（吉林省吉林市人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，吉林 吉林 132001）

消化道惡性腫瘤是我國高發(fā)的疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，胃癌、結(jié)直腸癌和食道癌占我國惡性腫瘤發(fā)病的第1、2和4名[1-3]。隨著消化道腫瘤的發(fā)病率逐步提高，我國目前已從三級預(yù)防轉(zhuǎn)向一級預(yù)防，實施高危人群進行篩查和內(nèi)鏡早診早治，防患于未然，也是改變我國消化道腫瘤診治嚴峻形勢的高效可行途徑。消化道早癌的診斷起初是通過普通白光內(nèi)鏡檢查，但早癌在鏡下表現(xiàn)并不具有明顯的特征性，只能通過與周圍黏膜表現(xiàn)不同的局部區(qū)域黏膜改變來判斷，易于漏診[4-5]。所以診斷方法逐步被色素內(nèi)鏡、電子染色窄帶成像技術(shù)（narrow bland imaging，NBI）、智能電子分光技術(shù)（flexible spectral imaging color enhancement，F(xiàn)ICE）、放大內(nèi)鏡和共聚焦光顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy，CLE）等取代，可通過病變微血管結(jié)構(gòu)及黏膜腺管形態(tài)進行診斷，提高了早期消化道癌的診斷率[6-9]。

新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，內(nèi)鏡理念日益更新，2012年富士公司正式推出藍激光內(nèi)鏡“LASEREO”系統(tǒng)，此系統(tǒng)改變過去慣用的鹵素?zé)艋蝠逇鉄艄庠矗捎眉す夤庠?，選取兩種不同波長的激光形成白光圖像與窄帶圖像[白光用激光波長450 nm及藍激光成像模式（blue laser imaging，BLI）用激光波長410 nm]時，使憑借激光光源射出的圖像擁有更具明亮、清晰及更富有層次感的特性，同時可以與獨特的圖像處理技術(shù)想融合，使內(nèi)鏡伸入檢查黏膜表層微血管和微結(jié)構(gòu)成為可能，提高了早癌等病變部位的可辨識度，為消化道早癌精確診斷帶來更多可能性[10-12]。藍激光技術(shù)是基于血紅蛋白對光的吸收特性以及黏膜對光的反射性原理，形成觀察、診斷表面微細血管和深層血管的內(nèi)鏡成像技術(shù)。藍激光內(nèi)鏡分為4種觀察模式，即白光成像模式（white light imaging，WLI）、聯(lián)動成像模式（linked color imaging，LCI）、BLI及藍激光成像亮度模式（blue laser imaging-bright，BLI-bright），它們根據(jù)臨床應(yīng)用的不同需求可隨意切換模式達到診斷效果，下面筆者分別以4種模式下對于消化道早癌診斷中的進展作一綜述。

1 藍激光內(nèi)鏡在早期食道癌診斷中的進展

食管癌治療后的總體5年生存率低于10.0%，而早期食管癌5年生存率可達90.0%，因此，早期診斷及治療可提高食管癌患者生存率[13-14]。但早期食管癌及癌前病變在白光內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為黏膜粗糙不平或糜爛灶，診斷較難，根據(jù)不同操作者的操作習(xí)慣易造成其漏診、誤診，以往應(yīng)用碘染色可以使病灶黏膜在顏色上與周圍組織形成鮮明對比，因腫瘤組織代謝旺盛，黏膜受損造成糖原丟失使得上皮細胞內(nèi)的糖原含量減少或消失，遇碘后淡染或不染，與正常組織染色成棕色形成鮮明對比，可以指導(dǎo)術(shù)者靶向活檢[15]，但碘染色也存在弊端，比如：腎病、甲亢和碘過敏的患者不能應(yīng)用，碘劑對食管黏膜也有一定的刺激作用，引起燒心、嘔吐和胸骨后疼痛等副作用[16-17]。為了避免上述不足，逐漸出現(xiàn)的NBI及FICE可以通過分光技術(shù)得到病灶不同波長下的特征，結(jié)合放大內(nèi)鏡可將病灶黏膜內(nèi)的乳頭內(nèi)毛細血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL）清晰地顯現(xiàn)出形態(tài)和結(jié)構(gòu)，觀察癌前病變的腺管開口，以便指導(dǎo)病灶的性質(zhì)和浸潤深度，具有臨床實用價值。

藍激光內(nèi)鏡是近年來新一代的內(nèi)鏡系統(tǒng)[12]。因為其同時采用了窄帶激光聯(lián)合白光光源技術(shù)，彌補了NBI及FICE技術(shù)光學(xué)顯像圖像偏暗、識別率不高的缺點[18]。BLI在沒有放大觀察的情況下仍然有助于早期食管癌的診斷，沒有放大時可以讓棕色食管鱗癌區(qū)域與周圍正常組織產(chǎn)生強烈色彩對比[11]。BLI觀察模式用激光照射為主，可以增強黏膜表面微血管及微結(jié)構(gòu)圖像對比度，可以用于接近病變放大觀察，進行精準(zhǔn)診斷。BLI-bright觀察模式略微降低BLI激光強度，增加白光用激光強度，在獲取黏膜表面微血管及微結(jié)構(gòu)信息的同時增加了圖像的明亮度，適用于中遠景對于病變的識別及病變范圍的判斷[11-12，19]。對于4種不同模式可以隨意切換，提供各種圖像進一步診斷病灶。徐宏偉等[18]研究表明，在BLI模式下可較容易地界定病灶邊界，可清楚地顯示病灶內(nèi)部IPCL的結(jié)構(gòu)，均優(yōu)于其他內(nèi)鏡模式，對病灶性質(zhì)的判定及指導(dǎo)下一步治療有著重要作用。更有研究表明[20]，在BLI模式下能遠距離（距病灶約40 mm）發(fā)現(xiàn)病灶，相比NBI更早發(fā)現(xiàn)病變。BLI合并放大觀察易于顯示各種直徑的無血管區(qū)黏膜[10]，無血管區(qū)在ARIMA等[21]提出的根據(jù)微血管形態(tài)的一種表淺食管病變分型中的4型中存在，其大小與腫瘤浸潤深度有關(guān)，從而有助于對早癌浸潤深度進行判斷。更有研究表明[22]，BLI-bright模式在內(nèi)鏡醫(yī)生肉眼觀察或計算病變與周圍組織色彩對比時能進行直觀評價，其對表淺食管鱗癌的發(fā)現(xiàn)均優(yōu)于NBI或白光模式。因此，對于應(yīng)用藍激光內(nèi)鏡檢查時應(yīng)注意背景黏膜著色征陽性的地方，并且嚴密觀察上皮細胞內(nèi)的IPCL的結(jié)構(gòu)變化。

2 藍激光內(nèi)鏡在早期胃癌診斷中的進展

胃部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，很多早癌較難被發(fā)現(xiàn)，確診時已經(jīng)為晚期，錯過最佳治療期，電子內(nèi)鏡可以對大多早癌做出診斷[23-24]。血管生成是胃癌發(fā)生的重要因素，胃癌及癌前病變的血管形態(tài)與正常黏膜不同[25]。因此，觀察血管形態(tài)有助于診斷病變的良惡性[26]。有研究表明，放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI在臨床上能更加細致地觀察病變輪廓、黏膜腺管開口形態(tài)、微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)及胃黏膜腺管開口分型、微血管結(jié)構(gòu)的變化，進行針對性活檢，從而提高胃早癌診斷率[27]，但由于胃腔較大，NBI觀察也有不足，圖片較暗，NBI結(jié)合放大模式對黏膜微血管結(jié)構(gòu)的觀察沒有BLI結(jié)合放大模式觀察細致[28]。LCI可以通過在更加明亮的畫面基礎(chǔ)上對圖像色彩進行特殊處理，使紅色更紅，白色更白，便于病灶識別及篩查。

對于內(nèi)鏡放大不能很好地顯示病灶時，BLI可以從欠規(guī)整的黏膜表面清晰觀察不規(guī)則的微血管形態(tài)[10]。BLI放大下觀察，可見病變內(nèi)部的表面微結(jié)構(gòu)不規(guī)則，與周圍背景黏膜存在明顯邊界線，從而提高胃早癌的診斷率。YAO等[29]根據(jù)表面微血管形態(tài)和表面微結(jié)構(gòu)改變提出了“VS”分型，若病變存在明顯邊界，和可見不規(guī)則微血管或不規(guī)則表面微結(jié)構(gòu)則可以診斷為早癌[30]。有研究表明[31]，采用上述分型，BLI結(jié)合放大內(nèi)鏡對于診斷早期胃癌明顯高于白光內(nèi)鏡，與NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡相似并比其更有優(yōu)勢且更細致。BLI還可以觀查到病變表面的白色不透光物質(zhì)[11]，白色不透光物質(zhì)常見于胃腺瘤，不規(guī)則分布的常見于胃癌，觀察其形態(tài)可以鑒別良惡性胃腫瘤。YAO等[32]研究表明，在實驗組表淺隆起型胃腫瘤，分別觀察病灶表面微血管結(jié)構(gòu)和表面白色不透光物質(zhì)，區(qū)分胃腺瘤和胃癌的敏感性和特異性分別為94.0%和96.0%。

BLI結(jié)合放大觀察病變內(nèi)不規(guī)則血管呈網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，提示分化型腺癌，呈現(xiàn)螺線狀結(jié)構(gòu)，提示為未分化型腺癌。表面微結(jié)構(gòu)的消失也是未分化型早期胃癌的表現(xiàn)。對于早期胃癌微血管形態(tài)的觀察，BLI和FICE及NBI相似，可以通過高倍放大觀察區(qū)分分化與未分化型早癌[11，33]。

BLI可以通過將腸上皮化生的黏膜呈現(xiàn)綠色區(qū)域，對比白光內(nèi)鏡下顯現(xiàn)的灰色結(jié)節(jié)樣隆起具有明顯的對比效果。因此，可以通過此外觀特征輔助診斷早期胃癌，并且對于較遠距離時現(xiàn)象更明亮、強烈和有層次感[10-11]。

3 藍激光內(nèi)鏡在早期結(jié)直腸診斷中的進展

大腸鏡檢查使用白光觀察，會有20.0%的病變被漏診。完善腸道準(zhǔn)備、佩戴透明帽等可以提高對病變辨識力、便于發(fā)現(xiàn)病灶，是減少漏診的方法。藍激光內(nèi)鏡系統(tǒng)除白光觀察外，還有BLI、BLI-bright、LCI 3種窄帶激光觀察模式。各種模式的特點可以總結(jié)為：BLI對于血管及表面結(jié)構(gòu)的對比顯示最強，為放大觀察模式；BLI-bright在強調(diào)血管表面結(jié)構(gòu)對比的同時提高了圖像的明亮度，更有助于發(fā)現(xiàn)病變；LCI模式明亮度最高，同時強調(diào)了圖像紅色與白色的對比，使紅色部分更紅，白色部分更白，對黏膜病變的篩查更加精細。

藍激光內(nèi)鏡在用于早期結(jié)直腸疾病中也是很有益處的。其通過3種觀察模式，對結(jié)直腸息肉的大體形態(tài)、放大的病變界限、病變表面的微結(jié)構(gòu)形態(tài)和微血管結(jié)構(gòu)進行觀察，可以結(jié)合已有的內(nèi)鏡下分型進行內(nèi)鏡下組織病理診斷[34]。京都府立大學(xué)科吉田教授對白光圖像及BLI-bright圖像辨別病變的能力進行對比分析，結(jié)果顯示無論高年資內(nèi)鏡醫(yī)生或是低年資經(jīng)驗匱乏的內(nèi)鏡醫(yī)生對于BLI-bright病變圖像辨識力的評分均高于白光內(nèi)鏡組[35]。由于結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤占結(jié)直腸晚期腫瘤的14.7%[36]，常規(guī)內(nèi)鏡中因其表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅或發(fā)白、無名溝中斷、黏膜表面凹凸不平和腸壁輕度變形等，所以易漏診。有研究通過對比白光內(nèi)鏡、BLI及LCI內(nèi)鏡進行觀察，BLI可提高結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的可見性[37]，早期發(fā)現(xiàn)早期治療，可以預(yù)防其發(fā)展為晚期腫瘤。

BLI內(nèi)鏡跟NBI放大模式相似，通過BLI放大可以清晰地觀察到病灶表面微結(jié)構(gòu)和微血管結(jié)構(gòu)，通過結(jié)直腸腫瘤NBI分型判斷病變的內(nèi)鏡下病理性質(zhì)，從而指導(dǎo)進一步治療[19]。一系列大量臨床研究結(jié)果證明，不論是以表面結(jié)構(gòu)觀察為主的廣島分型，還是以表面微血管觀察為主的佐野分型，都可以應(yīng)用于BLI放大觀察[19，38]。因此，BLI放大可以對早期結(jié)直腸癌的病理進行內(nèi)鏡診斷及浸潤深度進行初步判斷。

4 展望

由于我國缺乏對疾病早期預(yù)防的觀念，以及部分醫(yī)生對消化道早癌的重視較低等諸多因素，從而導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是疾病的中晚期，錯過了手術(shù)、放療、化療等最佳時機。對于消化道腫瘤如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，患者的預(yù)后及生存率將大大提高。消化內(nèi)科已經(jīng)從單一的檢查手段，發(fā)展到內(nèi)鏡、腔鏡雙聯(lián)合時代，而藍激光內(nèi)鏡無論是早癌篩查還是早癌精查中都顯示出較為強大的優(yōu)勢，這種新的技術(shù)給消化道早癌的診查帶來了巨大的幫助，通過兩種不同波長的激光不僅可以使圖像更加明亮、清晰、具有層次感，還使得內(nèi)鏡檢查能深入到黏膜表面微細血管及表面微結(jié)構(gòu)的層面，實現(xiàn)病變微細結(jié)構(gòu)的觀察，指導(dǎo)臨床進一步診斷及治療。但藍激光內(nèi)鏡仍處于不斷發(fā)展中的技術(shù)，仍然需要更多的臨床數(shù)據(jù)進一步證實其對消化道早癌診斷的效果，以便更廣泛的應(yīng)用于臨床中。

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