羅明先　張慶　牟勝旭　何義?李玉?李秀毛?周家梅

【摘要】目的 應(yīng)用表格式管理集束化護(hù)理措施干預(yù)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的干預(yù)及護(hù)理效果。方法 在2017年1月～2018年4月，在醫(yī)院的心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（CSICU）收治成人心臟瓣膜置換術(shù)后機(jī)械通氣患者隨機(jī)分成兩組，對照組采取常規(guī)護(hù)理措施，觀察組采用表格式管理集束化護(hù)理措施，對比兩組患者的VAP發(fā)病率、機(jī)械通氣時間以及CSICU入住時間和死亡率。結(jié)果 觀察組VAP總發(fā)病率低于對照組，CSICU入住時間明顯低于對照組。結(jié)論 表格式管理集束化護(hù)理措施對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施，表格式管理更簡潔、明了、易操作，提高了工作效率，有效地減少了VAP的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】表格式管理；集束化護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.32..02

隨著心血管專業(yè)水平的提升，社會制定了完善的保障體系。在心臟手術(shù)患者逐漸增多的情況下，重癥心臟患者還無法參與到手術(shù)治療中。外科手術(shù)治療能提升患者的生存效率，其中心臟手術(shù)要進(jìn)行全麻插管、機(jī)械通氣等工作，手術(shù)中的創(chuàng)傷較大，術(shù)后帶來的并發(fā)癥也更高，在增加住院時間的條件下，住院費(fèi)用也會增多。集束化治療方案整體實(shí)施的循證數(shù)據(jù)顯示其能有效降低VAP發(fā)生率，是有效預(yù)防 VAP 發(fā)生的臨床措施[1-2]。但是，在后期研究和探討中，發(fā)現(xiàn)差異性明顯存在[3]，呼吸機(jī)集束化治療方案在實(shí)際應(yīng)用中，還無法獲取較高的臨床依從性，臨床效果不高[4]。因此，我院在2017年1月～2018年4月，將收治的心臟術(shù)后患者作為研究對象，引進(jìn)表格式管理集束化護(hù)理干預(yù)措施，能加強(qiáng)多方面問題的預(yù)防，也能促使治療效果的發(fā)揮，具體的報告過程如下。

1 臨床數(shù)據(jù)資料

在2017年1月～2018年4月，我院收治心臟瓣膜置換術(shù)后進(jìn)入ICU的患者200余例，通過隨機(jī)數(shù)字表法的形式將其分組，分別為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組采取表格式管理集束化護(hù)理，對照組為常規(guī)護(hù)理模式。

2 方 法

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲，性別不限。②氣管插管、氣管切開進(jìn)行有創(chuàng)MV。③有創(chuàng)通氣超過48 h；④臨床指標(biāo)：體溫>38℃，白細(xì)胞增加或者減少患者以及呼吸道膿性分泌物增加的患者等[5]。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<18歲；②MV不足48 h；③不符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；④禁止搖高床頭者。

2.3 干預(yù)措施

運(yùn)用表格式管理指導(dǎo)下對VAP干預(yù)。

2.3.1 查找預(yù)防

VAP的相關(guān)指南文獻(xiàn)，制定可行的ICU降低VAP發(fā)生率的護(hù)理集束化治療方案，制定成表格，主要內(nèi)容包括：①每日喚醒和評估撤機(jī)；②床頭抬高至30°～45°；③監(jiān)測套囊壓力，使之保持在20 cmH20以上；④洗必泰口腔護(hù)理6～8 h/次；⑤翻身拍背和體位引流。⑥濕化灌溫度加溫加濕，保持溫度32°～35°。

2.3.2 對照組

為常規(guī)的護(hù)理模式，引導(dǎo)患者體位為平臥方式，以免帶來壓瘡現(xiàn)象。當(dāng)患者病情更穩(wěn)定的情況下，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榘肱P位。還需要給予吸痰護(hù)理，結(jié)合患者的病情給予開放性護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組責(zé)任護(hù)士在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上負(fù)責(zé)落實(shí)所有表格上VAP發(fā)生率的護(hù)理集束化治療方案，患者入ICU后，體位多為平臥的方式，臨床癥狀都較為穩(wěn)定后轉(zhuǎn)換為半臥位，將床頭提升到30度。還需要對患者的整體情況評估，為其提供鎮(zhèn)靜治療的條件下增加人機(jī)配合。洗必泰口腔護(hù)理6～8 h/次，并借助光源檢查有無口腔潰瘍的發(fā)生；氣管插管氣囊壓力保持在20 cmH2O以上，呼吸機(jī)冷凝水儲存罐始終處于低位，并及時傾倒冷凝水；濕化灌溫度加溫加濕，其監(jiān)測部位在吸氣管路與氣管插管接口處，保持溫度32°～35°。護(hù)理人員在合理標(biāo)準(zhǔn)下引導(dǎo)患者科學(xué)洗手，每隔2小時對其一次翻身，責(zé)任護(hù)士須每班嚴(yán)格執(zhí)行、核查記錄并簽字，提高集束化，ICU護(hù)士排班期間，可以執(zhí)行3班制，在每個部分為其提供責(zé)任組長，加強(qiáng)對護(hù)理人員各個情況的監(jiān)督，促使每日具體情況的評估。

3 結(jié) 果

收集VAP 有關(guān)數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院感染管理軟件和ICU臨床信息軟件，包括：研究期間患者一般情況、住院例數(shù)、總住院日、MV人數(shù)、總MV日和VAP發(fā)生情況。通過本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施表格式管理集束化護(hù)理方案后，VAP發(fā)生率均明顯低于對照組，兩組在比較分析中，發(fā)現(xiàn)符合統(tǒng)計學(xué)P<0.05的意義。不僅如此，在使用表格式管理集束化護(hù)理方案后，還需要對患者的機(jī)械通氣情況、ICU入住時間和住院費(fèi)用等指標(biāo)全面分析，其結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)，在使用表格式管理集束化護(hù)理后，患者的各項(xiàng)指標(biāo)都得到優(yōu)化，降低了患者的入住時間和費(fèi)用，能緩解患者面對的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能確保患者依從性的提升。

4 討 論

心臟手術(shù)后患者進(jìn)行機(jī)械性通氣發(fā)生VAP，是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[6]。管理表格式，其具備簡潔、明了、易操作的特點(diǎn)，提高護(hù)士對VAP預(yù)防質(zhì)量，使VAP的預(yù)防更規(guī)范化和系統(tǒng)化，使護(hù)理人員對VAP的預(yù)防的意識增強(qiáng)，提高護(hù)理人員的依從性，減少患者VAP的發(fā)生率，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少ICU的平均住院日。

參考文獻(xiàn)

[1] Institute for Healthcare Improvement.How-to guide：prevent ventilator-associated pneumonia[M].Cambridge：Institute for Healthcare Improvement，2012.

[2] Lim KP，Kuo SW，Ko WJ，et al.Efficacy of ventilator-associated pneumonia care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care units of a medical center [J].J Microbiol Immunol Infect，2015，48（3）：316-321.

[3] Lawrence P，F(xiàn)ulbrook P.The ventilator care bundle and its impacton ventilator-associated pneumonia：a review of the evidence [J].Nurs Crit Care，2011，16（5）：222-234.

[4] Kollef MH.Prevention of nosocomial pneumonia in theIntensive care unit：beyond the use of bundles [J].Surg Infect （Larchmt），2011，12（3）：211-220.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）[J].中華內(nèi)科雜志.

[6] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1664-1668.

本文編輯：李 豆