屈 杰 趙天才

陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046

醫(yī)案是醫(yī)家記錄臨床診療過程的文獻資料，是中醫(yī)幾千年發(fā)展的基本載體之一，也是中醫(yī)理論繼承、發(fā)展的寶貴資源[1]。中醫(yī)學的基本理論、醫(yī)家的學術思想和診療經(jīng)驗、中醫(yī)的學術創(chuàng)新和學術爭鳴都在醫(yī)案中得到了充分的體現(xiàn)。中醫(yī)醫(yī)案以其“宣明往范，昭示來學”的重要價值，受到了歷代醫(yī)家的高度重視[2]。如名醫(yī)余聽鴻認為：“醫(yī)書雖眾，不出二義，經(jīng)文、本草、經(jīng)方為學術規(guī)矩之宗，經(jīng)驗、方案、筆記為靈悟變通之用，二者皆并傳不朽?！敝嗅t(yī)醫(yī)案學是以中醫(yī)醫(yī)案為研究對象，在中醫(yī)理論指導下，以分析、提煉和總結中醫(yī)臨床實踐記錄為目的，研究中醫(yī)診治規(guī)律、臨床思維特征、學術思想及相應研究方法的一門學科[3]。 研究中醫(yī)醫(yī)案學的首要問題是厘清中醫(yī)醫(yī)案學的發(fā)展歷程，明確學科特點和定位[4]。但傳統(tǒng)的醫(yī)案學歷史研究未能重視現(xiàn)代醫(yī)案學的成就，有鑒于此，文章在結合前期研究的基礎上，將中醫(yī)醫(yī)案學發(fā)展概括為萌芽時期(先秦、兩漢)、發(fā)展時期(宋、金、元)、成熟時期(明、清、民國)和繁榮時期(建國后)，茲分述如下。

1 萌芽時期(先秦、兩漢)

先秦、兩漢時期是中醫(yī)學理論體系確立時代，其標志為《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》四部經(jīng)典問世[5]。這一時期，從歷史文獻角度來看，中醫(yī)醫(yī)療水平已經(jīng)居于較高層次，但是醫(yī)案學發(fā)展尚處于萌芽時期。醫(yī)案數(shù)量較少，多散見于文史著作中，醫(yī)案記載比較簡單，重在敘事為主，醫(yī)學價值有限，醫(yī)案、醫(yī)話、醫(yī)論等混為一體。成書于東周時期的《周禮》載有：“民死則各書其所以而入于醫(yī)師”“歲終則稽其醫(yī)事，以制食，十全為上，十失一次之，十失二又次之，十失三又次之，十失四為下” 表明早在周代，醫(yī)案記錄已經(jīng)成為醫(yī)療活動的一部分。有文字記載的醫(yī)案多見于先秦諸子、史學著作中，如《左傳》中秦醫(yī)緩醫(yī)和論治晉候之疾，《漢書·外戚傳》載女醫(yī)淳于衍用附子澤蘭丸給新產(chǎn)許皇后服用，以致身死等。這一時期醫(yī)案記載較為完整的要推《史記·扁鵲倉公列傳》中扁鵲與太倉公的二十余則醫(yī)案[6]。倉公所載醫(yī)案記載了患者的姓名、住址、職業(yè)、病情、治療、預后以及所用劑型，突出了倉公脈診的特色。需要指出的是，倉公記載醫(yī)案的目的與之前史學記事不同，重在“觀其所失所得”，不斷總結經(jīng)驗，以期提高自己醫(yī)療水平。

漢至唐代，中醫(yī)學不斷繁榮發(fā)展，本草學、臨床各科取得了較大成就，仍然沒有醫(yī)案專著問世，醫(yī)案資料多散見于經(jīng)、史、藝文志中[7]。

2 發(fā)展時期(宋、金、元)

宋、金、元時期，雖然民族政權并存，但科學、文化、技術高度繁榮，統(tǒng)治階層重視醫(yī)藥事業(yè)，有完善的醫(yī)療行政機構和醫(yī)事制度，醫(yī)學教育事業(yè)得到了極大發(fā)展，政府創(chuàng)建了校正醫(yī)書局，校正《傷寒論》、《金匱要略》等古代醫(yī)書，為中醫(yī)文獻保存、傳播作出了重要貢獻，中醫(yī)藥事業(yè)步入繁榮昌盛、學術爭鳴時期[8]。正是在這一時代背景下，中醫(yī)個案專著紛紛問世，其代表作為錢乙《小兒藥證直訣》和許叔微的《傷寒九十論》、《普濟本事方》?！缎核幾C直訣》由錢乙門人閆孝忠于公元1119年著成，載有錢乙親手治愈的19則兒科醫(yī)案，此書不僅是現(xiàn)存首部兒科專著，還開創(chuàng)了以論附案的編寫體例，影響深遠。許叔微于公元1133年著成《傷寒九十論》，分為九十證，每證一案，先舉醫(yī)案，后列評論，類似今日醫(yī)案分析與討論，此書被譽為我國第一部醫(yī)案專著，后人有“醫(yī)案之作，蓋始于宋許叔微”。許氏晚年所著之《普濟本事方》，雖為方書，但在個別方后附有驗案，以印證方劑療效，開創(chuàng)了以方附案的編寫體例。

受錢乙、許叔微影響，金、元不少醫(yī)家采取了上述編寫體例，著書立說，如張子和的《儒門事親》、李東垣的《脾胃論》《蘭室秘藏》、朱丹溪的《格致余論》等。

這一時期醫(yī)案不僅受到醫(yī)學家所重視，而且已經(jīng)成為官方醫(yī)學考試內(nèi)容之一，如宋代規(guī)定，醫(yī)學生理論考試每年三場，前兩場考三經(jīng)大義題，第三場考假令病法三道，類似今日的病案分析題。此外，高年級的醫(yī)學生還要輪流為其他三學(太學、律學、武學)學生及各營將士治病，并記錄在案[9]。

概括起來，這一時期中醫(yī)醫(yī)案發(fā)展特點為：有醫(yī)案專著開始問世；醫(yī)案考試成為官方規(guī)定；個案總結逐漸為醫(yī)家所重視；以方附案、以論附案的編寫體例意在印證醫(yī)學理論的正確或方藥的效驗[10]；醫(yī)案、醫(yī)話、醫(yī)論三者不分。

3 成熟時期(明、清)

明、清時期是中國封建社會后期，國家長期統(tǒng)一穩(wěn)定，文化、科學取得多方面的成就。中醫(yī)學在承襲宋、金、元的基礎上，名醫(yī)輩出，醫(yī)著如雨后春筍，層出不群，據(jù)統(tǒng)計現(xiàn)存明代個案專著30余種，清代醫(yī)案近300種[11]。這一時期由于溫補學派、溫病學派先后興起以及臨床各科日趨分化成熟，醫(yī)案著作具有鮮明的學派特點、流派特點、?？铺攸c，如反映溫補學術思想的薛立齋的《內(nèi)科摘要》，反映溫病學思想的《臨證指南醫(yī)案》《吳鞠通醫(yī)案》《王孟英醫(yī)案》等，反映經(jīng)方特色的陳念祖的《南雅堂醫(yī)案》等，楊繼洲的《針灸大成》中有針灸醫(yī)案30則，傅仁宇《審視瑤函》中有眼科前賢醫(yī)案22例，則是?？漆t(yī)案的體現(xiàn)。

明清個案中，以清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》影響最為深遠，此書不僅對溫病學建樹頗多，且對臨床各科貢獻卓越，其用藥輕靈，自成一家的風格，令后人嘆為觀止。此外，晚清時期以費伯雄、馬培之為代表的孟河醫(yī)派興起，他們醫(yī)案以善于化裁古方，平穩(wěn)淳正，醫(yī)理文采并茂著稱，對民國時期醫(yī)家影響甚大。江蘇中醫(yī)世家陳蓮舫、何長治家族代有名醫(yī)，醫(yī)案用藥穩(wěn)健，平正輕靈，論理淵博，也有較高的學術價值。

明清時期大型類案相繼問世。嘉靖年間，江瓘父子等搜集了自《史記》至明嘉靖1600年間經(jīng)、史、子、集、醫(yī)著中的醫(yī)案，加以整理、分類，著成《名醫(yī)類案》12卷，是我國醫(yī)學史上第一部大型類案專著。

受其原創(chuàng)性的整理思路的影響，清代魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案》摘取了從《史記》至清代嘉慶朝1800年間的各家醫(yī)案36卷，集案5000則，是現(xiàn)存篇幅最為浩繁的醫(yī)案類書，足以羽翼《名醫(yī)類案》。

這一時期，中醫(yī)醫(yī)案書寫理論研究引起了不少醫(yī)家的重視。韓愗在《韓氏醫(yī)通》中規(guī)定醫(yī)者書寫醫(yī)案應該有規(guī)范化的格式，認為“凡治一病用此式一紙為案”，并且提出了六法兼?zhèn)渲?，即“望、聞、問、切、論、治，六法必書”。明代吳崑著《脈語》一書，制定了“七書一引”醫(yī)案書寫格式。清代俞昌在《寓意草》一書中有《與門人定議病式》一文，系統(tǒng)講述了醫(yī)案格式與要求。

清代以后，醫(yī)案與醫(yī)話、醫(yī)事分家，醫(yī)案逐漸規(guī)范化，大多理、法、方、藥具備，語言簡練，論理透徹。明清以后，醫(yī)案教學在醫(yī)學教育中的地位受到了重視，學習醫(yī)案成為醫(yī)學生的必由之路。

民國時期，西醫(yī)大量傳入我國，醫(yī)學院校與現(xiàn)代醫(yī)院紛紛建立，不少中醫(yī)人士從現(xiàn)代醫(yī)學研究中醫(yī)，中西醫(yī)處于匯通時期。這一時期的醫(yī)案，除用現(xiàn)代漢語敘述病情之外，在書寫格式上受到了西醫(yī)病歷格式影響，風格比較嚴謹、規(guī)范，且增加了現(xiàn)代醫(yī)學病名和相關化驗檢查，反映了中醫(yī)轉型的時代特點[12]。這一時期以何廉臣所編著的《全國名醫(yī)驗案類編》、張山雷所著的《古今醫(yī)案平議》影響較大。

4 繁榮時期(建國后至今)

建國以后，黨和政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)，創(chuàng)辦了一批中醫(yī)藥高等院校，組織出版了大量中醫(yī)醫(yī)案著作，代表性個案著作有《蒲輔周醫(yī)案》《岳美中醫(yī)案集》《趙炳南臨床經(jīng)驗集》等；類案有余瀛鰲的《現(xiàn)代名中醫(yī)類案選》、魯兆麟教授領銜主編《近現(xiàn)代中醫(yī)名家臨證類案》等。此外，大量的?？漆t(yī)案、流派醫(yī)案也紛紛問世。中醫(yī)醫(yī)案教育逐漸受到了重視[13]，不少學校嘗試開設中醫(yī)醫(yī)案課程，進行醫(yī)案相關學術研究[14-15]，中醫(yī)醫(yī)案學作為一門新興學科正快速發(fā)展起來。

5 小結

中醫(yī)醫(yī)案從先秦兩漢肇始，迄今兩千余年，傳承不絕。宋代以后隨著個案專著問世，以及明代醫(yī)案巨著出現(xiàn)，研究、整理醫(yī)案逐漸為眾多醫(yī)家重視，清代醫(yī)案著作如雨后春筍，大量涌現(xiàn)，進而今日發(fā)展為中醫(yī)醫(yī)案學學科。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前約有古今中醫(yī)醫(yī)案著作1500余種[16]，從醫(yī)案的發(fā)展歷史來看，主要有古籍附案、醫(yī)籍附案、醫(yī)案專著三種主要體例[17]。隨著我國經(jīng)濟實力不斷增強，特別是國家不斷加大對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策扶持，中醫(yī)醫(yī)案學的發(fā)展迎來了大好機遇，主要表現(xiàn)在國家高度重視名醫(yī)學術思想傳承工作，各地紛紛建立名中醫(yī)工作室，出版名老中醫(yī)醫(yī)案專著，臨床?？漆t(yī)案大量問世，不少醫(yī)家注重醫(yī)案研究方法[18-19]，應用數(shù)理統(tǒng)計、數(shù)據(jù)庫等技術創(chuàng)新研究方法[20]，提高了研究水平，但同時本學科發(fā)展也面臨不少問題，主要表現(xiàn)在：一是對醫(yī)案學的學科定位不夠清晰，醫(yī)案學應該是交叉學科，既有文獻學、各家學說特點又兼具中醫(yī)臨床思維的特色，目前出版的不少教材編寫思路仍然停留在古代中醫(yī)醫(yī)案或者說各家學說編寫體例中，不能體現(xiàn)與時俱進的時代要求，所選醫(yī)案內(nèi)容相對陳舊，學生學習興趣不高；二是缺乏一支專業(yè)致力于醫(yī)案學研究的人才隊伍，目前從事醫(yī)案學教學、研究的教師大部分是醫(yī)古文、各家學說的學術背景，不能完全勝任中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的要求，理想的人才隊伍應該是既要有較為深厚的古漢語水平，又要有豐富的臨床水平；三是目前個別院校對醫(yī)案學的重視程度不高，全國缺乏統(tǒng)編的醫(yī)案學教材，開設醫(yī)案學課程院校相對較少。因此，中醫(yī)醫(yī)案學這門古老的學科既面臨著機遇也面臨著挑戰(zhàn)。

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