韓淑花，杜麗妍，周彩云，王 鑫，李 斌，唐今揚(yáng)

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂引起的尿酸排泄減少而致血尿酸水平升高，尿酸鹽晶體沉積于組織或器官，并引起組織損傷的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛與功能障礙，甚至關(guān)節(jié)畸形、泌尿系結(jié)石及尿酸性腎病。隨著生活水平的提高，臨床中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸增高，并呈年輕化趨勢。房定亞教授為著名的風(fēng)濕病專家，從事臨床工作50余載，長于將臨床病理、藥理與中醫(yī)的病因病機(jī)相結(jié)合，分期論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得良好效果，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)淺釋如下。

1 急性期清熱利濕

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期是痛風(fēng)發(fā)作的典型階段，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，以單側(cè)足第一跖趾關(guān)節(jié)多見，病人多在此期就診。此期的誘因多為嗜食海鮮厚味、貪于飲酒、勞欲過度或缺乏運(yùn)動(dòng)或外傷等，導(dǎo)致體內(nèi)濕熱內(nèi)生，臟腑積熱蘊(yùn)毒下注關(guān)節(jié)，氣機(jī)不暢，不通則痛，故見關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴有舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。房定亞認(rèn)為此期急則治其標(biāo)，治宜清熱利濕、通痹止痛，切不可貿(mào)然進(jìn)補(bǔ)，使病必不愈。在治療中辨病辨證相結(jié)合，提出“專病專方”的理念，自擬痛風(fēng)方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。痛風(fēng)方由葛根、馬齒莧、海金沙、金錢草、土茯苓、滑石、威靈仙、萆薢、山慈菇、車前子組成[1]。方中葛根味甘平，能解肌退熱、透疹、生津止渴、升陽止瀉，似乎無清熱利濕之效。但《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主治諸痹”[2]，且現(xiàn)代藥理研究表明其主要成分葛根素能抑制炎性因子，緩解血管痙攣，發(fā)揮抗炎、舒張血管、止痛的功效，且能改善腎功能[3]。這也是房定亞選其為主藥的原因。馬齒莧清熱解毒、涼血止痛?！侗静萜穮R精要》謂其能“利大小便，去寒熱”[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，其具有降低小鼠血尿酸的作用。海金沙、金錢草、車前子、滑石能清熱利濕排石，對(duì)于痛風(fēng)患者無論初病、久病、有無泌尿系結(jié)石均可選用，寓有“未病先防、既病防變”之意；山慈菇清熱解毒、消腫散結(jié)，藥理研究提示其含秋水仙堿樣物質(zhì)能抗炎止痛；威靈仙祛風(fēng)濕止痛，諸藥合用發(fā)揮清熱利濕、活血止痛之效。王林應(yīng)用自擬痛風(fēng)方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期濕熱蘊(yùn)結(jié)證30例，總有效率89.66%，能明顯改善患者的疼痛VAS評(píng)分及血清CRP水平[5]。

此外，房定亞還自擬痛風(fēng)貼敷方(生大黃、芒硝、乳香等)，外敷于關(guān)節(jié)紅腫熱痛處，能明顯縮短疼痛時(shí)間，配合口服中藥進(jìn)一步增強(qiáng)消腫止痛之力。

2 緩解期補(bǔ)益脾腎

此期病人多無明顯的臨床癥狀，因此病人多不重視而疏于就診，從而導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，久則痛風(fēng)石出現(xiàn)甚至導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病的發(fā)生。房定亞認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有一定的基因易感性，體質(zhì)因素在熱毒的發(fā)生中有一定的基礎(chǔ)。誠如《溫?zé)峤?jīng)緯》釋:“外邪傷人必隨人身之氣而變……故人身陽氣旺，即隨火化而歸陽明，陽氣虛，即隨濕化而歸太陰也。[6]”此期病人多因脾腎不足導(dǎo)致水液運(yùn)行不暢，積于關(guān)節(jié)肌肉。他非常重視脾腎在痛風(fēng)發(fā)病中的地位，認(rèn)為脾胃為倉廩之官，氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化無權(quán)、升降失常，導(dǎo)致機(jī)體能量代謝障礙，免疫功能低下；而腎為水火之臟，全身氣血陰陽之本，腎精盛衰不但與人體的生長、發(fā)育、生殖和衰老密切相關(guān)，同時(shí)與西醫(yī)的內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)密切相關(guān)。脾腎虧虛，水液運(yùn)行失常蓄積體內(nèi)，若有外邪引動(dòng)或勞欲過度、正氣耗損，均可導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)病，因此在緩解期補(bǔ)益脾腎非常重要。治脾不忘補(bǔ)腎，補(bǔ)腎同時(shí)注意健脾，殊途同歸，目的都是通過補(bǔ)益人體正氣，使脾運(yùn)強(qiáng)健，腎氣旺盛，水液疏布正常，減少痛風(fēng)的發(fā)病。他常建議病人可以長期服用成藥清宮壽桃丸，清宮壽桃丸為清代宮廷之成方蟠桃丸，后由陳可冀院士團(tuán)隊(duì)與天津達(dá)仁堂合作古方古做，具有補(bǔ)益脾腎、延年益壽的功效，是補(bǔ)腎健脾的佳品?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，壽桃丸中的藥物有降血壓、降血糖、調(diào)節(jié)血尿酸及膽固醇等作用，適于老人服用，對(duì)腎虛衰老的各種證候類型都有較好效果。房定亞用其治療痛風(fēng)緩解期，取其益腎補(bǔ)虛扶正、陰陽并補(bǔ)之功，通過加強(qiáng)補(bǔ)腎健脾調(diào)節(jié)機(jī)體尿酸的代謝，從而保持血尿酸達(dá)標(biāo)。

病情進(jìn)展合并腎功能不全伴有尿蛋白者，房定亞擅用芡實(shí)合劑補(bǔ)腎健脾。芡實(shí)合劑源自《岳美中醫(yī)案集》，方能補(bǔ)腎填精、健脾益氣，方中以芡實(shí)為君藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[7]認(rèn)為其“主治濕痹腰脊膝痛，補(bǔ)中，除暴疾，益精氣”，《本草綱目》[8]謂其“止渴益腎，治小便不禁，遺精，自濁，帶下”，具有很強(qiáng)的固攝作用。藥理研究表明，芡實(shí)能降低尿蛋白，減緩腎病的進(jìn)展[9]，配合菟絲子、山藥脾腎雙補(bǔ)，配合黨參、白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)后天以填先天之精；黃芪可協(xié)同黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血生津，使全身氣血充盛，延緩腎臟細(xì)胞衰老。合方研究表明，其以激活腎功能為目的，具有改善腎臟微循環(huán)、恢復(fù)病變腎組織新陳代謝的作用。此外，若合并有尿潛血陽性者加用玉米須代茶飲，合并有腎結(jié)石者加用滑石、雞內(nèi)金、小劑量芒硝軟堅(jiān)化石，大便干者加用生大黃通腑泄?jié)?。且近代?shí)驗(yàn)研究表明，生大黃能改善慢性腎功能不全患者氮代謝，對(duì)殘存腎單位有保護(hù)作用，糾正鈣磷代謝，還能促進(jìn)內(nèi)毒素排泄起到結(jié)腸透析作用[10]。

3 活血化瘀貫穿始終

房定亞認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期因濕熱內(nèi)生，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生；待急性期過后遺留關(guān)節(jié)處色暗紅或者青紫，也與氣血運(yùn)行不暢、瘀血阻滯有關(guān)，因此瘀血貫穿痛風(fēng)發(fā)病的始終。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病關(guān)節(jié)多在下肢遠(yuǎn)端，血液供應(yīng)及回流均較差，是瘀血證產(chǎn)生的基礎(chǔ)，同時(shí)也導(dǎo)致尿酸鹽局部沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而刺激血管痙攣、血流不暢，也會(huì)促進(jìn)瘀血形成，這是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。房定亞認(rèn)為痛風(fēng)是代謝紊亂綜合征之一，常與糖尿病、高血脂、肥胖、冠心病、高血壓、中風(fēng)、腎病等合并出現(xiàn)，血尿酸沉積于血管壁導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的加重，隨著病程的進(jìn)展也會(huì)導(dǎo)致瘀滯的血管病，因此需活血化瘀，改善局部微循環(huán)，增加血流量，所以說活血化瘀貫穿痛風(fēng)治療的始終。急性期以痛風(fēng)方加減活血化瘀藥物，如桃仁、紅花，緩解期常選用血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，主治胸中血瘀證。現(xiàn)代藥理研究表明，血府逐瘀湯能夠抑制血小板聚集、改善血液黏稠度、抗動(dòng)脈粥樣硬化及抑制血栓形成等[11]。房定亞認(rèn)為凡體內(nèi)瘀血證均可應(yīng)用此方，并常在原方基礎(chǔ)上加用生黃芪，在養(yǎng)血活血的同時(shí)兼顧正氣。

總之，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎脾腎虧虛為本，濕熱、瘀血為標(biāo)，治療時(shí)需標(biāo)本兼顧，同時(shí)需要患者改善生活方式，減輕體質(zhì)量進(jìn)而減少痛風(fēng)的發(fā)作。

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