羅芯怡,王衛(wèi)濤,葉乃菁,鄧榮榮,李明權(quán)

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610075； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,成都 610075)

慢性腎小球腎炎(CGN)是由多種原因?qū)е碌囊环N腎小球免疫性炎癥性疾病,臨床以蛋白尿、血尿、水腫和高血壓為特征,病情多遷延難愈或反復(fù)發(fā)作。在導(dǎo)致終末期腎臟病的諸多病因中,CGN居第一位[1]。其中蛋白尿是CGN嚴重程度的判斷標志之一,目前西醫(yī)對慢性腎炎蛋白尿缺乏特效的治療手段。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面屬于“水腫”“虛勞”“血尿”“淋癥”等范疇[2]。在長期的臨床實踐中,中醫(yī)藥對CGN蛋白尿的治療積累了許多經(jīng)驗,但傳統(tǒng)論治方法也捉襟見肘,以往的臨床療效難以滿足臨床需要。雙向調(diào)節(jié)思想,既重視常規(guī)思路的正治,更強調(diào)從“反向”辨析病情,“反向”不同于反治法:治病求本、針對疾病本質(zhì)治療而是逆向思維,采用與常規(guī)相反的方法,從而開闊慢性腎炎蛋白尿臨證思維,以期提高臨床治療效果。

1 “雙向”認識慢性腎炎蛋白尿的病因病機

1.1 傳統(tǒng)理論的正向認識

《素問遺篇·刺法論》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛?！毕翊蠖鄶?shù)疾病一樣,傳統(tǒng)中醫(yī)認為慢性腎炎蛋白尿?qū)儆谡撔皩?主要責(zé)之脾腎虧虛、血瘀濕熱阻滯。如《素問·水熱穴論》曰:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,則為胕腫”，表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、尿少、腰酸畏寒等?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“清氣在下，則生饗泄,濁氣在上，則生月真脹。”故慢性腎小球腎炎臨床常出現(xiàn)納呆、脘痞、腹脹、泄瀉或便秘等脾胃表現(xiàn)。濕邪為盛,繼而發(fā)生各種變證,是腎臟疾病中最基本的病理表現(xiàn)?！夺t(yī)林改錯》曰:“久病入絡(luò)為血瘀。”瘀阻腎絡(luò)以致濕熱、瘀血互結(jié),深伏久滯腎絡(luò)大傷,致精微外泄、蛋白尿經(jīng)久不消。

1.2 從風(fēng)論治的反向認識

腎炎蛋白尿前人多從本虛標實論述,強調(diào)起病初期多驅(qū)邪,疾病后期多以扶正為主,但臨床治療時發(fā)現(xiàn)邪氣尤其是風(fēng)邪貫穿于腎炎蛋白尿急性期及慢性期始終。風(fēng)為六淫之首、百病之長,其他外邪如熱邪或濕邪亦常依附于風(fēng)邪侵犯人體?！帮L(fēng)邪上受,首先犯肺”,風(fēng)邪侵犯人體常致肺氣閉郁、宣降失調(diào),肺不能正常宣散,精微不能正常疏布,導(dǎo)致水谷精微不循常道而流溢于外發(fā)為蛋白尿。臨床可見不但急性腎炎常見風(fēng)水相搏,即便是慢性腎炎也常因感冒而致蛋白尿加重使病情惡化[3]。

究其發(fā)病病因《素問·水熱穴論》最早記載：“腎汗出逢于風(fēng),內(nèi)不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫，本之于腎,名曰風(fēng)水?！薄端貑枴わL(fēng)論》曰：“腎風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),面然浮腫。”《金匱要略·水氣病脈證并治》：“脈浮而洪,浮則為風(fēng),洪則為氣……風(fēng)氣相擊,身體洪腫。”寒、濕、熱、毒等邪常與風(fēng)邪共同侵犯人體,損傷腎臟而致病。風(fēng)邪襲表,衛(wèi)陽被遏,循經(jīng)入里,損傷腎氣,致開闔失司、水濕泛濫;或腎主封藏失職,精微不固,導(dǎo)致水腫、蛋白尿和血尿。由此可見，風(fēng)邪是慢性腎炎起病的一個重要誘因,也說明風(fēng)邪是慢性腎炎遷延不愈的重要因素。

2 雙向認識慢性腎炎蛋白尿的病位

2.1 正向:病位在下

“蛋白尿”在古典醫(yī)籍中無具體論述。但文獻研究表明,蛋白與中醫(yī)學(xué)精氣、精微、清氣的概念相似,故蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)“精氣下泄”范疇。中醫(yī)學(xué)認為慢性腎小球腎炎病機特點為本虛標實,病位在腎。歷代醫(yī)家遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎者,封藏之本,精之處也”,腎為一身之本,藏一身之精,腎虛無以固攝則精氣外泄，故治療時病位多注重下焦,治療以健脾補腎、清熱利濕、活血化瘀為主。

2.2 反向:下病取上

慢性腎炎蛋白尿病位在脾腎,同時與肺、肝、心相關(guān)。《素問·五常政大論》云:“病在中,旁取之”,明確體現(xiàn)了人體的整體性及病因和治療的相關(guān)性。病在腎,但若因心肺脾肝之疾導(dǎo)致腎病的發(fā)生發(fā)展,就可“旁取”心肺脾肝而治之“間接治療”[4],通過從旁論治達到治療腎病、緩解腎病的目的。當清熱利濕、健脾益腎之法在臨床治療時受限,現(xiàn)代醫(yī)家逐漸認識到治療時應(yīng)考慮多臟相互影響在腎病中的重要性。

2.2.1 從肺論治 從肺論治下病,前賢早有論及?！端貑枴の宄Ｕ笳摗费?“氣反者,病在上,取之下;病在下,取之上。”《素問·水熱穴論》中有:“腎者，至陰也,至陰者,盛水也；肺者,太陰也……其本在腎,其末在肺?！狈伪挥鳛椤叭A蓋”居上位,腎臟位置居下,下病亦可上治。肺氣不足,外邪入侵,致水道不通;腎主封藏,腎虛則封藏失司，精微下泄[5]。

現(xiàn)代醫(yī)家也多有認為從肺論治慢性腎炎蛋白尿。劉燕池認為肺、脾、腎三臟虛損,氣血陰陽失調(diào),內(nèi)外因相互為患[6]。杜雨茂認為，本虛以肺脾腎三臟皆有虧損,風(fēng)寒濕熱及瘡毒皆可作為外邪[7]，所以重視肺的治療,一方面可使肺的氣化功能正常,肺的宣發(fā)敷布衛(wèi)氣功能不致于減弱,有助于抵御外邪的侵襲;另一方面是積極治療,恢復(fù)肺的職責(zé),間接保護腎的功能,促使腎的封藏功能恢復(fù)[8]。

2.2.2 從心論治 謝梅軒[9]認為，治心法雖非本病的主要治法,然而慢性腎炎水腫發(fā)生過程中,水氣血三者關(guān)系不容忽視。氣滯則水停,根據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》“病在脈,調(diào)之血”,《金匱要略》“血不利則病水”,《脈經(jīng)》先病水，后經(jīng)水斷,所以血能病水,水能病血,血脈由心所主,水氣上凌于心,則見心悸氣短、唇舌紫紺等。在水腫消退階段,脾腎虛衰日久,往往可致心氣不足進而血虧,常見心悸怔忡、面色無華、神疲氣怯、脈沉細等氣血兩虛之證，因此本病凡具心之病證者可從心論治。

2.2.3 從肝論治 肝主疏泄,調(diào)暢人體氣機,可以促進津血的運行和代謝。如吳鞠通在《溫病條辨·治血論》中提出“善治水者,不治水而治氣”,因此也有醫(yī)家從肝論治慢性腎炎獲得良效。而且肝腎同源,肝血或肝陰虧損?？衫奂澳I臟,導(dǎo)致腎精或腎陰不足,機體免疫力下降,諸多腎性病變蜂起。

陳亦人[10]認為腎炎水腫非盡肺脾腎,每從肝治方應(yīng)機而獲得良好效果。水能自行,賴氣以動,故水腫是全身氣化失常的一種表現(xiàn)。鄒燕勤[11]認為“精血相生”,肝陰與腎陰息息相關(guān),稱之為“肝腎同源”,臨床亦常見肝腎同病者。如乙型肝炎相關(guān)性腎炎及慢性腎炎在治療過程中可能出現(xiàn)肝功損傷,慢性腎炎合并肝膽系統(tǒng)疾病(如脂肪肝、慢性膽囊炎等)發(fā)作時亦出現(xiàn)肝功異常等。因此,肝血或肝陰虧損?？衫奂澳I臟,導(dǎo)致腎精或腎陰不足,機體免疫力下降,加重腎炎蛋白尿的癥狀。

3 “雙向”論治慢性腎炎蛋白尿

3.1 正向:扶正為主,祛邪為輔

蛋白由脾胃化生,由腎臟封藏。慢性腎炎蛋白尿的病機是本虛標實，其治療多采用健脾益腎為主、活血化瘀、清熱利濕為輔的治療。

3.2 反向:祛邪貫穿始終,兼顧心肺肝

蛋白尿的產(chǎn)生亦無外乎邪進正退的產(chǎn)物,病機總屬本虛標實,虛實夾雜，因此蛋白尿的中醫(yī)治療總則亦不離祛邪扶正。但與傳統(tǒng)認為的“腎病以補虛為本”不同,導(dǎo)師總結(jié)葉傳蕙等經(jīng)驗強調(diào)應(yīng)以祛邪安臟為本,適當補虛,所謂“邪去則正安”。

葉傳蕙認為慢性腎小球腎炎蛋白尿的形成即使本虛明顯,也往往是因?qū)嵵绿揫12]。臨床治療中本病常另辟蹊徑,善從風(fēng)論治,收效甚好[13]。

3.2.1 內(nèi)外合風(fēng),先祛外風(fēng) 腎炎蛋白尿患者常易感外邪,且每因外感風(fēng)邪而致病情反復(fù)或加重,內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)同氣相求。因此,葉傳蕙一向主張腎炎蛋白尿病人一旦感受外邪,在治療原則上必須先外后內(nèi)、祛除外風(fēng)為先,同時風(fēng)邪善行數(shù)變,臨床治療時對腎炎蛋白尿患者兼有外感者,將祛風(fēng)解表、宣肺止咳、清熱解毒之法匯于一方,藥宏力專,以期迅速控制病情。

3.2.2 內(nèi)風(fēng)肆虐,宜搜風(fēng)息風(fēng)并舉 在腎炎蛋白尿中,內(nèi)風(fēng)肆虐主要包括風(fēng)邪入絡(luò)、肝風(fēng)內(nèi)動及風(fēng)與濕濁痰瘀相互膠結(jié)為患等幾種情況。對此葉傳蕙認為，選用一些草木之品達不到治療上述情況的要求,惟有選用專入肝經(jīng)、善長搜風(fēng)驅(qū)邪、息風(fēng)化痰、活血通絡(luò)的蟲類藥物,方能直中病所,深搜細剔,逐邪外出。對此在腎炎蛋白尿治療中，葉傳蕙常從平肝息風(fēng)藥入手,且特別擅長蟲類之品，如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等,以達搜風(fēng)息風(fēng)、活絡(luò)化痰、剔逐余邪之效。如是選用平肝息風(fēng)止痙類藥,對蛋白尿及肝風(fēng)內(nèi)動所致的腎性高血壓亦有很好的治療作用。

3.2.3 治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅 古人有“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之說,說明治血對治風(fēng)相當重要。導(dǎo)師經(jīng)常強調(diào)從風(fēng)論治腎炎蛋白尿,并一向主張將活血化瘀法應(yīng)用于本病治療的始終,特別是對難治性腎病、蛋白尿反復(fù)或日久不消的患者,必要時加大活血化瘀藥的用量。并在臨床常將川芎、丹參、桃仁、紅花等活血化瘀藥多藥并用,必要時還常與蟲類藥如地龍、僵蠶、水蛭等共用,以達活血息風(fēng)、祛瘀務(wù)盡之效。

3.2.4 兼顧心肺肝 心與腎在于心陰心陽與腎陰腎陽之間的依存關(guān)系,慢性腎炎往往影響心的功能,故治療時要注意心的治療。張景岳在《景岳全書》提出:“凡水腫等證,乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺……水不歸經(jīng)則逆而上犯,故傳入于脾而肌肉浮腫……傳入肺則氣息喘急”，治療時需要兼顧肺脾。肝為將軍之官,具有主升、主動的疏泄功能,是調(diào)暢全身氣機、推動氣血津液運行的重要環(huán)節(jié)。肝氣郁結(jié)則氣機紊亂,津液輸布失常,不循常道化而為水,在內(nèi)為飲,在外為腫，因此慢性腎炎不僅要從腎從風(fēng)論治,還要兼顧心肺肝上下同治。

4 小結(jié)

蛋白尿作為腎臟損傷的獨立危險因素,參與腎小球硬化、腎小管炎癥狀態(tài)及腎間質(zhì)纖維化進程,從而導(dǎo)致腎炎患者腎功能惡化。盡管腎炎蛋白尿的治療西醫(yī)療效不容忽視,但仍存在一些體系固有的局限性。如顯著的毒副反應(yīng),而中醫(yī)藥辨治體系的介入為相關(guān)治療提供了全新的視角。而當慢性腎炎蛋白尿的傳統(tǒng)中醫(yī)臨床療效欠佳,常規(guī)思路不通時,我們當反向思考,補充前人之不足。在臨床工作中,除把握主證或主要臨床表現(xiàn)外,還應(yīng)從八綱辨證入手分清寒熱虛實的病性,臟腑辨證辨別現(xiàn)階段的病位,以及臨床治療的多樣選擇,以期達到更好的臨床療效。

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