高立建，陳紀(jì)林

作者單位：100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

自1968年以來(lái)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）一直作為冠心病患者血運(yùn)重建的金標(biāo)準(zhǔn)，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的出現(xiàn)，使血運(yùn)重建方式有了新的選擇。CABG雖涉及到創(chuàng)傷、圍術(shù)期并發(fā)癥、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，但因動(dòng)脈橋長(zhǎng)期通暢可更好地保護(hù)心肌，明顯降低死亡率和致殘率。而PCI隨著新一代藥物洗脫支架（DES）的出現(xiàn)、技術(shù)的不斷提高，使之治療復(fù)雜病變成為可能，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，尤其在有選擇的復(fù)雜病變患者與CABG有相同的有效性和安全性，因此其接受度日漸提升。

1 左主干病變

冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干病變約占4%～9%，相比其他部位病變，無(wú)保護(hù)左主干（UPLM）病變因其供血心肌范圍大而死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，由于器械、技術(shù)和抗血小板藥物的進(jìn)步使PCI對(duì)UPLM病變療效取得了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展[1，2]。

MAIN-COMPARE注冊(cè)研究顯示，與CABG相比，置入DES治療左主干病變的死亡、心肌梗死（MI）、腦卒中的復(fù)合終點(diǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異，但靶血管血運(yùn)重建（TVR）風(fēng)險(xiǎn)高[3]。第一代DES證實(shí)PCI與CABG死亡率相似，但TVR偏高，而腦卒中發(fā)生率低[3-7]。第一代DES里程碑式的研究SYNTAX研究納入的705例左主干病變患者的亞組分析[2]顯示，行PCI和CABG的兩組患者5年隨訪時(shí)主要心腦血管不良事件（MACCE）（37% vs 31%）、MI（13% vs 15%）和死亡率（8% vs 5%）無(wú)差別，但PCI組TVR較高（27% vs 16%），CABG組腦卒中發(fā)生率較高（2% vs 4%）。分層分析顯示，SYNTAX評(píng)分為0～32分的兩組患者M(jìn)ACCE發(fā)生率相似（31% vs 32%），但≥33分的患者，PCI組MACCE明顯增高（47% vs 30%）。PRECOMBAT研究（n=600）也顯示[6]，行PCI與CABG的兩組患者5年隨訪時(shí)MACCE、死亡、MI或腦卒中發(fā)生率相似，但前者TVR明顯高于后者（12% vs 6%），但也需要看到其樣本量略顯不足的缺點(diǎn)。

2016年公布了第二代DES與CABG治療UPLM的EXCEL研究（n=1 905）和NOBEL研究（n=1 201）[1,7]，表明在選擇性UPLM病變患者中行PCI與CABG的有效性和安全性相似。EXCEL研究入選了低中危UPLM病變，證實(shí)第二代DES Xience V與CABG相比，3年隨訪時(shí)MACCE（死亡、腦卒中及MI的復(fù)合終點(diǎn)）風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異，腦卒中發(fā)生率兩組相似，全因死亡率雖無(wú)差別但PCI組略高；缺血導(dǎo)致的TVR，PCI組高于CABG組。而NOBEL研究采用Biomatrix進(jìn)行PCI與CABG的比較，隨訪5年時(shí)兩組MACCE、死亡率相似，而非手術(shù)相關(guān)MI和任何TVR及腦卒中PCI組較高。最新涵蓋11項(xiàng)研究共11 518例UPLM患者的血運(yùn)重建策略薈萃分析[8]顯示，無(wú)論是否合并糖尿病或SYNTAX積分高低，PCI組（n=5 753）和CABG組（n=5 765）5年全因死亡率相似（10.7% vs 10.5%），但需注意的是研究中均為有選擇性左主干病變，與常規(guī)左主干病變有所不同。

MAIN-COMPARE研究 10年隨訪資料發(fā)現(xiàn)，行PCI與CABG的兩組患者隨訪5年時(shí)死亡和復(fù)合終點(diǎn)相當(dāng)，5～10年P(guān)CI組有更高的死亡率和復(fù)合終點(diǎn)事件。而SYNTAX研究10年結(jié)果顯示，UPLM患者接受CABG與PCI的死亡率相當(dāng)。基于后者10年結(jié)果，對(duì)于UPLM病變，SYNTAX評(píng)分≥33分，CABG效果更優(yōu)；SYNTAX評(píng)分＜33分，PCI效果更優(yōu)。需要注意的是，PCI效果好是由于病變適合以及影像學(xué)和生理學(xué)指導(dǎo)所促成。因此，目前歐洲相關(guān)指南要求UPLM術(shù)者每年至少25例，SYNTAX評(píng)分在0～22分，PCI與CABG均為ⅠA類(lèi)推薦；23～32分，CABG為ⅠA類(lèi)推薦，PCI是Ⅱa類(lèi)推薦；≥33分，PCI為Ⅲb類(lèi)推薦。

2 多支血管病變

對(duì)于多支血管病變，目前認(rèn)為PCI靶血管重建率要高于CABG，但CABG腦卒中發(fā)生率要高于PCI。BEST研究[9]雖僅入選800例患者，但2年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI組TVR略高。SYNTAX研究隨訪5年結(jié)果顯示，PCI組MACCE事件發(fā)生率顯著高于CABG組（37.3% vs 26.9%，P＜0.0001），全因死亡率兩組相似；10年隨訪結(jié)果顯示，三支病變患者PCI死亡率顯著高于CABG。VACARDS研究表明，伴有三支病變的糖尿病患者接受CABG較行PCI預(yù)后好。因此對(duì)于三支血管病變，SYNTAX評(píng)分≤22分，CABG與PCI效果相當(dāng)；SYNTAX評(píng)分≥23分，CABG更優(yōu)，而大樣本量的薈萃分析也顯示，與應(yīng)用第一代DES行PCI相比，行CABG死亡、MI和TVR發(fā)生率低[10,11]。

患者水平的多項(xiàng)薈萃分析（包括SYNTAX和BEST研究）[12]結(jié)果顯示，包括前降支近端病變的血運(yùn)重建，CABG組有更低的心原性死亡、MI和任何原因的TVR；全因死亡和腦卒中兩組相似，MACCE（全因死亡、MI、腦卒中、TVR等復(fù)合終點(diǎn)） CABG組優(yōu)于PCI組，5年隨訪結(jié)果CABG組依然優(yōu)于PCI組。一項(xiàng)納入1 275例無(wú)糖尿病多支病變患者的薈萃分析顯示，接受CABG的患者無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期的死亡率、MI和TVR均優(yōu)于PCI組[13]。Head等[8]對(duì)11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究共11 518例左主干或三支病變患者（其中8 138例SYNTAX評(píng)分≥33分）進(jìn)行的薈萃分析顯示，PCI組隨訪5年的全因死亡率高于CABG組（11.2% vs 9.2%，P=0.038），其中合并糖尿病的三支病變患者CABG效果明顯優(yōu)于PCI，不合并糖尿病的患者二者無(wú)差異，但SYNTAX評(píng)分明顯影響三支病變的結(jié)局。而對(duì)于多支病變無(wú)論是否有糖尿病或SYNTAX評(píng)分高對(duì)結(jié)局并沒(méi)有影響，全因死亡率兩組相似（10.7% vs 10.5%，P=0.52）。

鑒于以上研究結(jié)果，目前指南關(guān)于多支血管病變推薦如下：推薦雙支血管病變患者行PCI（ⅠC），如含前降支近端者也可（Ⅱa，B）；對(duì)于SYNTAX積分＜23分，三支病變非糖尿病患者（ⅠB）和糖尿病患者（Ⅱa，B）可行PCI；SYNTAX評(píng)分≥23分的三支病變糖尿病患者首選CABG(ⅠA)。

3 糖尿病、腎功能不全、心功能不全

糖尿病患者多合并多支血管病變，早期PCI治療效果不滿意。在ARTS Ⅰ研究的糖尿病亞組分析中，CABG組與PCI組1年無(wú)事件生存率分別為84.4%和63.4%，而在CARDia研究中，CABG和PCI的無(wú)事件生存率分別為89.0%和84.9%。SYNTAX研究糖尿病患者亞組分析發(fā)現(xiàn)CABG組與PCI組的死亡（6.4% vs 8.2%，P=0.43）、MI（4.4% vs 4.8%，P=0.83）發(fā)生率無(wú)顯著差異，PCI組TVR發(fā)生率高于CABG組（20.3% vs 6.4%，P＜0.001），但CABG組腦卒中發(fā)生率高于PCI組（2.5% vs 0.9%，P=0.26）[14]。

FREEDOM研究[13]入選1 900例糖尿病患者，83%為三支血管病變。PCI 組5 年復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡、非致死性MI和腦卒中）為26.6% ，CABG 組為18.7%；CABG組患者M(jìn)I（P＜0.001）和任何原因所致死亡（P=0.049）發(fā)生率較低，但腦卒中發(fā)生更高。EXCEL研究亞組分析了361例慢性腎功能不全（CKD）患者，3年隨訪發(fā)現(xiàn)，與無(wú)CKD組相比，主要終點(diǎn)事件（死亡、腦卒中或MI）CKD組明顯增高（20.8% vs 13.5%，P=0.0005），而PCI組更少發(fā)生急性腎功能衰竭或需要透析[15]。無(wú)論術(shù)前是否有CKD，行PCI或CABG主要終點(diǎn)CKD組與無(wú)CKD組沒(méi)有差別。對(duì)于冠心病合并心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%的患者行血運(yùn)重建，優(yōu)先考慮CABG，PCI可代替CABG（Ⅱa）。以下情況優(yōu)先推薦CABG：慢性心力衰竭和心原性休克患者左主干和左主干等同病變（ⅠC）；左前降支和多支血管病變（ⅠB）；重度CKD患者多支血管病變，有癥狀有缺血證據(jù)，預(yù)期壽命＞1年，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以接受（Ⅱa，B）。

4 小結(jié)

對(duì)于CABG與PCI的孰優(yōu)孰劣還將不斷有臨床研究進(jìn)行探索，研究主要集中在左主干或多支病變CABG或PCI血運(yùn)重建策略，完全和部分血運(yùn)重建優(yōu)劣[16]。而臨床實(shí)踐中不僅要綜合分析冠狀動(dòng)脈解剖關(guān)系的復(fù)雜程度，還要考慮臨床因素，在循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)支持下由心血管內(nèi)外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者的病情及主觀意愿制定合適的治療方案[17]，雜交技術(shù)或橋血管完全動(dòng)脈化可能會(huì)有更理想的效果，完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對(duì)臨床結(jié)局及患者預(yù)后均有影響[18]。而生理學(xué)指導(dǎo)下行血運(yùn)重建策略是未來(lái)的發(fā)展方向，如血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）。