王 浩 陳筱云

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原 030024

糖尿病，歸屬于中醫(yī)“消渴”范疇，古有丹溪從上中下“三消”論治，近代有從臟腑(肝、脾、腎)論治，也有從氣血津液(氣虛、陰虛、血瘀)論治和從痰濁毒論治等。這些治法不僅針對(duì)糖尿病的癥狀，更關(guān)注的是對(duì)血糖的控制。通過總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合多年臨床心得，陳筱云主任醫(yī)師認(rèn)為肝脾功能失調(diào)影響津液代謝、精微輸布異常可導(dǎo)致高血糖的產(chǎn)生，從而形成糖尿病。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 肝與氣血津液代謝的關(guān)系 肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“肝者，貫其陰陽(yáng)統(tǒng)血?dú)狻瓝?jù)升降之樞者也……肝者，升降發(fā)始之根也?！闭f明肝處中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，對(duì)臟腑的氣化活動(dòng)及水液的吸收、轉(zhuǎn)輸、敷布、排泄等有著重要的調(diào)節(jié)作用。唐榮川有言: “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化?！睔庋蛞河伤韧ㄟ^脾胃化生而成，在氣的推動(dòng)下，灌溉全身臟腑經(jīng)絡(luò)，“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必得肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。肝的疏泄功能正常，能幫助脾胃運(yùn)化、心肺宣散，行氣運(yùn)血，并將津液之清者，運(yùn)送、敷布至肌肉關(guān)節(jié)、皮膚毛發(fā)等組織器官，在完成滋養(yǎng)作用后，其氣化的產(chǎn)物，通過汗、淚、涕、唾、涎等產(chǎn)物代謝出體外[1]。肝為剛臟，喜條達(dá)、惡抑郁，但又不能升泄太過，須保持柔和。若肝疏泄太過，“肝木侮土，則土衰而水濁”(《金匱要略論注》)，可產(chǎn)生痰濕等病理產(chǎn)物。肝又主藏血，對(duì)全身的血液代謝起調(diào)節(jié)作用?！端貑枴の宀厣善吩?“人臥，血?dú)w于肝?！备螢檠?，有調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血的作用。肝郁日久，血行不暢，瘀血內(nèi)停，津液不能上輸，而下趨州都引發(fā)消渴?！堆C論》言: “瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津不能隨氣上布?！备窝澨?，肝陽(yáng)亢盛，下擾腎水，引起津液代謝紊亂。《素問》云：“食氣入胃，散精于肝”，說明肝還可貯藏部分精微物質(zhì)[2]。

1.2 脾與精微輸化之間的關(guān)系 脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。《素問》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布……”，脾的運(yùn)化功能即脾氣促進(jìn)胃受納腐熟水谷，并將其氣化為精微物質(zhì)，而后通過脾的“散精”功能輸送到全身，潤(rùn)養(yǎng)五臟六腑、五官九竅、四肢百骸。正如《素問·奇病論》中所言:“五味入口藏于胃, 脾為之行其精氣”。脾既為機(jī)體提供充足營(yíng)養(yǎng)，又負(fù)責(zé)將體內(nèi)的代謝廢物及時(shí)清除，從而保證正常的生理功能[3]。若清除不及，可出現(xiàn)水液代謝異常，即“諸濕腫滿，皆屬于脾”。正常情況下，脾旺氣健，納運(yùn)有序，清陽(yáng)得升，濁陰得降，氣暢血和，則痰濕無(wú)以聚，全身臟腑器官正常運(yùn)轉(zhuǎn)，將食物中的淀粉、脂肪、蛋白質(zhì)水解為葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后被機(jī)體吸收，并進(jìn)一步產(chǎn)生能量，或合成各種組織蛋白、酶類和激素等供機(jī)體需要。除了脾氣在精微輸布中的作用外，還應(yīng)重視脾陰在其中的作用。脾為陰中之至陰，朱丹溪《局方發(fā)揮》云：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽(yáng)自升陰自降，而成天地不交之否”，指出脾陰受到損傷會(huì)影響脾的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化功能，繼而降低胃的降濁能力，說明脾陰對(duì)脾的運(yùn)轉(zhuǎn)功能和胃的受納功能均有重要影響[4]。

1.3 肝脾與糖尿病的關(guān)聯(lián)性 肝與脾同居中焦，生理上互相聯(lián)系，功能上相互影響。不論何種原因引起的肝失疏泄或脾失健運(yùn)，均會(huì)導(dǎo)致氣血津液及水谷精微的運(yùn)化、輸布、代謝異常，產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物。

劉河間《三消論》云：“五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴?！泵鞔_了七情等因素經(jīng)由肝郁化火環(huán)節(jié)致令消渴。消渴的基本病機(jī)為陰津虧損，燥熱偏勝，情志過極化火，損耗五臟津液，陰津愈損則燥熱愈勝。肝為五臟之賊，欺強(qiáng) 凌弱。怒氣傷肝，肝郁氣結(jié)，疏泄失司，脾臟虛弱，飲食不節(jié)，肝郁乘脾，脾胃失健則痰濕自生。

李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。長(zhǎng)期飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，加之情志不節(jié)、勞欲過度等，直接或間接地?fù)p傷脾胃功能，脾失健運(yùn)，精微不得輸布至肺、胃、腎等臟腑，使其滋養(yǎng)不足，則更傷其陰，發(fā)為消渴?！鹅`樞·五邪篇》指出：“陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑”。這句話很好地解釋了消渴癥出現(xiàn)消谷善饑癥狀的原因，即胃陽(yáng)過盛，而脾陰不足[5]。血液中的“糖”是水谷精微中的一部分，是人類生存必不可缺的物質(zhì)，脾的“散精”功能受損，“糖”在血液中累積，就會(huì)產(chǎn)生高血糖，形成糖尿病。因此，《景岳全書》云：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，皆富貴人病之而貧賤者少有也”。脾失健運(yùn)，痰濕易生，“肥人多痰多濕多氣虛”，肥胖被認(rèn)為與胰島素抵抗密切相關(guān)，而高胰島素血癥亦會(huì)導(dǎo)致肥胖，二者互相影響，形成惡性循環(huán)。

2 治則治法

綜上所述，糖尿病從肝脾論治是行之有據(jù)、有效的治療方法。陳筱云主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出“燮理中焦，輸化精微”的8字治療大法；在具體治療過程中，重視辨病與辨證相結(jié)合、治標(biāo)與治本相結(jié)合。

2.1 調(diào)理肝脾，舒暢氣機(jī) 臨床上，陳筱云主任醫(yī)師常用柴胡、白芍、陳皮、姜半夏、黨參、白術(shù)、茯苓、香附、郁金、荔枝核、八月札、甘草等為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用。肝喜條達(dá)，故以瀉為補(bǔ)，柴胡升陽(yáng)散熱，合芍藥以平肝，使木得條達(dá)；香附辛苦而微溫，長(zhǎng)于疏肝理氣；木盛則土衰，黨參、白術(shù)、甘草和中而補(bǔ)土生金，半夏姜制，助其燥濕化痰之力，合茯苓淡滲利濕，助參、術(shù)以益土；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；郁金行氣解郁，清心涼血，以防郁久化熱；荔枝核、八月札理氣調(diào)中?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，人參、白術(shù)、茯苓等具有降低血糖，改善糖尿病癥狀的作用[6]。諸藥配伍，調(diào)和肝脾，使氣機(jī)舒暢、痰濕得化，氣血津液等精微得以正常輸布，從而降低血糖，改善糖尿病癥狀。2.2 重視肝脾之陰 肝體陰而用陽(yáng)，脾為陰土。就補(bǔ)肝陰、肝血的藥物而言，陳筱云主任醫(yī)師多選用當(dāng)歸、白芍、川芎、炒棗仁、何首烏等補(bǔ)血養(yǎng)肝之品。歸、芍養(yǎng)血斂陰柔肝，潤(rùn)養(yǎng)肝體；川芎辛散溫通，上行頭目，下行學(xué)海，中開郁結(jié)，旁通血脈，補(bǔ)血而不留瘀，使血虛得補(bǔ)，血滯得行；棗仁、首烏肝腎同補(bǔ)，乙癸同源，滋水涵木。

在補(bǔ)脾陰時(shí)，應(yīng)選擇甘潤(rùn)入脾之養(yǎng)陰生血固精之品，陳筱云主任醫(yī)師常用太子參、懷山藥、白扁豆、麥冬等。山藥味甘性平，入脾腎經(jīng)，以益氣養(yǎng)陰為主，其補(bǔ)而不膩，合脾喜潤(rùn)而惡燥的特性；白扁豆健脾止瀉，太子參健脾益氣生津，麥冬甘寒質(zhì)潤(rùn)，益氣生津，皆為氣陰并補(bǔ)之藥，且其性較緩和，使補(bǔ)脾而不礙胃。

3 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，女，43歲，2016年11月8日初診，患者3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，后間斷口服二甲雙胍、阿卡波糖等藥降糖治療，平素未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，近日口干口苦加重明顯，遂來(lái)就診。患者口干口苦，乏力納呆，食后腹脹，偶有胸脅脹痛，大便不調(diào)，時(shí)干時(shí)稀，小便色黃，舌淡苔薄黃，脈弦滑；查即刻血糖：8.7 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。恢嗅t(yī)診斷：消渴(肝郁脾虛)。治法：行氣疏肝，養(yǎng)血健脾。用藥如下：醋柴胡12 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，黨參24 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，山藥30 g，川芎10 g，姜半夏9 g，陳皮9 g，甘草6 g，7劑，水煎服。囑其規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，控制飲食并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)情志。2016年11月15日二診，患者諸癥緩解，自測(cè)空腹血糖：6.8 mmol/L，餐后2 h血糖：7.9 mmol/L。繼服7劑，諸癥消失，血糖波動(dòng)在理想范圍。

按：陳筱云主任醫(yī)師辨病與辨證相結(jié)合，認(rèn)為患者為中年女性，易于肝氣郁滯，久郁化火，煎熬津液，火熱上炎故見口干口苦，下趨可見小便色黃；肝氣橫克脾土，損耗脾氣，故見納呆腹脹；肝郁與脾虛并見，可有大便不調(diào)，時(shí)干時(shí)稀，脾虛則舌淡，肝郁化火則見苔薄黃，脈弦滑。方中醋制柴胡，可增強(qiáng)其行氣疏肝之力；歸、芍養(yǎng)血斂陰柔肝，潤(rùn)養(yǎng)肝體，既防疏泄太過，又可補(bǔ)充肝火煎熬之肝陰；參、術(shù)、苓、草四君益氣健脾，半夏姜制，增強(qiáng)其化痰功效，助四君健脾化痰；山藥益氣養(yǎng)陰，為補(bǔ)脾陰之要藥；陳皮行氣化痰，既助柴胡行氣， 又助半夏化痰。諸藥合用，共奏行氣疏肝，養(yǎng)血健脾之功，使肝氣得疏，脾運(yùn)得健。

4 小結(jié)

陳筱云主任醫(yī)師認(rèn)為消渴病形成的原因是未化為精微的“濁氣”隨清氣(水谷精微)注于血脈，因肝失疏泄、脾失健運(yùn)，運(yùn)化不及所致。各種原因引起肝脾功能失調(diào)均可引起“糖”等精微物質(zhì)的聚集，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。其立足肝脾，闡述了肝脾與糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。隨著心身醫(yī)學(xué)模式的興起，情志與疾病關(guān)系越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，筆者闡述了肝脾與糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，可為臨床防治糖尿病提供有益的借鑒，豐富臨床治療糖尿病的思路。

[1]王智明,魏子孝.從肝論治消渴(糖尿病)的理論探討[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1999(4):35-36.

[2]史曉燕.淺論肝為氣血調(diào)節(jié)之樞[J].陜西中醫(yī),2003(1):44-45.

[3]楊麗,王彩霞. 脾主運(yùn)化的源流及發(fā)展[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2016,31(5):1773-1777.

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[5]程憲文,朱雅莉.消渴病從脾陰論治[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),1992(3):8-9.

[6]金汀龍,陳霞波.臨床常用中藥降糖作用研究進(jìn)展[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(5):526-528.