李倩倩 譚祖教 周 佳

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

產(chǎn)后風濕是婦人產(chǎn)后百日內(nèi)，出現(xiàn)以肌肉、關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，兼伴有局部沉重、酸痛不適，怕風怕冷，情志抑郁等表現(xiàn)的病癥，亦稱“產(chǎn)后痹”“產(chǎn)后風”“產(chǎn)后腰痛”等［1]。中醫(yī)學認為產(chǎn)后風濕是婦人產(chǎn)后氣血虧虛，又因虛感邪，而致營衛(wèi)失和，陽氣痹阻，氣血不暢，經(jīng)絡不通而發(fā)。常以補益氣血、舒筋通絡、祛風勝濕為主要治法。筆者通過理論研究和臨床觀察認為產(chǎn)后風濕之氣血不暢，營衛(wèi)失和，情志抑郁等表現(xiàn)也因兼有“郁”的存在，診療中不可忽視。“郁”為閉塞之義，在人體表現(xiàn)為氣機郁滯和情志抑郁。中醫(yī)學之“郁”首見于《內(nèi)經(jīng)》五郁理論，其中論述自然界五氣之郁和人體五臟之氣郁滯，并提出情志因素為人體氣機失調(diào)的重要原因。仲景也言“若五臟元真通暢，人即安和”，即氣血郁滯，壅塞不通，九竅閉塞，則變生疾病，開創(chuàng)了郁證研究的先河。后經(jīng)金元、明清醫(yī)家臨證發(fā)揮形成了對郁證學說完整的認識，認為七情、病邪、藥物等皆可作用于機體，影響臟腑功能、氣血津液等，使機體呈現(xiàn)郁滯狀態(tài)。明清醫(yī)家又提出“百病兼郁”，是以“郁”作為重要的病理狀態(tài)，可相兼于多種疾病的發(fā)生發(fā)展過程［2]。故筆者提出從“郁”論治產(chǎn)后風濕。

1 產(chǎn)后風濕之“郁”分析

1.1 氣機郁滯 《丹溪心法》曰“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”［3]。產(chǎn)后婦人，生病首責于氣血。血大虧，氣血兩涸，呈多虛、多瘀的特點。氣血虧虛，則病湊?！吨T病源候論》載“腎主腰腳，而婦人以腎系胞。產(chǎn)則勞傷，腎氣損動，胞絡虛；未平復，而風冷客之，冷氣乘腰者，則令腰痛也。若寒冷邪氣連滯腰脊，則痛久不已”［4]，是以產(chǎn)時勞傷，致腎氣損耗不足，胞絡空虛，又外乘邪氣，則見于產(chǎn)后婦人多腰痛不解；婦人血氣勞傷，五臟虛弱，若受邪氣侵襲，血氣受郁，不能溫煦機體。另陰氣下，孤陽越于上，多見于虛冷證候；氣血郁滯，升降失常，陽氣痹阻，見于四肢不溫，怕風怕冷等癥；張景岳言 “凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁”［5]，婦人產(chǎn)后勞傷重者，氣血極虛，若不能及時平和，則可致氣逆乘心，心領諸臟，心氣虛，發(fā)為心煩，驚悸恍惚，短氣；氣血虛，經(jīng)絡失養(yǎng)，而致經(jīng)脈血肉不榮，見肢體肌肉麻木、酸楚；產(chǎn)時耗氣傷血，產(chǎn)后百節(jié)虧虛，衛(wèi)表不固，常因虛感邪，使風寒濕邪乘虛而入，客于經(jīng)絡、關(guān)節(jié)，凝滯氣血，使經(jīng)脈痹阻，氣血郁滯。加產(chǎn)傷血瘀，停于經(jīng)脈筋骨之間，使氣機不利，血脈不通，可為肢體疼痛不適。

1.2 情志抑郁 產(chǎn)后風濕常伴有情志變化或者產(chǎn)后抑郁的軀體癥狀，《諸病源候論》載“產(chǎn)血氣俱傷，臟腑虛竭，氣在內(nèi)不宣，故令煩也”［6]，可見產(chǎn)后氣血虧虛為產(chǎn)后風濕情志變動的生理基礎，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，統(tǒng)攝失司。《景岳全書·郁證》言“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”［7]。若再加女子性多憂思，情志易受擾動，產(chǎn)后隨家庭社會角色的變更，感情偏于脆弱。稍有家庭不睦、瑣事擾心等更耗傷心氣營血，致使心神失養(yǎng)更甚，致精神煩亂，悲傷抑郁，喜怒無常。肝氣郁結(jié)，失疏泄，氣血運行不暢，津液失于健運，凝為痰濁，久居成郁。思慮不解傷脾，脾失健運，水食停聚，內(nèi)結(jié)致病。情志內(nèi)傷則為產(chǎn)后風濕的重要病機。清代李用粹在《證治匯補》中曰“有病久而生郁者，亦有郁久而生病者”［8]，婦人妊娠、產(chǎn)褥期間內(nèi)激素分泌水平波動較大，加之疾病本身的疼痛不適帶來的心情不舒，皆可致情志抑郁。

2 從郁論治產(chǎn)后風濕

產(chǎn)后風濕發(fā)病總不離婦人產(chǎn)后這一特殊生理，故治療產(chǎn)后風濕也應遵循產(chǎn)后病“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則［9]。既知其亡血傷津、瘀血內(nèi)阻、多虛多瘀的特點，辨證論治，四診合參。又洞察其郁病相兼的疾病狀態(tài)，確定治法兼加補虛開郁、調(diào)暢情志、理氣解郁之理，開其郁結(jié)，使虛有所補，瘀有所除，邪有所出。然其治法不一，能解郁結(jié)者，均為治郁之法。

2.1 補虛舒郁 產(chǎn)后元氣大損，諸事必須保重。朱丹溪言“產(chǎn)后有病，先固氣血。雖有雜證，以末治之”［10]。因于氣血虛者，當以補益氣血，溫通經(jīng)絡。脾，為營血之源，后天之本，對全身的氣血虧盈有重要調(diào)節(jié)作用。脾胃受郁，化血無源，氣機升降失調(diào)，轉(zhuǎn)輸運化無力，則使清陽不升。當以溫補中焦，使血充，氣機升降通達。李東垣曾以脾胃氣虛，清陽不升而致氣機郁滯為因提出調(diào)理脾胃之氣，以解郁的治法，為補虛治郁奠定了基礎［9]。臨床常用四物湯、當歸補血湯、黃芪桂枝五物湯等方加減，以黃芪、白術(shù)、雞血藤、黃精等補氣生血，益氣健脾，當歸、熟地黃、阿膠等補血養(yǎng)血。腎為先天之本，內(nèi)藏真火，氣血不足，命火虛衰，則脾腎陽虛。腎陰不足，筋脈失養(yǎng)，則應培護臟腑功能，臟腑氣血經(jīng)絡調(diào)和通達。肝藏血，腎蓄精，精血虛耗，則常有肝腎陰虛。郁證存內(nèi)，肝被郁，肝腎之間，息息相關(guān)，相互制約，協(xié)調(diào)平衡，肝腎失調(diào)則婦人生病，婦人產(chǎn)后，常為肝血虧虛，肝行疏泄，脾氣升清，胃氣降濁，氣血得補，樞機通暢，氣血自行，則郁證得解。肝腎不足、感受風寒濕邪，客于經(jīng)脈出現(xiàn)的痹證應益氣養(yǎng)血，以獨活寄生湯、腎氣丸加減補益肝腎，亦可《傅青主女科》之養(yǎng)榮壯腎湯調(diào)補腎虛［11]。使諸虛的補，“郁”得除。

2.2 氣血同治，調(diào)和營衛(wèi) 如丹溪言“氣血沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉”。若使其氣血充沛，氣機調(diào)暢，則郁病得解?！蹲C治匯補·郁證》云“郁病雖多，皆因氣不周留，法當順氣為先”［8]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“然調(diào)其氣”的治郁之法。婦科諸疾皆與氣血相關(guān)緊密，而氣尤為重要。而疏肝、理脾在其中也。張仲景以氣郁為基礎創(chuàng)小柴胡湯、四逆散等以疏肝解郁。又婦人產(chǎn)后病，常為氣血同病，是以行氣補血，氣血雙調(diào)，調(diào)和營衛(wèi)，方得治療始終?！蛾愃剽謰D科補解》曰“產(chǎn)后遍身疼痛，因產(chǎn)時損動，氣血升降失常，留滯關(guān)節(jié)，筋脈引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，則風寒瘀血十有五六，治宜調(diào)和營衛(wèi)，祛關(guān)節(jié)間之風，經(jīng)隧間瘀血，加以行氣補血之藥，則痛自止”［12]，指出治療本病當調(diào)和營衛(wèi)，行氣補血，可以姜黃、制香附、枳殼活血行氣，通經(jīng)止痛，以當歸、桂枝、白芍和營養(yǎng)血，是以除病之根本，氣血得調(diào)，病郁得解。以海桐皮、尋骨風、漢防己、威靈仙、絡石藤、青風藤、細辛、伸筋草等祛風濕，通經(jīng)絡，散寒止痛，宣木瓜、仙桃草、桑枝、乳香舒筋活絡止痛，加以調(diào)理氣血使標本兼治，關(guān)節(jié)滑利，筋脈得養(yǎng)，風濕之病除。

2.3 調(diào)護情志，移情易性 婦人本身心脆弱，婚后家庭社會壓力增大，產(chǎn)后，社會、家庭角色變更，身心狀態(tài)巨變，感情更驅(qū)于脆弱，常為情志受郁，伴有失眠、焦慮、抑郁或暴躁等癥狀。《古今中醫(yī)大全·郁證門》云“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”［13]。 情志既郁，則周身氣機受擾，表現(xiàn)周身關(guān)節(jié)肌肉不適，情志不穩(wěn)等癥狀。故應為重視產(chǎn)后婦人的情志調(diào)護，及時給予心理疏導。囑其家人多與患者溝通，并予以寬容理解，疏解其心理郁悶，盡量避免外界情緒刺激，減少對產(chǎn)后婦人情志的影響，并可在治療組方時配以柴胡、制香附、佛手等理氣解郁。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言“蓋郁證全在病者能移性易情”［14]。移情易性為轉(zhuǎn)移患者的精神意念活動，調(diào)理、糾正氣機紊亂的病理狀態(tài)［15]。時下婦人產(chǎn)后，常休于產(chǎn)假，心無專屬，情無所托，每專注于身體變動，稍有不適，便情緒慌張，此時醫(yī)者與患者交談要耐心、細心，以輕松、愉快的氛圍影響患者，并應開導患者轉(zhuǎn)移注意力，投己所好，移情易性，為療情志之法。另有產(chǎn)后氣血虧虛，?？蔀樯袷B(yǎng)者，還應以遠志、柏子仁、酸棗仁、五味子、茯神等養(yǎng)心神，安神明，使氣血調(diào)和，心神安穩(wěn)，減免于疾患。

3 病案舉隅

患某，30歲，已婚，工人，三產(chǎn)。2017年3月30日初診，產(chǎn)后20 d，因感受風寒，腰背酸痛，四肢酸脹麻木，受風寒后更甚，下肢關(guān)節(jié)如有針刺。未經(jīng)系統(tǒng)治療，后加重，方來求醫(yī)，來時面色疲憊，心情焦慮，舉步無力。舌淡苔薄白，脈細遲。風濕免疫相關(guān)檢查未見明顯異常?？紤]產(chǎn)后血虧，寒邪入經(jīng)絡，氣血阻滯。擬溫經(jīng)通絡，養(yǎng)血固腎治療。方藥為當歸12 g，熟地黃9 g，黃芪9 g，防風 6 g，肉桂 6 g，川續(xù)斷 9 g，杜仲 9 g，菟絲子9 g，制香附 10 g，桑枝 9 g，漢防己 12 g，威靈仙 9 g。14劑，每日1劑，水煎分兩服。二診時背部酸痛感稍有緩解，仍有寒痛，四肢酸痛癥狀有好轉(zhuǎn)，步履較前輕盈。后自述三產(chǎn)均得女，家中長輩稍有怨言，自己亦心情不舒，常郁郁寡歡，神情恍惚不能自控。此為營衛(wèi)失和，肝郁氣滯，隨給予溫陽和營，疏肝解郁治療。方為：柴胡9 g，桂枝 6 g，白芍 10 g，生姜 3片，大棗 3枚，川芎9 g，雞血藤 12 g，絡石藤 20 g，桑寄生 12 g，漢防己12 g，郁金 10 g，合歡皮 12 g。14劑，每日 1劑，水煎分兩服。另囑其避風寒，重保暖，調(diào)暢情致。后來診述病情大有好轉(zhuǎn)。

按語：此婦人三產(chǎn)后，氣血不盈，又受風寒，故以補氣血，溫通經(jīng)脈為先。以熟地黃養(yǎng)陰補血，以黃芪補氣升陽，一陰一陽，陰陽雙補，達陰中求陽、陽中求陰，陰陽雙補之效。又當歸補血活血，以制香附疏肝理氣，氣血同調(diào)，使氣血不得郁滯。以川續(xù)斷、杜仲、菟絲子溫補腎陽，治療腰痛肢體虛冷。肉桂味辛性熱，能溫通氣血，溫中補陽，散寒止痛。加桑枝、漢防己、威靈仙祛風濕，助散寒，使寒氣得解。全方使氣血得補，兼以氣血同調(diào)，使郁證不存。加祛除風濕，散寒止痛，故收良效。二診時以桂枝湯發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)，以一陰一陽，一溫一涼和營調(diào)衛(wèi)。后情緒不暢，肝氣郁結(jié)，肝氣不足，肝失所養(yǎng)而郁郁寡歡，故用柴胡、郁金、合歡皮疏肝解郁。還應重視心理調(diào)養(yǎng)，引導患者舒暢情志，根據(jù)患者的情況，加以個體化的心理輔導。

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