張丹丹，溫成平

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院， 福州 350122； 2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 杭州 310053)

汗法是指通過開泄腠理、調(diào)和氣血、宣發(fā)肺氣、促使發(fā)汗，以達(dá)到解表、解肌、調(diào)和營衛(wèi)、宣散水濕、逐邪外出、開泄郁熱的一種治療大法。汗法不僅可以治療外感病還可用于治療雜病，祛風(fēng)濕、散水飲是張仲景汗法的一大特色，濕病、風(fēng)水、皮水、溢飲、支飲、飲邪郁肺所致的咳嗽上氣、肺脹等都可隨證選用。

濕、飲、水異名而同類也，與人體津液代謝密切相關(guān)[1]。正常情況下，水液布散全身，上下內(nèi)外，無處不至。正如《素問·經(jīng)脈別論》所言:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！苯蛞捍x失常時(shí)，濕、飲、水就可形成病理產(chǎn)物，并成為新的致病因素，甚至形成一種獨(dú)立的病證?！督饏T要略》關(guān)于濕、水、飲病的論述內(nèi)容豐富，治療以汗法為著眼點(diǎn)，治法有共通之處。本文欲通過梳理張仲景汗法的作用原理，探析辨治水飲類疾病的思路，豐富汗法的臨床應(yīng)用。

1 汗法在濕、水、飲病中的作用機(jī)理

1.1 宣發(fā)腠理，致津液通

濕、水、飲三者異名而同類也，其產(chǎn)生與人體的津液代謝失常密切相關(guān)。濕有內(nèi)濕及外濕之分，張仲景論濕病主要以感受外濕為主。水主要是指水氣病，是水氣內(nèi)停導(dǎo)致水腫的一種病證。飲的基本病理變化為飲郁于肺，影響肺之宣降進(jìn)而導(dǎo)致的一系列痰飲、咳嗽上氣等病證。濕、水、飲均為有形之邪，皆由津液所化?！墩f文解字》：“汗，身液也?！庇纱丝梢姡古c濕、水、飲本為同源，均與人身之津液密切相關(guān)。在正常情況下，流行布于四肢、肌表之津液，一方面發(fā)揮其濡潤作用，另一方面則有部分水液由汗而出，以維持水液代謝平衡[1]。當(dāng)濕、水、飲成為一種致病因素時(shí)，其邪需有外出之路。《素問·至真要大論》云:“開發(fā)腠理，致津液通氣也?！蓖ㄟ^宣發(fā)腠理，漬形以為汗，把水、濕、飲邪排出體外，使津液流通，恢復(fù)正常的津液輸布，為汗法治療水液病奠定了理論基礎(chǔ)。

1.2 其在表者，汗而發(fā)之

表者內(nèi)涵有二，一為病因，感受外邪，表衛(wèi)失和；二為病位，人體的皮毛、肌膚、腠理等身之淺表部位及人體的上部(腰以上部位)，感受風(fēng)、寒、濕等六淫邪氣，邪郁肌表，可以通過發(fā)汗解表散邪。如張仲景治療濕病，因以外感濕邪為主，故以微微發(fā)其汗為宜，治療水氣病挾風(fēng)邪外感之風(fēng)水，亦提出“汗出乃愈”。濕病、風(fēng)水皆因有外感，故一方面可通過汗法祛表邪，另一方面可通過汗法散水濕。在無外邪的情況下，應(yīng)用汗法其機(jī)理源于病位皆與衛(wèi)表相關(guān)，如皮水為水氣在皮膚中，溢飲為飲溢肌表，病在肌表，故其脈浮，治療上應(yīng)采取“其在表者，汗而奪之”，因勢利導(dǎo)，祛水外出。此外，張仲景創(chuàng)造性地提出了“諸有水者……腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。腰以上腫者，病位在上，偏表屬陽，運(yùn)用發(fā)汗法治療使水氣從汗而解[2]，也是因勢利導(dǎo)、就近祛邪治療原則的具體體現(xiàn)。

1.3 肺合皮毛，宣肺發(fā)表互相為用

《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》進(jìn)一步指出：“其在皮者，汗而發(fā)之?！庇纱丝梢姡魏掀っ?，通過汗法可恢復(fù)肺氣的宣降功能。衛(wèi)者主一身之表，肺主一身之氣為水之上源。在生理狀態(tài)下，肺氣宣發(fā)使衛(wèi)氣行于皮毛，發(fā)揮溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔及抵御外邪侵襲的作用；肺氣宣發(fā)，輸津于皮毛及臟腑組織，發(fā)揮濡潤、滋養(yǎng)的功能[3]。在病理狀態(tài)下，外邪犯肺，或水飲停肺，衛(wèi)氣不能暢行于表，肺之宣發(fā)肅降功能失常，肺氣上逆，則為咳嗽上氣；水液輸布代謝障礙，泛溢肌膚則為水氣、溢飲等。肌表、皮毛為肺之門戶，肌表受邪，毛竅閉塞，使肺不能對津氣進(jìn)行正常的宣發(fā)功能，肺氣為之不利[4]，會影響肺之功能正常的發(fā)揮。汗法通過宣通腠理、流通津液，恢復(fù)肺氣的宣發(fā)功能，使水飲、津液各行其道，水腫隨之消退，飲停之咳嗽上氣隨之消失。

2 濕、水、飲病汗法的論治思路

2.1 微汗去濕

張仲景所論濕病是指感受濕邪為主，傷于汗出當(dāng)風(fēng)，兼夾風(fēng)寒，侵犯肌表，流注關(guān)節(jié)，出現(xiàn)以惡寒、身重、骨節(jié)疼痛為主癥的病證。風(fēng)濕相合，侵犯衛(wèi)表，當(dāng)以發(fā)其汗為宜，一者辛溫發(fā)散，風(fēng)寒之邪可隨汗而解；二者水濕之邪可隨汗由肌表排出體外。然濕病又有夾風(fēng)夾寒之別，表實(shí)與表虛之異，氣虛與陽虛之不同，法隨證立，方隨法出，不可不辨。外感濕病表者居多，故論治以汗法為大法[5]。寒濕表實(shí)者身疼煩，以麻黃加術(shù)湯散寒祛濕，覆取微似汗；風(fēng)濕在表兼化熱之勢者身疼發(fā)熱，以麻杏苡甘湯發(fā)汗去風(fēng)濕，服后微汗宜避風(fēng)；若見風(fēng)濕表虛、身重、脈浮、汗出者，以防己黃芪湯益氣固表祛濕，令微汗則愈；風(fēng)濕兼見表陽虛則以附子溫經(jīng)助陽發(fā)汗。濕病發(fā)汗，但以微微似欲出汗者為宜，不可令大汗淋漓，因大汗出者風(fēng)氣去，水濕仍在；除此之外，大汗出不僅不利于水濕排出，更易傷人體陽氣及津液，故應(yīng)微發(fā)其汗，以防止“傷陽耗陰”之變[6]。

2.2 發(fā)汗散水

水氣病系水液輸布代謝障礙、水濕泛溢肌膚或潴留于體腔，是以肌膚浮腫為主要特征的一類疾病[3]。水氣病有風(fēng)水、皮水、正水、石水之分，張仲景創(chuàng)造性地提出“若小便自利及汗出者，自當(dāng)愈”“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則，并明確指出風(fēng)水“汗出即愈”。風(fēng)水、皮水以身腫為主癥，風(fēng)水兼見惡風(fēng)、脈浮等癥，病機(jī)屬水氣兼有風(fēng)邪外襲，故以發(fā)汗作為治療大法，既能發(fā)汗散水又能祛風(fēng)解表，治療以越婢湯為主方，發(fā)表散水兼清郁熱；若表虛而兼有風(fēng)水，脈浮、身重、汗出、惡風(fēng)，則以防己黃芪湯益氣固表，微汗散水。皮水身腫而不惡風(fēng)，其水在肌膚分肉之間，病位在皮膚、肌表，故其脈亦浮，仍以發(fā)汗為大法，使水飲從體表發(fā)之；皮水兼見小便不利、脈沉等癥，在越婢湯基礎(chǔ)上加白術(shù)以健脾利水；若皮水表實(shí)無熱，則以麻黃甘草湯宣表散水。水氣病屬于少陰者，其脈沉，水病仍需發(fā)汗，因其陽虛故以麻黃附子湯溫經(jīng)助陽發(fā)汗；其脈浮者以杏子湯，方雖未見但測其用意仍以宣肺發(fā)汗利水為宜。

2.3 宣肺化飲

咳嗽上氣，病位在肺，病機(jī)與飲邪郁肺、肺失宣降相關(guān)；或寒飲郁肺，或飲熱迫肺，以咳嗽、脈浮為主癥。寒飲郁肺，咳嗽上氣，喉中水雞聲，以射干麻黃湯宣肺利咽；咳而脈浮，胸滿上氣，則以厚樸麻黃湯宣肺除滿。肺脹多由痰飲伏肺，因外邪襲誘發(fā)而致病[7]，發(fā)作時(shí)外邪牽動內(nèi)飲，以咳嗽上氣、氣喘為主癥，成鴟張之勢，病勢頗為急迫。飲熱迫肺，肺氣脹滿，目如脫狀，以越脾加半夏湯宣肺化痰，清熱除滿；外寒內(nèi)飲，咳嗽上氣，煩躁而喘，則以小青龍加石膏湯解表化飲，清熱除煩。溢飲為狹義痰飲的一種，以膚腫、身重、惡寒發(fā)熱、脈浮為主癥。支飲內(nèi)停，外感風(fēng)寒，以咳逆倚息、喘滿、惡風(fēng)寒為主癥。溢飲、支飲雖飲停部位不同，但外寒里飲的病機(jī)相似，異病同治，皆以小青龍湯宣肺解表，散寒化飲。以上諸多病證，其病變臟腑主要在肺，病變核心在“飲”，故以宣肺解表、發(fā)汗散飲作為基本的治療大法。

2.4 善用麻黃，隨證配伍

觀張仲景汗法治療濕、水、飲病共16方(麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、防己黃芪湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、射干麻黃湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯)，以麻黃為主藥者占12方，隨證配伍，足見其善用麻黃之功。麻黃為辛溫發(fā)汗的代表藥，明·李中梓《本草通玄》稱：“麻黃為發(fā)表第一藥?！甭辄S辛溫微苦，其性猛烈，其氣輕浮，功擅發(fā)越走泄[8]。麻黃發(fā)汗之

力較為峻猛，但與不同的藥物配伍，其功用及發(fā)汗之力大為不同。濕病發(fā)汗，以微微似欲汗出為宜，寒濕者以麻黃配伍白術(shù)(麻黃加術(shù)湯)緩和發(fā)汗之力，增強(qiáng)利濕之功；風(fēng)濕欲化熱者，配伍薏苡仁利濕泄熱(麻杏苡甘湯)；水氣病用麻黃取其宣肺行水之功，兼有郁熱者配石膏清泄里熱(越婢湯類)；兼見陽虛者配合附子溫經(jīng)發(fā)汗(麻黃附子湯)；皮水表實(shí)配合甘草(甘草麻黃湯)，雖宣肺行水而不傷正氣；咳嗽上氣用麻黃取其宣肺平喘之功，合射干宣肺化痰(射干麻黃湯)，伍厚樸宣肺行氣(厚樸麻黃湯)；溢飲身腫兼見惡寒發(fā)熱，麻黃合桂枝增其解表發(fā)汗之功(大、小青龍湯)。

3 典型病案[9]

李某，女，28歲，2004年3月就診：“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史5年。1年前病情復(fù)發(fā)并加重，多關(guān)節(jié)疼痛劇烈，經(jīng)西醫(yī)抗炎鎮(zhèn)痛、免疫等治療半年，效果不著，遂尋求中醫(yī)治療。癥見畏風(fēng)寒，無汗，周身關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，掌指關(guān)節(jié)腫脹、晨僵超過2 h，腕、肩關(guān)節(jié)酸楚重著，難以握筆寫字，納少便溏，經(jīng)行愆期，舌質(zhì)紅苔白膩，脈滑。輔助檢查血沉99 mm/h，RF223 mg/L，CRP86 mg/L，診斷痹癥(寒濕痹阻證)，中醫(yī)以解表散寒、祛風(fēng)除濕為先。以麻黃加術(shù)湯加減：生麻黃10 g，桂枝10 g，炒白術(shù)20 g，威靈仙15 g，葛根18 g，補(bǔ)骨脂15 g，蜈蚣1條，扁豆花10 g，北細(xì)辛5 g，炙甘草6 g，7劑水煎服。

二診：患者自訴服用3劑后微有汗出，7劑后肩周酸痛漸除，胃納明顯改善，大便轉(zhuǎn)佳，晨僵較前緩解，惟掌指、腕關(guān)節(jié)腫脹、酸楚、口微渴。病人疼痛減輕，雖濕濁痹阻較重，但病久加新汗易傷及陰液，故發(fā)汗力量宜稍減，故減麻桂用量，酌加養(yǎng)陰利濕之品，知母、薏苡仁等隨證選用。

三診：關(guān)節(jié)腫脹、酸楚明顯減輕，晨僵近除但覺神疲乏力，經(jīng)行愆期。遂酌減祛風(fēng)除濕之力，重健脾益腎法鞏固治療，酌加山藥、菟絲子、女貞子等。其后守上方化裁治療半年，關(guān)節(jié)癥狀穩(wěn)定，復(fù)查血沉、RF、CRP恢復(fù)正常。

按語：本案初診時(shí)癥見畏風(fēng)寒、無汗、關(guān)節(jié)疼痛重著、納少便溏、苔白膩等一派寒濕痹阻之象，證屬寒濕在表，治以發(fā)汗解表、散寒除濕，故給予麻黃加術(shù)湯化裁，藥后患者微微汗出，寒濕之邪隨汗疏解，畏風(fēng)寒消失，關(guān)節(jié)癥狀減輕。二診有傷陰之象，減輕麻桂用量，減少發(fā)汗力度，并酌加養(yǎng)陰利濕之品，其后以健脾益腎利濕治法鞏固治療半年，患者病情穩(wěn)定。

[1] 蔣明.《金匱要略》濕、飲、水三病治法剖析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001,17(1):10-11.

[2] 張迎.《金匱要略》水氣病治法特點(diǎn)探析[J].國醫(yī)論壇,2006,21(1):4-5.

[3] 張甦穎.汗法在《金匱要略》水氣病中的運(yùn)用[J].河南中醫(yī),2006,26(5):1-2.

[4] 劉銀偉,丁吉善,張曉芬.淺析肺衛(wèi) 肌表 毛竅與汗法[J].四川中醫(yī),2012,30(8):30-32.

[5] 張振南,謝利民,于潼.《金匱要略》中濕病治法與方藥探究[J].吉林中醫(yī)藥,2015,35(1):6-8.

[6] 范鐵兵.淺析濕病當(dāng)微發(fā)其汗、利小便[N].中國中醫(yī)藥報(bào),2011-4-12(4).

[7] 曠惠桃,蘭紅勤.《金匱要略》治肺脹四法[N].中國中醫(yī)藥報(bào),2006-11-24(5).

[8] 柴瑞震.《傷寒雜病論》麻黃配伍應(yīng)用的研究[J].中醫(yī)藥通報(bào),2009,8(6):8-11.

[9] 溫成平.現(xiàn)代疑難病經(jīng)方驗(yàn)案評析[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007：2-3.