張立冬 劉洪 王海江 郭婧娟 江驥

1 臨床資料

患者 男，47歲。主因“間斷胸悶、呼吸困難20余年，加重3個月”入院。3個月前，因胸悶、氣短加劇于當?shù)蒯t(yī)院就診，入院后給予強心、利尿、抗心律失常等藥物對癥治療，心力衰竭癥狀緩解；患者在“感冒”后再次出現(xiàn)胸悶、憋喘，夜間呼吸困難，無法平臥，伴心悸，伴咳嗽，咳少量黃痰，無頭暈、惡心，無黑矇、暈厥等。經(jīng)治療后仍有間斷發(fā)作，后轉其他醫(yī)院，診斷為“擴張型心肌病，心功能不全、心臟擴大”，住院治療給予血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）/β阻滯藥、利尿、擴血管等治療，好轉出院?；颊咧髟V近1個月來，長時間平臥仍有胸悶、憋氣感，給予優(yōu)化藥物治療無效，本次就診于泰達國際心血管病醫(yī)院，為求進一步治療收入院。體格檢查：體溫 36.6℃、心率101次/min、呼吸18次/min，血壓117/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重指數(shù) 27.7。雙側呼吸運動正常，雙肺觸診語顫正常，肝肺濁音界于右側鎖骨中線第6肋間，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少量濕啰音，右下肺呼吸音低，未聞及胸膜摩擦音。心尖搏動于左側第5肋間鎖骨中線外2.5 cm，搏動正常，未觸及震顫，心臟相對濁音界兩側擴大。心電圖示：竇性心動過速，偶發(fā)室性早搏，完全性左束支傳導阻滯；QRS時限171 ms（圖1）。初步診斷：擴張型心肌病，完全性左束支傳導阻滯，室性早搏，美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能III～IV級。

患者慢性心功能不全反復加重，經(jīng)藥物充分治療后仍有心力衰竭癥狀，心電圖為竇性心律及完全性左束支傳導阻滯。心臟超聲示：心臟擴大，射血分數(shù)22%，為心臟再同步化治療I類適應證。于術前行冠狀動脈延遲造影，顯示冠狀靜脈血管走行，隨后于導管室行心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）植入術。手術開始20 min，左心室電極植入過程中患者有咳嗽癥狀，心力衰竭發(fā)作，給予速尿靜推及硝酸甘油靜點后無明顯好轉，病情逐漸發(fā)展并突然加重至憋喘，不能平臥并坐起，血氧飽和度（SpO2）急劇下降，透視發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)大量氣體（圖2），立即給予正壓通氣，經(jīng)積極強心、利尿、擴張血管、鎮(zhèn)靜、糾酸等治療，癥狀緩解，90 min后完成手術，氣體消失（圖3）。完善術后心臟超聲檢查及起搏器電極位置復查，定期傷口換藥，密切監(jiān)護心率、血壓等生命體征，注意出入量平衡?；颊呋謴土己?，一周后出院。出院后一個月隨訪，CRT-D工作正常，患者無任何不適癥狀。

2 討論

心力衰竭是指心臟因疾病、過度勞累等因素造成的心臟結構或功能性疾病導致排血量不足以滿足機體器官組織代謝的需要量。發(fā)病時常由于心肌收縮力量不夠、排血量不足以維持體循環(huán)和肺循環(huán)所需要的血液量而伴有喘息、呼吸困難以及水腫等癥狀。隨著臨床研究不斷深入，三腔起搏器在心衰治療中得到廣泛應用。本患者術前經(jīng)治療，無明顯心力衰竭癥狀，術中心力衰竭發(fā)作，考慮術中行冠狀動脈延遲造影檢查，其目的是明確冠狀靜脈竇走行，判斷是否有合適的靜脈血管植入左心室電極。術前行冠狀動脈延遲造影檢查，應用較大量對比劑，加至術中也需應用適當對比劑。高滲對比劑造成患者血容量增加，增加了心臟負擔?；颊呤中g時即處于應激狀態(tài)，精神緊張，心率增快，易造成心力衰竭發(fā)作；患者較年輕，術中交感神經(jīng)興奮。手術早期患者有咳嗽癥狀，提示有心力衰竭表現(xiàn)。

針對如上問題采取措施：（1）冠狀動脈延遲造影應提前進行，為手術預留充足準備時間。本次檢查在手術當天，增加了手術中心力衰竭發(fā)作的風險。（2）造影檢查后續(xù)適當飲水以促進對比劑排除，對于心力衰竭患者，應提前應用靜脈利尿劑治療，減輕心臟負擔，預防術中心力衰竭發(fā)作。（3）患者較年輕，術中交感神經(jīng)興奮，術前應提前給以苯二氮 等鎮(zhèn)靜治療，緩解緊張情緒，降低心率，以避免增加心臟負擔。（4）術后發(fā)現(xiàn)異常反應，如咳嗽等，應及時行肺部聽診等檢查，發(fā)現(xiàn)心力衰竭征兆，提前給予積極強心、利尿、擴血管等治療，避免繼續(xù)加重。（5）患者術中發(fā)生急性心力衰竭出現(xiàn)咳嗽癥狀，用力咳嗽導致胸腔內形成負壓，而術者沒有堵住撕開鞘或因撕開鞘略粗于起搏器電極，使氣體通過鞘管進入肺循環(huán)。因此，起搏器電極到位后應盡快去除撕開鞘，選用與起搏器電極相當?shù)乃洪_鞘。不管發(fā)生咳嗽是否與心力衰竭有關的起搏器手術，都應盡量避免患者發(fā)生咳嗽，術前告知患者如咳嗽需提前通知術者。術者應避免患者咳嗽時進行任何操作。

圖1 入院心電圖

圖2 術中透視 白色箭頭所指右心系統(tǒng)大量氣體

圖3 術后透視 白色箭頭所指右心系統(tǒng)氣體消失

空氣泡隨血液進入肺循環(huán)時，會產生兩種變化：一種是部分氣體通過肺毛細血管床透出而被清除，或進入人體循環(huán)引起器官損害；另一種變化是反射性引起肺動脈高壓［1］?？諝馑ㄈ瞧鸩髦踩胄g中少見的并發(fā)癥，多見于選擇鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜脈穿刺插管時［2］。當大量空氣栓子進入時，就會發(fā)生血流動力學紊亂，具有猝死高風險。預防的辦法是令患者于左側仰臥頭低位，使栓子離開肺動脈瓣［3］。胸部聽診聞及持續(xù)的攪動聲，即為典型的空氣栓塞指征。應立即給予100%氧氣。氧氣可使空氣栓子中的氮溶解于血液，氣泡減小。本例患者立即給予正壓通氣，100%氧氣吸入，取左側仰臥頭低位，經(jīng)積極強心、利尿、擴張血管、鎮(zhèn)靜、糾酸等治療，后癥狀緩解。

［1］ 荊建軍，張曉敏，張滿成.急診成功救治大量空氣栓塞一例.中華急診醫(yī)學雜志，2006，15（12）：1130.

［2］ 曲海波，侯平，金元哲.起搏器置入術中右心系統(tǒng)大量氣栓一例.中國心臟起搏與電生理雜志，2006，20（1）：24.

［3］ 李建黨.麻醉期間空氣栓塞 .中外健康文摘，2012，9（4）：l57-l58.

2017年培訓基地招收工作啟動

2017年12月18日，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點2017年培訓基地招收工作會議在京召開，對認定的200家試點培訓基地開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓招收工作。國家衛(wèi)生計生委科教司、中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會專培制度試點專家委員會、試點?？莆瘑T會、省級衛(wèi)生計生委科教處、培訓基地、職能部門及?？苹叵嚓P領導及負責人出席了本次會議。

在上午舉辦的全體大會上，頒發(fā)了專科醫(yī)師規(guī)范化培訓師資證書，中國醫(yī)師協(xié)會專培制度試點心血管病學專科專家委員會主任委員霍勇教授代表心血管病學科領取了專培師資證書。下午，心血管病學?？品謺稣匍_了2018年心血管?？普猩ぷ餮杏憰?，圍繞招生方案、培訓實施細則、信息化平臺等進行了介紹與討論，并將跟進基地與協(xié)會協(xié)議簽訂、基地職責確認、師資名單確認、證書發(fā)放等事項。

霍勇教授在總結發(fā)言中指出：心血管病學?？圃圏c培訓共69家基地，70家醫(yī)院。各基地對于?？婆嘤柕姆e極性很高，尤其是關于招收計劃和招收方案的討論非常熱烈，同時也積極提出了各自的看法。霍勇教授強調：我們要在培訓過程中，反復強調專培的定位與目標——“培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作的臨床醫(yī)師”。在明確定位、將臨床醫(yī)生培養(yǎng)為?？漆t(yī)生為主要目標的基礎上，盡可能與衛(wèi)計委、教育部進一步協(xié)調，在資格認定上，給予資格證、醫(yī)師證、學位證書等，而不僅限于完成培養(yǎng)的過程。最后霍勇教授表示：未來的三到五年，是新舊體系的銜接過程。我們的專培應該建立全國統(tǒng)一的標準，輪轉科室、查漏補缺、填平補齊等機制都需要逐步建立起來。2017年，心血管病學?？漆t(yī)師培訓的工作在各成員的努力下取得了有目共睹的成績，2018年，即將到來的招收工作是對我們的又一項考驗，希望我們總結經(jīng)驗，進一步落實好專培工作。

中國醫(yī)師協(xié)會專培制度試點專家委員會常務副主任委員李小鷹教授在最后表示：“我們今天的大會必將載入中國醫(yī)學教育的史冊，因為專培試點的招收從今天正式開始了。正如張雁靈會長所說：‘我們只能成功，不能失敗。而且我們不會失敗，因為我們有政府的正確領導、學會的大力支持、各基地的積極參與。我們一定會成功的！’”