徐文英 丁素芳 張麗 王玉美 李敏 韓良榮 岳虹霓

[摘要] 目的 比較5年前后的極早早產(chǎn)兒（出生胎齡28～31+周，VPI）住院期間一般情況、圍生期因素、生長發(fā)育、營養(yǎng)支持及生長結(jié)局的差異。 方法 收集2010年1月1日～12月31日和2015年1月1日～12月31日江蘇省淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學中心收治住院的VPI的資料。以出生后24 h內(nèi)住院、達出院標準為入選標準，按出生年度分為2010年組（82例）和2015年組（134例），比較兩組VPI的的一般情況和圍生期情況。 結(jié)果 與2010年組比較，2015年組早產(chǎn)兒在出生胎齡、出生體質(zhì)量、出院胎齡、出院體質(zhì)量、極低出生體重兒發(fā)生率、住院天數(shù)、母親胎盤早剝發(fā)生率的一般情況和圍生期情況方面；最低體質(zhì)量、恢復出生體質(zhì)量時間、體質(zhì)量增長速度、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、胃腸營養(yǎng)達418 kJ/（kg·d）時間、達全胃腸喂養(yǎng)時間、首次氨基酸使用日齡、氨基酸使用起始劑量、氨基酸累計使用時間、首次脂肪乳使用日齡、脂肪乳使用起始劑量、脂肪乳累計使用時間的生長發(fā)育及營養(yǎng)支持方面；總宮外生長遲緩（EUGR）發(fā)生率、輕度EUGR發(fā)生率的生長發(fā)育結(jié)局方面，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結(jié)論 VPI的生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況呈改善趨勢。關(guān)注更低出生體質(zhì)量、更小出生胎齡、合并更危重并發(fā)癥的VPI，實施更積極的營養(yǎng)支持策略，可以獲得更好的生長結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 極早早產(chǎn)兒；生長發(fā)育；營養(yǎng)支持；生長結(jié)局

[中圖分類號] R714.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0070-04

[Abstract] Objective To contrast the different general condition， perinatal factor， growing development， nutritional support and growth outcome status among very preterm infants （VPI） before and after 5 years. Methods The data of the VPI who treated in the Neonatal Medical Center of Huai′an Maternity and Child Healthcare Hospital from January 1 to December 31， 2010 and January 1 to December 31， 2015. A total of 82 cases in 2010 and 134 cases in 2015 were divided into two groups according to the year of birth according to the inclusion criteria of hospitalization and discharge within 24 h after birth. Results The differences in the general condition and perinatal factor such as gestational age， birth weight， discharge gestational age， discharge body weight， incidence of very low birth weight infant， days of hospitalization， incidence of placental abruption in mothers； differences in the growing development and nutritional support such as minimum weight， restore birth weight time， growth rate， total enteral feeding time， time of gastrointestinal nutrition reach at 418 kJ/（kg·d）， total gastrointestinal feeding time， initial amino acid usage time， initial amino acid usage dosage， accumulated amino acid usage time， initial intralipid usage time， initial intralipid usage dosage， accumulated intralipid usage time； differences in the growth outcome： incidence of total Extrauterine growth retardation （EUGR）， incidence of mild EUGR were existed between the two groups the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The growth and nutritional status of VPI are on a upward trend. Pay attention to the VPI with lower birth weight， lower gestational age and severe complications， the more treatment and support in strategy paid， the better growth and hospital outcome gained.

[Key words] Very preterm infants； Growing development； Nutritional support； Growth outcome

極早早產(chǎn)兒（very preterm infant，VPI），即出生胎齡28～31+周，于快速生長的孕后期提前出生，出生后生活能力明顯低下，加上各種疾病消耗以及營養(yǎng)攝入限制，導致宮外生長遲緩問題凸顯[1-2]。在全球早產(chǎn)兒及VPI發(fā)生率持續(xù)上升[3-4]、VPI整體存活率可達90%以上[5-6]的大背景之下。本研究以揚州大學醫(yī)學院附屬淮安市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）新生兒醫(yī)學中心時隔5年收治的VPI為研究對象，對比其住院期間人口特征、圍生期因素、生長發(fā)育及營養(yǎng)支持情況，分析其出院時的生長結(jié)局，以期為改進臨床診療手段、改善生長及出院結(jié)局提供一定的參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月1日～12月31日，2015年1月1日～12月31日，我院新生兒醫(yī)學中心收治住院的所有VPI資料。納入標準：①胎齡<32周；②入院日齡<24 h；③具有完整的、動態(tài)的生長監(jiān)測資料；④達到出院標準：體重≥1800 g，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，體質(zhì)量增長良好，室溫下體溫穩(wěn)定，近期無呼吸暫停或心動過緩[7]。排除標準：①患有先天性遺傳代謝病；②發(fā)紺型先天性心臟病或伴有心功能不全；③消化道畸形；④內(nèi)分泌異常；⑤新生兒期行各種外科手術(shù)治療；⑥母親患有嚴重內(nèi)分泌及代謝性疾病。按照納入及排除標準，根據(jù)出生年度分為2010年組（82例）和2015年組（134例）。

1.2 方法

1.2.1 研究內(nèi)容

1.2.1.1 研究對象一般情況及圍生期情況比較 統(tǒng)計分析兩組性別、單/雙胎、分娩方式、出生胎齡、出生體質(zhì)量、出院胎齡、出院體質(zhì)量、極低出生體重兒發(fā)生數(shù)、住院天數(shù)；產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、特異體質(zhì)、嗜好、既往圍生期分娩史、產(chǎn)檢情況、孕前患病、妊娠期合并癥、羊水、胎盤、臍帶等指標的差異。

1.2.1.2 研究對象生長發(fā)育及營養(yǎng)支持情況比較 統(tǒng)計分析兩組出生體質(zhì)量、最低體質(zhì)量、恢復出生體質(zhì)量時間、體質(zhì)量下降最大幅度、體質(zhì)量增長速度、開始胃腸喂養(yǎng)時間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、胃腸營養(yǎng)達418 kJ/（kg·d）時間、達到全胃腸喂養(yǎng)時間、首次氨基酸使用日齡、氨基酸使用起始劑量、氨基酸累計使用時間、首次脂肪乳使用日齡、脂肪乳使用起始劑量、脂肪乳累計使用時間等指標的差異。

1.2.1.3 研究對象生長結(jié)局比較中統(tǒng)計分析兩組宮內(nèi)生長遲緩（intrauterine growth restriction，IUGR）、重度IUGR、宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR）、重度EUGR發(fā)生率指標的差異。

1.2.2 評價標準

IUGR診斷依據(jù)為小兒出生時體重≤相應胎齡生長曲線第10百分位（≤P10），EUGR[8]的診斷依據(jù)為小兒出院時體重≤相應胎齡生長曲線第10百分位（≤P10），嚴重IUGR/EUGR的診斷依據(jù)為生長發(fā)育指標≤生長曲線的第3百分位（≤P3）。生長曲線參照2013年版Fenton胎兒宮內(nèi)生長曲線[9]。體重增長速度[g/（kg·d）]=1000·In（出院體重/出生體重）/（出院日齡-恢復至出生體重日齡）[10]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般情況及母親圍生期情況比較

兩組出生胎齡、出生體質(zhì)量、出院胎齡、出院體質(zhì)量、住院天數(shù)、極低出生體重兒發(fā)生率、母親胎盤早剝發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育及營養(yǎng)支持情況比較

兩組出生體質(zhì)量、最低體質(zhì)量、恢復出生體質(zhì)量時間、體質(zhì)量增長速度、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、胃腸營養(yǎng)達418 kJ/（kg·d）時間、達到全胃腸喂養(yǎng)時間、首次氨基酸使用日齡、氨基酸使用起始劑量、氨基酸累計使用時間、首次脂肪乳使用日齡、脂肪乳使用起始劑量、脂肪乳累計使用時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育結(jié)局比較

兩組≤P10 EUGR發(fā)生率和EUGR總發(fā)生率比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

2010年[11-12]、2015年淮安市基于出生人群的產(chǎn)婦及新生兒人口特征的流行病學調(diào)查研究顯示，2015年全市的早產(chǎn)兒發(fā)生率、VPI發(fā)生率、極低出生體重兒（VLBWI）發(fā)生率均高于2010年，圍生兒死亡率、新生兒死亡率較之下降，比較我院5年前后新生兒醫(yī)學中心早產(chǎn)兒的救治情況，發(fā)現(xiàn)2015年組VPI的出生胎齡更小、出生體質(zhì)量更低、VLBWI發(fā)生數(shù)更多，符合當前的早產(chǎn)兒研究趨勢[3-4]。

研究顯示，積極改善出生后最初2周和達完全經(jīng)口喂養(yǎng)前的熱量、蛋白質(zhì)攝入，有利于減少EUGR的發(fā)生[13-14]，亦有研究發(fā)現(xiàn)，對非常不成熟兒生后早期增強靜脈和腸內(nèi)喂養(yǎng)可以改善生長狀態(tài)，并且無不良反應[15]。在最新中國新生兒營養(yǎng)支持應用指南的指導下[16]，本研究中的2015年組在氨基酸、脂肪乳使用的靜脈營養(yǎng)策略方面較2010年組更積極，雖然在胃腸營養(yǎng)支持方面落后于對照組（可能與2015年組胎齡更小、體質(zhì)量更低、合并的重癥并發(fā)癥更多，一定程度上限制了腸內(nèi)營養(yǎng)的實施有關(guān)），但恢復出生體重、體質(zhì)量增長速度均優(yōu)于對照組，較好地佐證了以上的研究結(jié)論。因此，在不能改變孕期及早產(chǎn)兒自身疾病等因素的條件下，應盡可能早期、足量聯(lián)合腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持，減少宮外營養(yǎng)負債，以促進VPI的生長發(fā)育。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組早產(chǎn)兒的IUGR發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但2015年組在更短的時間內(nèi)恢復了出生體質(zhì)量，且獲得了更快的體質(zhì)量增長速度，因此，總EUGR發(fā)生率、輕度EUGR發(fā)生率明顯低于2010年組，提示了我院新生兒醫(yī)學生命支持技術(shù)的進步和發(fā)展。但2015年組的EUGR發(fā)生率仍高達21.64%，表明VPI發(fā)生EUGR的問題依然十分嚴峻[17-18]。研究顯示，EUGR的早期早產(chǎn)兒（<32周）在嬰兒期、5歲、19歲時的生長模式，持續(xù)落后于非EUGR早產(chǎn)兒[19-21]。另有研究發(fā)現(xiàn)，出生胎齡<32周早產(chǎn)兒學齡期的視覺-運動整合能力發(fā)育測驗、韋氏智力量表、兒童動作評估檢查中的表現(xiàn)都明顯落后[22]。因此，關(guān)注VPI，減少VPI的EUGR發(fā)生，改善發(fā)生EUGR的VPI的遠期預后，值得臨床工作者不斷探索和努力。

早產(chǎn)兒中小胎齡和極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒比例的不斷增加，使得疾病診治和營養(yǎng)支持面臨的挑戰(zhàn)不斷增強。<32周早產(chǎn)兒的救治水平反映了一個國家的經(jīng)濟和醫(yī)療水平，因此，進一步依靠提高技術(shù)和管理水平來改善這類患兒的生存結(jié)局和生存質(zhì)量，同時減少生后即刻、早期或治療中放棄治療的VPI或極危重患兒，是我國廣大經(jīng)濟中等水平地區(qū)今后新生兒工作的重要命題。

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（收稿日期：2018-05-28 本文編輯：任 念）