，神之舍也，所謂“心藏脈，脈舍神”，血液是神的物質(zhì)基礎(chǔ)。故心血充足，心神得養(yǎng)，則可安然入眠。正如唐容川所云：“寐者，神返舍，息歸根之謂也(《血證論·臥寐》)?！蹦I為先天之本，《景岳全書》指出：“為精血之?！瓰樵?dú)庵迮K之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不發(fā)?！本ド?，心血有賴于腎精的充養(yǎng)，腎精充足則心血得養(yǎng)，神安而寐；反之亦然。

圍絕經(jīng)期婦女正好處于“年四十而陰氣自半”的階段，加上女子以血為本，在經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷其血之后，普遍存在陰血虧虛，腎精虧虛，腎水不足，不能上濟(jì)于心，心腎不交，心火獨(dú)亢，神明受擾，失于寧謐的病理狀況。正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》所云：“因腎水不足，真陰不升而心陽獨(dú)亢，亦不得眠?！笨梢娦哪I功能對(duì)女性生理功能至關(guān)重要，心火必須下降于腎，溫煦腎陽，使腎水不寒；腎水必須上濟(jì)于心，滋養(yǎng)心陰，制約心火使之不亢。如此坎離既濟(jì)，水火相交，才能維持人體的陰平陽秘。若腎水不足、心失所養(yǎng)或心火內(nèi)熾、心火獨(dú)盛不能下交于腎而致心腎失交，擾及神明則致夜寐不安。

代表方劑黃連阿膠湯能上清心火，下滋腎水，故對(duì)圍絕經(jīng)期失眠屬心腎不交者效果顯著，其出自《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之?！薄毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸罢骊幘蛔?，陰陽不交，而神有不安其室耳?！狈街悬S連、黃芩苦寒以瀉心火，使心火下降；阿膠、雞子黃為血肉有情之品，可補(bǔ)心腎之陰；白芍瀉火，化陰平肝，全方共奏滋陰降火安神之功效。需要注意的是，本方苦寒黏膩應(yīng)中病即止，不宜久服，取效后用六味地黃丸調(diào)理善后。

4 結(jié)語

失眠作為圍絕經(jīng)期普遍存在的問題被日益重視，其證型、癥狀復(fù)雜多樣，且往往同時(shí)涉及多個(gè)臟腑，故臨床要遵循辨證論治的原則靈活變通，不可拘泥一方一藥。本文結(jié)合古典文獻(xiàn)的相關(guān)理論、現(xiàn)代的研究成果及個(gè)人多年的臨床體會(huì)，對(duì)圍絕經(jīng)期失眠進(jìn)行了理論分析和臨床驗(yàn)證。結(jié)果顯示，圍絕經(jīng)期失眠的理論根基與心腎密切相關(guān)，且以心腎不交較為關(guān)鍵。因此，在治療上應(yīng)注意滋腎水之不足、瀉心火之有余以實(shí)現(xiàn)水升火降、心腎相交，希望本文對(duì)臨床治療圍絕經(jīng)期失眠起到一定的參考作用。

[1] 鄧小虹，張淞文．北京地區(qū)圍絕經(jīng)期婦女健康現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查[J]．北京醫(yī)學(xué)，2002，24(4)：235-238.

[2] 李日蘭．雌激素替代療法對(duì)圍絕經(jīng)期女性生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(27)：147-148.

[3] 張景岳,劉孝培,等.劉景岳全書·雜證謨選讀[M].邱宗志，等點(diǎn)校.重慶：重慶大學(xué)出版社,1988：59.

[4] 羅美撰.古今名醫(yī)方論[M]. 南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1983:127.

[5] 王華.天王補(bǔ)心丸對(duì)不同人群的更年期所致失眠療效觀察[J].醫(yī)藥前沿，2012，12(4)：339-340.

[6] 林佩琴. 類證治裁[M]. 上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2008:3.

[7] 羅國(guó)綱.羅氏會(huì)約醫(yī)鏡[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1965:190.

[8] 汪文綺. 雜癥會(huì)心錄[M]. 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2011:55-56.