周博文

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350004)

黃元御是清代康熙、乾隆年間的著名醫(yī)家，乾隆贊之“妙悟岐黃”，其主要代表作有《傷寒懸解》《長(zhǎng)沙藥解》《四圣心源》等醫(yī)書11種。他師古而不泥古，其開創(chuàng)的“一氣周流”理論對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，茲就其理論鉤玄提要，并芻議癭病診治。

1 “一氣周流”論

“一氣周流”理論是黃元御根據(jù)《周易》《道德經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等諸書蘊(yùn)義，集醫(yī)易之大成[1]開創(chuàng)的一種全新的醫(yī)學(xué)模式。該理論認(rèn)為，人體內(nèi)有一股無形之氣在不停的周流運(yùn)轉(zhuǎn)著，其源于先天元?dú)?，但靠后天中氣鼓?dòng)充養(yǎng)，藏于少陰腎水，在脾土升清的作用下，自左路化為清陽(yáng)上升，為肝木漸而為心火，然后在胃土降濁的作用下，自右路化為濁陰下降，為肺金漸而為腎水，形成了中焦脾胃升降斡旋，帶動(dòng)肝心、肺腎左升右降，這樣一種“一氣周流”的循環(huán)生理圈[2]。當(dāng)周流于人體的這一股無形之氣，在上焦心肺或中焦脾胃，或下焦肝腎等環(huán)節(jié)發(fā)生郁滯，致其升不上去或降不下來，而郁結(jié)于相應(yīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)時(shí)，則人體便處于病理狀態(tài)，進(jìn)而產(chǎn)生濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物，故治療時(shí)應(yīng)重視補(bǔ)中氣以增強(qiáng)一氣周流的動(dòng)力，調(diào)升降以順應(yīng)一氣周流的方向。

“一氣周流”理論作為黃元御學(xué)術(shù)思想的精髓，闡明了中氣如軸、四維如輪、軸運(yùn)輪行、輪行軸靈的道理。因而軸旋轉(zhuǎn)于內(nèi)、輪升降于外是為人之生理，軸不旋轉(zhuǎn)、輪不升降是為人之病理，運(yùn)動(dòng)軸的旋轉(zhuǎn)去運(yùn)動(dòng)輪的升降、運(yùn)動(dòng)輪的升降去運(yùn)動(dòng)軸的旋轉(zhuǎn)是為人之醫(yī)理[3]，可見該理論執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，甚切實(shí)用。

2 “癭病根源”論

癭病者屬少陽(yáng)也?！端氖バ脑础吩唬骸笆稚訇?yáng)以相火主令，足少陽(yáng)膽以甲木而化氣于相火……三焦之火，隨太陽(yáng)膀胱之經(jīng)下行，以溫水藏……相火升于手而降于足……手之陽(yáng)清，足之陽(yáng)濁，清則升而濁則降[4]643”，指出了生理狀態(tài)下相火降蟄則水臟溫暖，不至癸水下寒、甲木上熱，如此陽(yáng)升陰降、上清下溫，人體一氣周流順暢，可謂平人也。若甲木不降，少陽(yáng)逆行，經(jīng)氣壅遏，相火上炎則癭疾生焉。然相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降。戊土與辛金同主降斂，土降而金斂之，相火所以下潛也。戊土不降，辛金逆行，收氣失政，故相火上炎。至于戊土不降之原，黃元御歸結(jié)于水寒土濕：“胃氣不降之原，則原于土濕，土濕之由，原于水寒之旺……脾陷之由，全由土濕，土濕之故，全因水寒，腎寒脾濕則中氣不運(yùn)，[4]660”并強(qiáng)調(diào)“少陽(yáng)之氣，陰方長(zhǎng)而陽(yáng)方消，其火雖盛，而亦易衰。陰消陽(yáng)長(zhǎng)則壯，陰長(zhǎng)陽(yáng)消則病”[4]644。

可見肺胃之氣失于清降斂藏，肝脾之氣失于溫升健運(yùn)，進(jìn)而導(dǎo)致濁氣、滯痰、瘀血壅遏頸前是為癭病之源。正如《外科正宗》所云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[5]，所以黃元御論治時(shí)重視泄水補(bǔ)火、扶陽(yáng)抑陰之法，使中氣輪轉(zhuǎn)、清濁復(fù)位，恢復(fù)氣機(jī)周流。

3 “癭病診治”論

根據(jù)“一氣周流”理論，癭病法當(dāng)培中氣以調(diào)升降，使肺胃右行以潛藏相火、肝脾左升以行散氣血，則病自平矣。黃元御據(jù)此創(chuàng)制了“柴胡芍藥湯”(柴胡、白芍、黃芩、甘草、半夏、人參、生姜、大棗)作為少陽(yáng)相火的主方。本方用人參、甘草、大棗益氣補(bǔ)中、調(diào)和升降，黃芩、芍藥、半夏潛藏相火、降斂濁陰，柴胡、生姜溫升肝脾、行散氣血。不過癭病又有氣癭、肉癭、石癭等區(qū)別，所以論治時(shí)應(yīng)在主方基礎(chǔ)上各有側(cè)重。

氣癭是以頸前漫腫、邊緣不清、按之柔軟、可隨喜怒消長(zhǎng)為主要臨床表現(xiàn)的甲狀腺腫大性疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的單純性甲狀腺腫[6]?！吨T病源候論》謂之：“氣癭之狀，頸下皮寬，內(nèi)結(jié)突起……氣結(jié)所致也。[7]”可見氣癭為病，乃無形滯氣壅郁頸前，是以歷代醫(yī)家治之多重疏肝行氣之法。但黃元御認(rèn)為：“厥陰風(fēng)木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬”[4]643，指出了肝木生發(fā)條達(dá)作用的發(fā)揮有賴于腎水和脾土的溫升，若水寒土濕則肝木抑郁，所以憂忿惱怒、肝氣不舒者皆為肝木郁滯之象，而非病變之根，故氣癭之治當(dāng)在少陽(yáng)相火主方加減的基礎(chǔ)上，給予附子、干姜、桂枝等溫升肝脾、達(dá)木理滯之品。

肉癭是以頸前腫塊柔軟質(zhì)韌，能隨吞咽而上下移動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的甲狀腺良性腫物，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺腺瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)、橋本氏甲狀腺腫等[6]?！度驑O一病證方論》謂之“皮色不變”。可見肉癭為病，無明顯寒熱之偏，乃有形實(shí)邪壅結(jié)頸前，故歷代醫(yī)家多責(zé)之于痰，而治以化痰為先。然痰邪乃癭病的主要病理產(chǎn)物，而非癭病產(chǎn)生的根本，正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“痰乃病之標(biāo)，而非病本也。善治者，治其生痰之源，則不消痰而痰自無也。[8]”黃元御認(rèn)為，癭瘤當(dāng)屬水寒土濕太過，使中氣不運(yùn)、膽胃上逆、肺失降斂、痰濁壅結(jié)頸前所致，故治以恢復(fù)中氣升降為原則，并在化痰順氣的同時(shí)，注重溫健脾腎、降胃斂肺，以排泄痰濕濁邪，同時(shí)阻斷其生成之源，另可佐以昆布、海藻、牡蠣等化痰軟堅(jiān)、消癭散結(jié)之品。

石癭是以頸前結(jié)塊、堅(jiān)硬如石、高低不平、推之不移為主要臨床表現(xiàn)的甲狀腺惡性腫物，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺癌[6]?！度驑O一病證方論》載曰：“堅(jiān)硬而不可移者，謂之石癭”[9]，所以石癭當(dāng)屬頑痰死血、痼結(jié)經(jīng)絡(luò)所致。因其病深邪重，一氣周流受限明顯，故而上熱日增、下寒日劇，終致陰陽(yáng)失衡。上則表現(xiàn)為陰不制陽(yáng)，腫塊具有無限增長(zhǎng)性，下則表現(xiàn)為陽(yáng)敗土崩、臟器衰竭而危及根本，所以黃元御認(rèn)為：“此非傷于血肉之潰，乃死于中氣之?dāng)∫病盵4]691。故法當(dāng)清上溫下、培中補(bǔ)虛，以平調(diào)陰陽(yáng)助一氣周流，然久病入絡(luò)，又當(dāng)佐以僵蠶、全蝎、水蛭等搜邪剔痰、破結(jié)消癌之品。

4 結(jié)語(yǔ)

氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，是歷代醫(yī)家對(duì)癭病病機(jī)的共識(shí)，所以行氣活血、化痰軟堅(jiān)之法是為消癭固法。然滯氣、濁痰、瘀血者皆為病變之標(biāo)，而非病變之本，是以不究其源，徒治其標(biāo)，非其治也。黃元御從人體一氣周流的全局出發(fā)，準(zhǔn)確判斷氣機(jī)郁滯的環(huán)節(jié)，從而采取標(biāo)本兼顧的診治之法，可為臨床提供新的思路。

參考文獻(xiàn)：

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