劉守海，連粉紅，夏小軍，段 赟，郭炳濤，張建梅

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，蘭州 730000； 2. 甘肅省腫瘤醫(yī)院血液病科，蘭州 730000； 3. 慶陽市中醫(yī)醫(yī)院血液病科，慶陽 745000)

亞急性甲狀腺炎(subacute granulomatous thyroiditis，SAT)簡稱亞甲炎，是以病毒感染為誘因、以甲狀腺疼痛為主要臨床表現(xiàn)的自限性疾病[1]。業(yè)師夏小軍教授以中醫(yī)辨證理論為指導，應用中醫(yī)藥治療SAT不僅能夠改善患者臨床癥狀，而且復發(fā)率低，不良反應較少，療效顯著。筆者有幸跟師學習，受其教誨多所啟悟，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

亞急性甲狀腺炎為現(xiàn)代西醫(yī)病名，屬于中醫(yī)“癭病”“癭癰”“癭腫”等范疇。西醫(yī)認為，上呼吸道感染是SAT的早期誘因。有學者研究報道，早期SAT極易誤診為上呼吸道感染，其誤診率達41.93%[2]。宋·嚴用和《嚴氏濟生方·癭瘤瘰門》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)……而成斯疾焉。[3]”長沙馬王堆漢墓出土的《養(yǎng)生方》云：“諸山水黑土中出泉流者……常食令人作癭病?！被谝陨险撌?，夏小軍認為SAT的發(fā)病與外感邪毒、情志內(nèi)傷以及地域環(huán)境和患者體質(zhì)密切相關(guān)，其病因分為外感和內(nèi)傷兩端，其中外感風溫、疫毒是其主要誘因。邪毒蘊結(jié)致使氣滯、痰濁、血瘀三者相合為患互結(jié)于頸前，是該病發(fā)生的主要病因病機。

2 辨證論治

2.1 從毒論治

毒由風、寒、暑、濕等六淫邪氣盛極所化，六淫邪氣或偏于峻猛或蘊藏郁久皆可化而為毒。清·尤怡《金匱要略心典·卷上·百合狐惑陰陽毒病證治第三》云：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂。[4]”夏小軍認為該病常由上呼吸道感染而誘發(fā)，以頸前部疼痛、發(fā)熱、乏力等外感癥狀為主要臨床表現(xiàn)，故辨治SAT首當從毒論治。在病程上邪毒為患，處于初期階段，祛除毒邪是當務之急，毒邪病因一除則病變?nèi)绶倏罩鸾K將自息。

在發(fā)病上，邪毒致病起急而勢猛，傳變較快，若治療不當則邪毒致病之力必成燎原之勢。當此之時遏其發(fā)展，阻其傳變，挫其病勢，以清解邪毒為首要。對于SAT初期階段的治療常以銀翹散為主方，加以黃芩、夏枯草、板藍根、蒲公英等清熱解毒之藥，將透表與解毒相結(jié)合。一則辛涼宣通，透發(fā)在表之邪；二則以一派苦寒清解之力，直折邪毒內(nèi)郁化火之勢，表里雙解，內(nèi)外同治，從而達到清除毒邪的目的。結(jié)合臨床實踐，SAT初期階段解毒之法用之愈早，治療截變效果愈佳。

2.2 從郁論治

郁者有阻滯不通之意，屬于中醫(yī)情志致病。情志由肝所主，肝臟體陰而用陽乃將軍之官，主疏泄、暢氣機而調(diào)情志。情志所傷，郁而不伸，氣機郁滯，則肝經(jīng)血運受阻。肝之經(jīng)脈循喉嚨(甲狀腺)而上，肝經(jīng)血運不暢，阻滯不通，不通則痛發(fā)為本病。正如《素問·血氣形志》所云：“形苦志苦，病生于咽嗌?！辫b于此，夏小軍認為郁是導致SAT發(fā)病的主要因素之一，從郁論治是該病辨治之關(guān)鍵。

故臨證常遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達之，火郁發(fā)之”之明訓，以調(diào)理氣機為宗旨，以“通”立法，以疏肝為主，輔以降火祛痰。常以柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、四逆散等方劑化裁，用藥如柴胡、香附、陳皮、半夏、川楝子、元胡、蘇梗、厚樸等。肝郁伐脾者，以柴胡疏肝散加黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾益氣；肝郁化火者，以丹梔逍遙散加龍膽草、夏枯草、黃連等清瀉肝火；肝郁夾痰者，以柴胡疏肝散加浙貝母、牡蠣、橘核、荔枝核化痰軟堅。對SAT的辨治斟酌仔細，遣方用藥看似平淡，然平中見奇，用之恰當每收佳效。

2.3 從痰論治

痰之為物，聚散靡常，來去無端，上達巔頂，下至涌泉，隨氣而行，無處不到，為諸病之源。痰之始生，外責于六淫入侵、飲食不調(diào)，內(nèi)責于肺、脾、腎功能失調(diào)。在SAT發(fā)病過程中，痰既是病理產(chǎn)物又是致病因素。清·尤怡《金匱翼·卷五·咽喉》云：“凡治此疾，暴者必先發(fā)散……次取痰，取痰不愈，次取污血也。[4]”鑒于此，在SAT治療過程中從痰論治當是其辨治的重要環(huán)節(jié)。

元·朱丹溪《金匱鉤玄·卷第一·痰》云：“凡人身上中下有塊者，多是痰也?！薄岸悳簧碇刀寄芄堋抵逭邔俸?，用二陳湯之類。脾虛者，宜清中氣”[5]。夏小軍對SAT痰濕凝聚證的治療，常以二陳湯合消瘰丸為主方，加白術(shù)、薏苡仁、厚樸、蘇梗、昆布、海藻等理氣健脾化痰之藥。咽喉部黏稠膠著之頑痰，乃結(jié)聚有形之物，故治療常加昆布、海藻、貓爪草、生牡蠣等軟堅散結(jié)之品。且常以白術(shù)、薏苡仁健脾利濕，健脾以杜生痰之源，利濕以助化痰之力而相得益彰。對于痰濕型SAT的治療，以理氣健脾而立法，若脾氣健運，雖痰濕未除終不過是夢幻泡影，隨風而去。

2.4 從瘀論治

“瘀”有血瘀、瘀血兩層含義，血瘀是指血液運行遲緩、血脈閉塞不通等病理狀態(tài)，屬于病機范疇。瘀血是指離經(jīng)凝結(jié)不行之血，乃血瘀之病理產(chǎn)物。血瘀是瘀血的成因，然瘀血既成勢必影響血運，從而導致和加重血瘀，兩者互為因果?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸氨胤渌?，而先其所因?！彼巍烙煤汀秶朗蠞健ぐ`瘤瘰門·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者……氣凝血滯，為癭為瘤。[3]”在SAT發(fā)病過程中，或風溫疫毒而壅肺，或情志不暢而郁肝，或煉液成痰而阻絡，最終均導致氣滯絡阻、瘀血阻滯于頸前，不通則痛發(fā)為本病。

在SAT的發(fā)病后期，多因瘀而致病，且病情復雜多變，遷延難愈。因此，夏小軍常從瘀論治難治性SAT，以桃紅四物湯合半夏厚樸湯加減治療，前者補血而不滯血，活血而不傷血，補中有行，破中有收，是治療各種血瘀證的基礎方。后者辛苦并用，辛能助前者活血散結(jié)，苦能燥濕化痰以利咽喉，與前方合用不僅能行氣活血以治本，且能化痰利咽而達標。兩者合用于血瘀型SAT的治療，如春冰遇日，以伏其所主，何患而不消。

3 典型病案

董某，女，36歲，2015年7月28日初診：主訴頸前部僵硬腫脹疼痛1周?；颊?周前感冒后出現(xiàn)頸前間斷性疼痛，吞咽時疼痛加重可放射至耳部，體溫37.5～38.5 ℃，無扁桃體腫大及吞咽困難，性情急躁易怒，體態(tài)偏瘦，睡眠差，便秘。癥見雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，壓痛(+)，咽部輕度充血，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。甲狀腺彩超示甲狀腺稍腫大，血沉60 mm/h，甲功T3 3.98↑、T4 182.90↑、TSH 0 .81、131I攝入率低于正常。西醫(yī)診斷SAT，中醫(yī)診斷癭癰，證屬邪毒外感兼肝經(jīng)郁熱證，治宜清熱解毒、疏肝瀉火。方選銀翹散加減：金銀花15 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，蒲公英12 g，夏枯草15 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，梔子10 g，郁金15 g，桔梗12 g，山豆根10 g，射干10 g，甘草10 g，7劑水煎服，每日1劑，分早晚2次分服。

2015年8月4日二診：服上方7劑后甲狀腺疼痛較前減輕，血沉36 mm/h，體溫基本正常，便秘癥狀改善，甲狀腺仍腫大。近期服藥期間腹脹、食欲不佳，性格急躁易怒，舌質(zhì)淡，苔白稍膩，脈弦細。此時邪毒已解，肝郁脾虛明顯。原方去金銀花、連翹、蒲公英，加炒白術(shù)15 g、炒山楂10 g、炒神曲10 g、香附10 g，14劑水煎服方法同上。

2015年8月18日三診：無甲狀腺疼痛，復查甲狀腺彩超及甲狀腺功能基本正常，食欲較前明顯改善，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細，無其他不適癥狀。效不更方，繼用上方調(diào)理1個月后甲狀腺疼痛一直未復發(fā)，復查甲狀腺彩超、血沉及甲功均未見明顯異常，無明顯不適癥狀。

按：患者為青年女性，感冒后發(fā)病且發(fā)病時間較短，加之性情急躁易怒，肝郁化火，郁火邪毒隨肝經(jīng)而上達咽喉，故發(fā)為頸前部甲狀腺疼痛。舌質(zhì)紅、苔黃厚膩、脈弦數(shù)均為邪毒瘀滯、肝郁化火的表現(xiàn)。故辨證屬邪毒外感兼肝經(jīng)郁熱證，治宜清熱解毒、疏肝瀉火，方用銀翹散加減。方中金銀花、連翹、蒲公英、牛蒡子可清解衛(wèi)外之邪毒；柴胡、郁金、牡丹皮、梔子、夏枯草治內(nèi)郁之肝火；山豆根、射干、桔梗則引藥于咽喉；甘草清熱解毒調(diào)和諸藥，全方標本同治、內(nèi)外同調(diào)、方證相符、加減得當，故能取此良效。

4 結(jié)語

西醫(yī)治療SAT除使用糖皮質(zhì)激素外別無良法，糖皮質(zhì)激素雖能快速緩解患者的不適癥狀，但存在減量加重、停藥復發(fā)等不良反應。中醫(yī)藥治療本病有獨特優(yōu)勢，不良反應較少，療效顯著，復發(fā)率較低。夏小軍認為中醫(yī)辨治SAT應從毒、郁、痰、瘀4個方面進行，因該病病情復雜，辨證論治應將解毒、治郁、化痰、行瘀四法兼顧，根據(jù)病情而有所偏倚，靈活掌握應用方能提高療效。

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