常 興，張 恬，隋雨言，張慶祥

(山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355)

咳嗽為臨床較為常見(jiàn)的疾病，其基本病機(jī)為肺系受病、肺失宣降、肺氣上逆所致?？人杂型飧信c內(nèi)傷之別，《素問(wèn)·咳論》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，而“脾胃咳”就是內(nèi)傷咳嗽中較為典型的疾病之一?！端貑?wèn)·舉痛論》又曰：“百病生于氣也?！薄皻狻痹谌梭w內(nèi)正常的運(yùn)動(dòng)稱之為氣機(jī)，若是臟腑氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)失常便會(huì)引發(fā)“脾胃咳”。本文就從“百病皆生于氣”的角度對(duì)“脾胃咳”的證候分類、疾病轉(zhuǎn)歸以及治療原則進(jìn)行深度闡述。

1 “脾胃咳”的概念與主要臨床表現(xiàn)

咳嗽常因肺氣宣發(fā)肅降功能失調(diào)、肺氣上逆所致?！端貑?wèn)·宣明五氣》曾有所論述：“五氣所?。盒臑猷?，肺為咳”，明確指出咳嗽的病位在肺。雖然咳嗽病位在肺，但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟六腑氣機(jī)升降失常都能引發(fā)咳嗽，或是他臟有病而波及于肺者，也可以因?qū)嵵绿摱l(fā)為咳嗽[1-2]。故而中醫(yī)學(xué)把咳嗽頻頻、咳聲重濁、痰多色白并伴有胸悶嘔吐、脘腹脹痛的一類病證稱之為“脾胃咳”，其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽痰稠或咳吐白色泡沫樣痰，胸脘脹悶或疼痛牽引脅肋并伴有納食減少、嘔吐、大便稀溏、面黃神疲、舌淡胖、苔白膩、脈緩濡滑，所以“脾胃咳”應(yīng)以咳嗽痰稠、胸脘脹悶或疼痛、嘔吐為主要診斷要點(diǎn)。從五行學(xué)說(shuō)角度來(lái)講，脾胃同居于中焦，脾胃之土亦為肺之母，又同為五臟六腑之海，故而脾胃氣機(jī)升降失常，水谷精微不能向上布散于肺，一方面能致使肺氣陰不足、宣降無(wú)力而發(fā)為咳嗽；另一方面由于肺衛(wèi)之氣化源不足，故衛(wèi)外抗邪能力較弱，則易使得外邪侵襲肺衛(wèi)而發(fā)為咳嗽[3]。而脾氣虧虛，運(yùn)化水液的功能減退也會(huì)導(dǎo)致水津停滯于體內(nèi)而變生痰飲，從而影響肺的宣發(fā)肅降功能，臨床就會(huì)出現(xiàn)咳嗽痰喘等一系列病理表現(xiàn)[4]。如清·李用粹在《證治匯補(bǔ)·痰證》中所論述:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。[5]”由此可見(jiàn)，古人對(duì)于咳嗽的治療并非單純的從肺論治，而是以“整體觀念”為指導(dǎo)思想的基礎(chǔ)上進(jìn)行多個(gè)角度的考慮后方才加以論治。

《素問(wèn)·咳論》曰：“脾咳之狀，咳則右脅下痛…胃咳之狀，咳而嘔?！痹闹幸呀?jīng)明確指出脾咳、胃咳的主要臨床表現(xiàn)為咳，咳時(shí)右脅下痛，咳而嘔?！安豢梢詣?dòng)”和“長(zhǎng)蟲(chóng)出”表示“痛”和“咳”的嚴(yán)重程度。同時(shí)可伴有其他脾虛癥狀：“咳則右脅下痛”，這里的右脅下痛當(dāng)指胃脘痛，與胃的實(shí)際解剖位置基本一致。由咳嗽引起的胃痛與嘔吐在臨床上是常見(jiàn)的，是由咳嗽劇烈時(shí)引起的膈肌升降幅度過(guò)大、頻率過(guò)快、牽動(dòng)胃腑所致。兩者可以單獨(dú)或同時(shí)發(fā)病，這與脾胃氣機(jī)升降失調(diào)而發(fā)生的胃痛與嘔吐的癥狀也較為一致。

2 從氣機(jī)角度論述“脾胃咳”的病機(jī)

脾胃咳的主要病因病機(jī)是飲食不節(jié)、過(guò)食生冷油膩抑或是外邪侵襲、情志不暢致使脾胃正常的升降功能失調(diào)，脾氣不得以升而胃氣不得以降，從而導(dǎo)致水飲痰濕停聚于肺中，肺主宣降的生理功能失常，氣機(jī)上逆而發(fā)為咳嗽[6]。如《素問(wèn)·咳論》中所論述：“聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！背酥猓€可以推斷出脾胃咳為脾胃虛弱而導(dǎo)致的肺、脾、胃三臟同時(shí)發(fā)病。正如李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》中所論述：“脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生。[7]”其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肺、脾、胃同病中的脾胃陽(yáng)虛這一關(guān)鍵病機(jī)，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)則陰氣不生、陽(yáng)氣不長(zhǎng)，脾胃陽(yáng)氣虛弱則肺氣同虛而發(fā)為“脾胃咳”。所以臨床治療時(shí)還要注重升發(fā)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣升則脾氣隨之而升，脾氣升則氣機(jī)調(diào)暢，臟腑之氣方能得以充養(yǎng)。

綜上所述，脾胃咳應(yīng)是以脾胃氣機(jī)失調(diào)與肺失宣發(fā)肅降共存的咳證，其病機(jī)一方面為脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，從而導(dǎo)致脾氣虛弱或是脾胃陽(yáng)氣虧虛、水飲不化、痰濁水濕上漬于肺，壅遏肺氣致使肺失清肅，上逆而咳。另一方面為肺病日久，耗傷正氣，或是宣降失司，郁滯氣機(jī)，殃及脾胃，以致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，不能正常的運(yùn)化水津，釀生痰濁，加重肺疾，但其癥狀表現(xiàn)應(yīng)是肺部癥狀與脾胃虛弱癥狀同時(shí)表現(xiàn)出來(lái)。

3 從斡旋氣機(jī)角度治療“脾胃咳”

《靈樞·決氣》曰：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！睔饣谖骞?，“氣”宣發(fā)的部位在上焦，然后如霧露一樣彌漫布散至全身，氣在人體五臟六腑中的運(yùn)動(dòng)可以歸納為升降出入4種基本形式[8]?！拔迮K升而已降，六腑降而已升”，五臟六腑能夠共同維持人體之氣升中有降、降中有升的狀態(tài)，使得人體生命活動(dòng)可以正常運(yùn)行，若是人體氣機(jī)失調(diào)則可以導(dǎo)致疾病的發(fā)生[9]。如《素問(wèn)·舉痛論》中所論述：“余知百病生于氣也。怒則氣上……思則氣結(jié)?！痹闹刑岬降?種氣機(jī)失調(diào)的形式可以稱之為“九氣為病”，故而由“百病皆生于氣”可知“九氣”皆可致病，人體氣機(jī)升降失常便成為疾病的共有特征，外感、內(nèi)傷、飲食、情志等諸多因素均可導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)[10]。若臟腑氣機(jī)失調(diào)，臟腑不能正常的升清降濁，人體的氣血津液也不能正常的代謝，氣、火、痰、瘀等內(nèi)生邪氣相互為患則可以發(fā)為疾病?！捌⑽缚取本褪潜姸鄽鈾C(jī)失調(diào)所導(dǎo)致疾病中較為典型的一種，所以“脾胃咳”的治療重在“調(diào)理氣機(jī)”。

對(duì)于脾胃咳的治療必須要在明辨標(biāo)本的前提下方可施治，或先治其本，或先治其標(biāo)，或標(biāo)本兼顧，而不論治“標(biāo)”還是治“本”，均離不開(kāi)“調(diào)理脾胃之氣機(jī)，人體之斡旋”[11]。朱丹溪在《格致余論》中曾提到：“脾居坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無(wú)病之人。[12]”無(wú)論是人體上焦之氣下降，還是下焦之氣上升，都有賴于脾胃氣機(jī)的升降，胃氣下降與脾氣上升是相反相成的，必須要在脾胃之氣升降協(xié)調(diào)的前提下兩者才能共同維持人體正常的生理活動(dòng)[13]。李杲在《脾胃論》中也特別強(qiáng)調(diào)“脾胃虛則九竅不通”的重要觀點(diǎn)。正是由于脾胃之氣機(jī)升降失調(diào)，脾胃虛弱則肺失宣降，上焦閉塞不通而發(fā)為咳嗽，故治療應(yīng)當(dāng)“調(diào)理脾胃之氣機(jī)，人體之斡旋”。

4 從“調(diào)理氣機(jī)”治療“脾胃咳”

案1：房某，女，55歲，2014年11月21日就診。反復(fù)咳嗽1年余，加重1個(gè)月。患者1年因偶感風(fēng)寒而致咳嗽并伴有發(fā)燒，經(jīng)治療后雖然痊愈，但每遇外感咳嗽頻頻且遷延難愈，1個(gè)月前遇風(fēng)寒咳嗽加重，咳聲重濁，痰多色白稠厚成塊難以咯出。咳以夜間和晨起尤甚，咳劇時(shí)則牽連脘腹疼痛，痰出咳平痛止，并伴有胸悶脘痞、納食減少、大便稀溏、面黃神疲、舌淡胖、苔白膩、脈緩濡滑等癥狀，故診斷脾胃咳，辨證屬脾胃虛弱、痰濁蘊(yùn)肺。方藥：柴胡15 g，黨參12 g，酒黃芩12 g，清半夏9 g，陳皮9 g，桔梗6 g，川樸9 g，炒白術(shù)9 g，茯苓12 g，蟬蛻9 g，炙僵蠶9 g，炙紫菀9 g，紫蘇9 g，炒雞內(nèi)金9 g，砂仁6 g，生甘草3 g，水煎服每日1劑，早晚分服。藥進(jìn)7劑之后咳嗽等諸癥減輕，藥進(jìn)12劑后咳輕痰稀，再進(jìn)12劑后痰咳悉平，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：由于該患者臨床表現(xiàn)為痰多、色白、稠厚難咯以及胸悶脘痞、納差，時(shí)有干嘔噯氣、面黃神疲、舌淡胖、苔白膩等脾虛兼痰濕內(nèi)蘊(yùn)的癥狀，故診斷為脾胃咳，辨證屬脾胃虛弱、痰濁蘊(yùn)肺。病機(jī)一方面為脾胃氣機(jī)失調(diào)，土虛不能生金而影響肺氣宣發(fā)；另一方面為脾虛水濕不能運(yùn)化，釀液成痰。治法以調(diào)補(bǔ)脾胃、化痰止咳為主，方用小柴胡湯和平胃散加減。方中柴胡、黃芩、清半夏有疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)之功，使肝木得舒則脾胃氣機(jī)自調(diào)；黨參、白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾胃之氣以化痰濕；蟬蛻、炙僵蠶、炙紫菀、桔梗、紫蘇止咳化痰平喘；川樸、陳皮、砂仁、雞內(nèi)金行脾胃之氣，補(bǔ)中土而祛痰濕；再加甘草以補(bǔ)氣健脾、顧護(hù)正氣?？v觀全方標(biāo)本兼顧，綜合辨證施治，選方用藥使脾胃氣機(jī)調(diào)暢則咳嗽等諸癥可除。

案2：李某，男，35歲，2015年9月2日就診。反復(fù)咳嗽半年有余，加重1個(gè)月?；颊咭虬肽昵芭加鐾飧卸驴人?，經(jīng)久不愈，輕微運(yùn)動(dòng)便能引起咳嗽，早晚咳甚，檢查示雙肺紋理增多，近1個(gè)月來(lái)明顯加重，遂來(lái)就診。來(lái)診時(shí)咳嗽不斷，時(shí)有咽部干癢、微腫有痰，并伴有自汗盜汗、胃納不佳、食入難以消化，面白少華，倦怠乏力，四肢消瘦，眠可，小便調(diào)，大便稀溏，舌淡苔薄白有剝脫，脈細(xì)弦弱。診斷脾胃咳，辨證屬脾虛痰阻、氣陰兩虛。方藥：人參15 g，生白術(shù)9 g，云苓12 g，清半夏6 g，陳皮6 g，桔梗6 g，山藥6 g，知母6 g，蓮子肉6 g，全栝樓12 g，蟬蛻9 g，川貝6 g，炙紫菀(沖)9 g，砂仁6 g，生甘草3 g，水煎服每日1劑，早晚2次分服。藥服6劑后咳嗽癥狀減輕，藥進(jìn)10劑后自汗盜汗、胃納不佳、倦怠乏力、大便稀溏等癥狀均有所減輕。后又隨證加減，再進(jìn)10劑后痰咳悉平，伴隨癥狀消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：由于該患者癥見(jiàn)咳嗽咳痰經(jīng)久不愈，胃納不佳，食入難以消化以及面白少華、倦怠乏力、自汗盜汗、大便稀溏、舌淡苔剝脫脈弱等脾虛和氣陰兩虛的癥狀，故診斷脾胃咳，辨證屬脾虛痰阻、氣陰兩虛，方用參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散為“培土生金”的代表方，方中配伍四君子湯益氣健脾以緩補(bǔ)脾胃虛弱，應(yīng)用甘平之山藥、蓮子肉健脾澀腸，二藥協(xié)助四君子湯健脾益氣，并有止瀉之功。因本患者脾胃虛弱、運(yùn)化不及，而補(bǔ)氣之品又易于礙胃，故配伍芳香醒脾之砂仁以行氣導(dǎo)滯，調(diào)理脾胃之氣機(jī)，寓行氣于補(bǔ)氣之中，使全方補(bǔ)而不滯。桔梗專為引經(jīng)報(bào)使，與諸藥合用有“培土生金”之意。配伍知母以清虛熱而生津潤(rùn)燥，再配伍半夏、陳皮、栝樓、川貝等藥物健脾化痰、利咽止咳。諸藥配伍補(bǔ)中焦之虛損，助脾氣之運(yùn)化，行脾胃氣機(jī)之阻滯，使脾胃氣機(jī)調(diào)暢則諸癥自除。

5 結(jié)語(yǔ)

本文對(duì)咳嗽雖然病位在肺，而諸臟腑皆可致咳的關(guān)系問(wèn)題作了深度論述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為在人體發(fā)病的過(guò)程中，臟腑之間都是相互影響的。《內(nèi)經(jīng)》一直以來(lái)也都主張要從中醫(yī)整體觀念角度治療疾病，而“調(diào)理氣機(jī)”在各種內(nèi)科雜病尤其是脾胃疾病治療方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛，氣機(jī)升降理論在臨床方面的應(yīng)用價(jià)值也日益凸顯出來(lái)。通過(guò)“調(diào)理氣機(jī)”的方法治療“脾胃咳”不僅較為客觀地反映了臟腑病變的內(nèi)在聯(lián)系，并且對(duì)于臨床指導(dǎo)治療內(nèi)科雜病也有一定的意義。