（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

腎下盞結(jié)石的治療相對(duì)復(fù)雜，因下盞與腎盂連接部的漏斗結(jié)構(gòu)狹長(zhǎng)，結(jié)石難以清除干凈[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)越來(lái)越在臨床上廣泛應(yīng)用，在治療體積較小結(jié)石時(shí)有逐步替代經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的趨勢(shì)。輸尿管軟鏡設(shè)備的發(fā)展使得其越來(lái)越靈活，末端的彎曲角度也越來(lái)越大，使其成為治療腎下盞結(jié)石的有效方法[2]，但部分結(jié)石位置較低，其末端部分無(wú)法全部到達(dá)結(jié)石部位，將結(jié)石完全粉末化。筆者將經(jīng)尿道逆行組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺系統(tǒng)相結(jié)合，在軟鏡手術(shù)結(jié)束后剩余結(jié)石行超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（micro-percutaneous nephrolithotomy，micro-pcnL）將剩余結(jié)石粉末化，手術(shù)安全、有效，結(jié)石清除率高。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共63例患者，年齡25～68歲，平均46.5歲；男47例，女16例；結(jié)石位于左腎35例，位于右腎28例；結(jié)石直徑2.0～3.5 cm，平均2.7 cm，其中X線陰性結(jié)石7例；多發(fā)結(jié)石16例，單發(fā)下盞結(jié)石47例；血尿12例，泌尿系感染15例，疼痛8例，無(wú)癥狀28例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：除外嚴(yán)重心肺疾??；尿分析正?；蛎谀蛳蹈腥究刂屏己?；術(shù)前兩周預(yù)置DJ管成功；腎下盞結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行泌尿系CT成像，靜脈腎盂造影，超聲檢查，血尿常規(guī)檢查及血生化檢查，尿常規(guī)提示泌尿系感染者行尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇敏感抗生素控制尿路感染，術(shù)前兩周預(yù)留置雙J管。術(shù)前30 min開(kāi)始預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，斜仰臥截石位，頭低腳高，患側(cè)腰部墊高。首先利用輸尿管硬鏡置入斑馬導(dǎo)絲，同時(shí)利用硬鏡觀察輸尿管內(nèi)情況，有無(wú)合并輸尿管狹窄等其他病變。留置斑馬導(dǎo)絲成功后退出輸尿管硬鏡，置入軟鏡外鞘及軟鏡。尋找到結(jié)石后利用鈥激光光纖將可處理結(jié)石粉末化。通過(guò)軟鏡外鞘留置斑馬導(dǎo)絲及雙J管。

可視穿刺：可視穿刺系統(tǒng)在超聲引導(dǎo)下對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺（超聲、屏幕雙顯示），腎下盞穿刺點(diǎn)選擇一般在11肋間，12肋尖為圓心4 cm范圍。超聲檢測(cè)下尋找距離結(jié)石最近的穿刺點(diǎn)，穿刺要求精準(zhǔn)，直至結(jié)石部位，穿刺過(guò)程中通過(guò)注水通道加壓注水，能夠清晰觀察到穿刺層次及進(jìn)入腎盞后觀察到結(jié)石。留置導(dǎo)絲，退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F4.8，放置F4.8工作鞘，置入200μm鈥激光光纖，將結(jié)石粉末化，留置尿管。術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片或CT，觀察碎石效果及DJ管位置，如無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后第2天拔出尿管，出院，1個(gè)月后復(fù)查并拔出DJ管。

2 結(jié)果

63例患者除2例因視野模糊術(shù)中改行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)外，其余61例均采用逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺手術(shù)成功。男45例，女16例；手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均45 min，術(shù)后復(fù)查尿路平片，結(jié)石殘留3例，無(wú)意義結(jié)石碎片5例，完全粉末化53例；血紅蛋白變化0.6～1.4 g/L，平均1.0 g/L；術(shù)后發(fā)熱3例，2例注射退熱藥物后緩解，1例未給予藥物治療，疼痛2例，給予止痛藥物治療后緩解。術(shù)后第2天拔出尿管出院，3例結(jié)石殘留者術(shù)后2周體外碎石并行體位排石（取頭低臀高位，以利于將下盞結(jié)石碎屑移位至腎盂內(nèi)），術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)石清除率100.0%。

3 討論

對(duì)于腎結(jié)石的治療，目前有以下方式：經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、體外沖擊波碎石，以及逆行輸尿管鏡技術(shù)。但是對(duì)于腎下盞結(jié)石，體外碎石技術(shù)往往難以起到較好的效果，因腎下盞漏斗細(xì)長(zhǎng)，并且于腎盂長(zhǎng)軸成角。結(jié)石碎后不容易排出體外，KIM等[3]認(rèn)為體外沖擊波碎石適合結(jié)石小于2 cm患者

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療腎下盞結(jié)石的微創(chuàng)手段，BOZKURT等[4]對(duì)比了經(jīng)皮腎鏡及軟鏡治療腎下盞＜2 cm結(jié)石，認(rèn)為在結(jié)石體積不大的情況下，兩種方法安全性和有效性一致。并且與解剖因素關(guān)系如漏斗長(zhǎng)度、寬度和角度等無(wú)顯著相關(guān)[5]，因?yàn)檩斈蚬苘涚R是通過(guò)人體自然腔道進(jìn)入腎內(nèi)，較經(jīng)皮腎鏡更加微創(chuàng)，并發(fā)癥的發(fā)生概率更低。因此，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)往往用于體積較大結(jié)石的選擇（＞2 cm）[6]。而體積較小結(jié)石則采用逆行輸尿管軟鏡手術(shù)。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖然是治療較大結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，具有手術(shù)時(shí)間短和清石率高等優(yōu)點(diǎn)。但并發(fā)癥高于軟鏡手術(shù)，當(dāng)結(jié)石＞2 cm時(shí)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及血紅蛋白下降水平明顯高于軟鏡手術(shù)[8]。由于輸尿管軟鏡末端的彎曲度具有一定限制，尤其是當(dāng)工作通道中放入鈥激光光纖后，靈敏度更會(huì)降低，并且腎下盞存在腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle，IPA），輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石具有較高的結(jié)石殘留率[9]，尤其是當(dāng)IPA夾角＜30°時(shí)，結(jié)石清除率顯著降低[10]。＞2 cm的腎下盞結(jié)石單一輸尿管軟鏡逆行手術(shù)治療效果不理想。并且JEONG等[11]提出對(duì)于腎下盞結(jié)石的治療，經(jīng)皮腎鏡的結(jié)石清除率較輸尿管軟鏡高。因此，筆者采用逆行輸尿管軟鏡碎石聯(lián)合超聲引導(dǎo)下F4.8可視穿刺系統(tǒng)超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石，提高了腎下盞結(jié)石的清石率（首次結(jié)石清除率95.1%）。

標(biāo)準(zhǔn)通道及微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎下盞結(jié)石易于引起出血及損傷的原因在于當(dāng)目標(biāo)腎盞為下盞時(shí)，通道途徑較長(zhǎng)。超聲引導(dǎo)下F4.8可視穿刺系統(tǒng)更加纖細(xì)，并且具有雙重引導(dǎo)及定位作用。穿刺通道由超聲監(jiān)視，在血流少的部位進(jìn)行，穿刺過(guò)程中可觀察到各解剖層次，避免血管及周?chē)K器損傷。穿刺觀察到結(jié)石后即停止，進(jìn)行碎石。符合精準(zhǔn)外科手術(shù)理念，能夠精確到達(dá)結(jié)石部位，這對(duì)于下盞前組小盞結(jié)石患者尤為重要，該部位結(jié)石不容易尋找，并且被認(rèn)為是結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，避免了穿刺過(guò)深導(dǎo)致的損傷。本研究結(jié)果證實(shí)逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)下F4.8可視穿刺系統(tǒng)治療＞2 cm腎下盞結(jié)石，輕度疼痛及發(fā)熱并發(fā)癥12.0%，經(jīng)保守治療恢復(fù)，手術(shù)前后血紅蛋白變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)石治療成功率95.1%，安全性和有效性較高。

通過(guò)本研究，筆者總結(jié)該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①可視穿刺超微通道腎鏡可以在不同的解剖層次中采用不同的引導(dǎo)方式，使穿刺路徑的顯示更加清晰，更加精準(zhǔn)，降低了通道相關(guān)并發(fā)癥及出血的發(fā)生；②雙鏡聯(lián)合縮小了腎下盞視野死角，增加結(jié)石清石率；③可視穿刺技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，容易掌握；④單純腎下盞操作空間小，單一逆行軟鏡手術(shù)或單一經(jīng)皮腎鏡手術(shù)容易導(dǎo)致盞內(nèi)高壓，而該方式可以降低腎盞內(nèi)壓力，有效降低結(jié)石碎屑“飛舞”，視野更清晰。

綜上所述，逆行組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)下可視穿刺系統(tǒng)治療腎下盞＞2 cm結(jié)石，安全有效，容易掌握。

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