駱政杰，陳朝明

(1. 南京中醫(yī)藥大學，南京 210029； 2. 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸科，南京 210001)

1 病例分析

患者任某，女，42歲，2016年6月15日初診。自訴右側(cè)眼瞼下垂伴轉(zhuǎn)動不能6月余。患者平素工作勞累，免疫力下降，于2015年11月5日出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂伴轉(zhuǎn)動不能，西醫(yī)以營養(yǎng)神經(jīng)的甲鈷胺治療1周未見好轉(zhuǎn)，至當?shù)刂嗅t(yī)院針灸門診治療，取穴以面部穴位配合遠端穴位，針灸治療6月余未見明顯好轉(zhuǎn)遂至我院我科治療。癥見右眼眼瞼下垂，睜眼不能，向內(nèi)及向下轉(zhuǎn)障礙，眼球向外上方偏斜，右眼視力加重，視物模糊，右眼上瞼提肌肌力1級，右眼無重影，四肢乏力，時有頭暈不適。納可，夜寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。既往無高血壓、糖尿病、冠心病史，無家族遺傳病史。體檢右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)上瞼提肌肌力1級，右眼內(nèi)收不能，向外上方偏斜。左眼未見明顯異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，四肢肌力肌張力正常。輔助檢查示甲狀腺功能未見異常，抗乙酰膽堿脂酶未見異常。頭顱MRI未見明顯異常，經(jīng)顱TCD提示椎動脈供血不足。頸椎MRI示頸椎骨質(zhì)增生，C6-C7頸椎椎間盤輕度突出，診斷頸源性動眼神經(jīng)麻痹，遂給予針灸結(jié)合經(jīng)絡整脊治療。取穴：睛明(右)、攢竹(右)、陽白透魚腰(右)、瞳子髎透太陽(右)、球后(右)、四白(右)、頸夾脊(雙)、風池(雙)、外關(雙)、養(yǎng)老(雙)、合谷(左)、足三里(雙)。睛明、球后、外關、合谷直刺0.5寸，C5-C6、C6-C7頸夾脊直刺0.5寸，直刺0.5寸，攢竹向下平刺0.5寸，四白直刺0.3寸，提捏進針陽白透魚腰0.75寸及瞳子髎透太陽0.75寸，風池向鼻尖方向刺0.75寸，足三里直刺1.5寸。得氣后行旋轉(zhuǎn)補法，留針30 min，取針后施以頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法：受術者取坐位，術者站在受術者后方，囑患者收下頜，以一手屈曲的肘部掌側(cè)勾住受術者下頦，手掌環(huán)抱住對側(cè)枕部，另一手拇指抵住偏凸的棘突；在抱頭的上肢引導下，逐漸被動屈曲受術者頸部至偏凸棘突的上位間隙開始分離，維持這一頸部屈曲幅度；然后向棘突偏凸側(cè)被動旋轉(zhuǎn)頸部至彈性限制位，略作停頓，保持向上的牽引力，盡可能固定寰樞關節(jié)、寰枕關節(jié)。之后做一突發(fā)有控制的扳動，擴大旋轉(zhuǎn)幅度3～5°，同時，另一手拇指用力頂推偏凸的棘突。隔日治療1次，10次為1個療程，2個療程后右眼可輕度睜開，眼球轉(zhuǎn)動較前好轉(zhuǎn)，肌力2+級。4個療程后右眼基本睜開，眼球轉(zhuǎn)動明顯好轉(zhuǎn)，右上眼瞼體肌肌力4+級。6個療程之后，右眼可完全睜開，右上瞼提肌肌力5級。眼球活動回復正常，視力恢復至原來狀態(tài)。

2 討論

2.1 病因病機

動眼神經(jīng)為第三對腦神經(jīng)，支配眼肌的運動，并參與調(diào)節(jié)反射和瞳孔對光反射，本例主要為動眼神經(jīng)核所支配的一般軀體運動性障礙。現(xiàn)代醫(yī)學認為，動眼神經(jīng)麻痹的病因較復雜，多為腦梗塞、腦出血、腦腫瘤、腦外傷、顱內(nèi)感染、動脈瘤、糖尿病等損傷或壓迫動眼神經(jīng)而致，亦可由交感神經(jīng)麻痹所致。徐肖[1]對比144例動眼神經(jīng)麻痹患者病因分析，認為缺血性腦血管疾病最多，其次是動脈瘤。冷守忠[2]等分析246例動眼神經(jīng)麻痹患者，分析其原因較復雜，最多為顱底動脈瘤。但本例患者無顱內(nèi)器質(zhì)性病變，故推測頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤突出而造成椎動脈供血不足，以致后循環(huán)缺血，微血管縮窄，大腦視覺中樞血流量降低而導致動眼神經(jīng)支配的眼球運動障礙、上瞼下垂等癥狀。根據(jù)其病因故將此例患者診斷為頸源性動眼神經(jīng)麻痹。

中醫(yī)學認為動眼神經(jīng)麻痹屬于“瞼廢”“睢目”“上胞下垂”“目偏視”“風牽偏視”等范疇，其病因比較復雜。《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》：“邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”因此本病病機為后天脾土不足，氣血虧虛，脈絡空虛，風邪乘虛侵入。眼瞼為肉輪歸脾所主，脾虛則上瞼伸舉無力至上胞下垂，治當以健脾益氣、祛風通絡為主。

2.2 針灸結(jié)合整脊治療

對于有頸椎病引起的動眼神經(jīng)麻痹，當采用標本兼治的治療思路，局部針刺取眼周穴位睛明(右)、攢竹(右)、陽白透魚腰(右)、瞳子髎透太陽(右)、球后(右)、四白(右)以調(diào)節(jié)局部氣血、舒經(jīng)通絡。睛明穴為足太陽膀胱經(jīng)穴，《靈樞·經(jīng)脈》說：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額交巔?！贬槾叹γ骺裳杆俚脷猓箽庵敛∷?。劉國強[3]認為，深刺睛明穴、球后穴及眼球協(xié)同運動區(qū)域穴位組合療效優(yōu)于普通針刺，深刺睛明穴、球后穴可直達病所，又因兩穴一內(nèi)一外的雙向調(diào)節(jié)，可促進眼周肌肉功能的恢復，針刺眼球協(xié)同運動區(qū)域又可調(diào)節(jié)動眼神經(jīng)傳導。遠部取合谷(左)、足三里(雙)、風池(雙)、外關(雙)、養(yǎng)老(雙)；合谷為手陽明大腸經(jīng)合穴，具有和脾胃、益氣血之功，亦取其“頭面合谷收”之意；足三里為足陽明胃經(jīng)下合穴，而足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸爸挝毴￡柮鳌保梳槾搜ㄑa益氣血效佳；風池、外關為手、足少陽經(jīng)穴，手、足少陽經(jīng)循行皆過目外眥，可祛風通絡；養(yǎng)老為手太陽經(jīng)穴，其循行經(jīng)過目內(nèi)眥，可利眼球之運動；又因此例患者頸椎骨質(zhì)增生而造成椎動脈供血不足，以致后循環(huán)缺血，病位在頸部，以頸椎論治為治本。故取穴頸夾脊(雙)，而針刺夾脊穴可以刺激脊神經(jīng)的前后支，拮抗交感神經(jīng)過度興奮；督脈主干巡行于后部正中入屬于腦，“腦為元神之府”“頭為諸陽之會”，督脈有統(tǒng)帥全身氣血、統(tǒng)帥諸陽經(jīng)的作用，夾脊穴又旁通于督脈，因此針刺夾脊穴亦可加強督脈經(jīng)穴的治療作用，對維持督脈經(jīng)的穩(wěn)定起至關重要的作用，諸穴同用共奏祛風通絡、補脾益胃之功。

整脊手法為頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法，主要作用為糾正解剖位置的失常，恢復動態(tài)平衡機制，改變紊亂的信息通道[4]。脊柱與內(nèi)臟保持著動態(tài)平衡，同時又與椎間盤、神經(jīng)、血管、肌肉、韌帶等保持著動態(tài)平衡，當脊柱失去動態(tài)平衡就會出現(xiàn)相應的癥狀。通過治療手法恢復動態(tài)平衡，將被破壞的重新聯(lián)系起來，達到治愈相關疾病的目的。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對于部分脊柱相關性疾病，針灸結(jié)合整脊較單純針灸治療效果好。但手法治療本病的直接作用機理目前尚不清楚，推測手法使交感神經(jīng)緊張度降低，血管擴張，解除椎動脈壓迫，從而改善椎-基底動脈的血供和局部血液循環(huán)，增加大腦視覺中樞血流量，從而緩解動眼神經(jīng)支配的眼球運動障礙，減輕眼部的癥狀，改善動眼神經(jīng)的功能。中醫(yī)認為“起病之因，便是病本”。針灸結(jié)合整脊手法可調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，使督脈氣血條達，以達到對頭面五官、軀體四肢氣血的調(diào)節(jié)。本例患者病因推測為椎基底動脈供血不足，故發(fā)病初期經(jīng)西醫(yī)診治無效，后經(jīng)過單純面部針灸治療后恢復不明顯，遂改變治療思路以頸椎論治，給予針灸結(jié)合整脊治療后成功治愈，說明對于頸源性動眼神經(jīng)麻痹患者，針灸結(jié)合整脊治療有效，但是否具有普遍性仍需進一步研究。

參考文獻：

[1] 徐肖. 單純動眼神經(jīng)麻痹病因分析[J]. 臨床眼科雜志,2005,13(2):169-170.

[2] 蒲一民,徐智科,劉宗順,等. 首診動眼神經(jīng)麻痹35例病因分析[J]. 國際眼科雜志,2013,13(8):1694-1696.

[3] 劉國強,石子璇. 深刺球后穴、睛明穴及眼球協(xié)同運動區(qū)治療動眼神經(jīng)麻痹的臨床觀察[J]. 陜西中醫(yī),2016,37(8):1076-1077.

[4] 陳貴珍,許云祥. 脊柱相關疾病及整脊治療[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志,2004,12(4):63-65.