田紀(jì)鳳 吳 昊 蔡玉香 張金虎 史艷平 梁蓬勃 張 輝

（1.陜西省西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 西安 710038；3.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

小兒腹瀉，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多病原、多因素引起的以腹瀉（大便次數(shù)增多與大便性狀改變）為主要特點(diǎn)的一組疾病，根據(jù)其病因［1-2］主要分感染性腹瀉與非感染性腹瀉：感染性腹瀉主要由細(xì)菌（如金葡菌）、病毒（腸道病毒）、寄生蟲、真菌引起；非感染性腹瀉主要由過(guò)敏、喂養(yǎng)不當(dāng)、氣候、炎癥等引起，其病理因素主要為各種致病因素導(dǎo)致的黏膜發(fā)炎、水腫、腸分泌失常引起的運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)等從而導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生；主要臨床癥狀為大便次數(shù)增多和大便性狀改變，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀，根據(jù)其伴隨不同程度水/電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂可分為輕度、重度腹瀉；根據(jù)其發(fā)病時(shí)間可分為急性期病程小于2周，遷延性腹瀉為2周到2個(gè)月之間，慢性期大于2個(gè)月；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療原則主要為飲食治療、均衡營(yíng)養(yǎng)，液體治療、平衡水/電解質(zhì)紊亂，控制感染等。

小兒腹瀉屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，為臨床兒科見到的較多消化系統(tǒng)疾?。?］之一。隋代巢元方《諸病源候論》云“小兒腸胃嫩因解脫逢風(fēng)冷乳食不消而變生吐利也”認(rèn)為小兒腹瀉由于其本身腸胃等臟腑機(jī)能較弱，衛(wèi)外功能不足導(dǎo)致風(fēng)、寒、暑、濕之邪侵襲腸道，脾胃升清降濁功能失常，腸道泌別清濁功能紊亂導(dǎo)致的泄瀉的產(chǎn)生。宋代《小兒衛(wèi)生總微論方·吐瀉論》云“小兒吐瀉者，皆由脾胃虛弱，乳哺不調(diào)，風(fēng)寒暑濕，邪干與正所致也”認(rèn)為小兒泄瀉由多種因素造成，脾胃的功能低下或紊亂的胃腸道是引起泄瀉發(fā)病的重要機(jī)理［4］。臨床急性小兒腹瀉多因飲食不當(dāng)，風(fēng)寒外侵等引起，以突起大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，發(fā)熱、嘔吐、不欲飲食等為臨床表現(xiàn)，總病機(jī)屬外邪侵襲，臟腑功能不足，脾胃運(yùn)化失常。治療原則為健運(yùn)脾胃。治法為健脾燥濕、升陽(yáng)舉陷。筆者臨床應(yīng)用穴位敷貼治療小兒腹瀉取得良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 穴位貼敷與腹瀉

穴位貼敷首見于《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》“圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，提出了“三伏貼”穴位貼敷治療哮證。

清·吳師機(jī)《理渝驕文》云“病在外者貼敷局部，病在內(nèi)者貼敷要穴”詳細(xì)論述臟腑病變的選穴原則?！毒霸廊珪ば篂a》云“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精微之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉利作矣”而嬰幼兒脾氣未健，易于感受外邪、傷于乳食，或脾腎氣陽(yáng)虧虛，均可導(dǎo)致脾病濕盛而發(fā)生泄瀉。小兒腹瀉急性期中多為外感濕邪，脾氣未健即“脾陽(yáng)不傷不瀉”，因此治療小兒急性期腹瀉采用穴位敷貼藥物與選穴共同治療，采用健脾除濕藥物治療必將取得良好的療效。

2 穴位貼敷藥物

根據(jù)小兒腹瀉形成的“脾虛濕盛”的病機(jī)采用穴位貼敷藥物主要為生蒼術(shù)、生白術(shù)、肉桂、吳茱萸、干姜、木香、冰片各10 g蜜汁調(diào)成糊狀。其中君藥蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾益氣多用于脾虛濕盛的腹瀉等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［5］蒼術(shù)提取物蒼術(shù)正丁醇提取液具有明顯的調(diào)節(jié)腸胃運(yùn)動(dòng)，抑制腸功能亢進(jìn)、抗炎等作用。肉桂溫里散寒、止痛止瀉?，F(xiàn)代藥理研究［6］肉桂揮發(fā)油成分具有解除內(nèi)臟平滑肌痙攣，緩解腸道痙攣性疼痛，調(diào)節(jié)胃腸功能的作用；吳茱萸溫中止痛，理氣燥濕為臣?，F(xiàn)代藥理研究［7］吳茱萸具有抗?jié)冃纬伞㈦p向調(diào)節(jié)胃腸功能活動(dòng)、止嘔止瀉從而具有止瀉的作用。干姜具有溫中散寒佐的作用從而用于濕盛小兒急性期腹痛；木香具有行氣止痛、調(diào)中導(dǎo)滯的作用為臣，現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明［8］木香對(duì)蓖麻油引起的小鼠小腸性腹瀉和番瀉葉引起的小鼠大腸性腹瀉有明顯的止瀉作用，證實(shí)了木香溫中止瀉的功效。冰片介質(zhì)為使藥，利用其辛香走竄透皮作用，助其他藥物滲透皮膚，直達(dá)病灶與臟腑，具有調(diào)整局部和全身的雙重作用；諸藥相合共奏健脾除濕、溫中止瀉的作用。

2.1 白術(shù)、蒼術(shù) 蒼術(shù)、白術(shù)具有燥濕健脾除濕共為君藥。白術(shù)味苦、甘，性溫，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎的作用。蒼術(shù)味辛、苦，性溫，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸脾、胃、肝經(jīng)，具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒和明目之功，主治脘腹脹滿、泄瀉、水腫、風(fēng)濕痹痛等。《本草通玄》云“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者。土旺則能健運(yùn)，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也。土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也。土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸，故吐瀉者，不可闕也”，認(rèn)為白術(shù)具有健運(yùn)脾胃，消食導(dǎo)滯，除濕消痞的作用?！夺t(yī)學(xué)啟源》云“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食，止渴，安胎”，認(rèn)為白術(shù)具有祛濕熱、止瀉的作用，而蒼術(shù)具有除濕止瀉的作用?，F(xiàn)代藥理研究［9］發(fā)現(xiàn)白術(shù)中有效成分白術(shù)內(nèi)脂Ⅰ具有明顯的抗炎調(diào)節(jié)免疫等作用，白術(shù)內(nèi)脂Ⅰ具有較強(qiáng)的增強(qiáng)唾液淀粉酶活性、促進(jìn)腸管吸收、調(diào)節(jié)腸管功能的作用從而具有調(diào)節(jié)腸道的作用而止瀉，對(duì)改善兒童腹瀉具有良好的作用；現(xiàn)代藥理與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［10］發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)中揮發(fā)油具有明顯止瀉、抗?jié)儭⒖寡?、抑菌等作用而多?yīng)用于消化系統(tǒng)。現(xiàn)在臨床中［11］白術(shù)偏重補(bǔ)氣健脾，蒼術(shù)苦溫燥濕，兩者相須為用多應(yīng)用于脾失健運(yùn)、濕濁中阻引起的腹瀉、嘔吐等。

2.2 吳茱萸 吳茱萸性熱，味辛、苦，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，具有散寒止痛，降逆止嘔，助陽(yáng)止瀉的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“主溫中下氣，止痛，咳逆寒熱，除濕，血痹，逐風(fēng)邪，開腠理”，認(rèn)為吳茱萸具有溫中下氣，止痛作用可用于治療脘腹脹痛，嘔吐吞酸等作用；《本草經(jīng)疏》云“吳茱萸，辛溫暖脾胃而散寒邪，則中自溫、氣自下，而諸證悉除”，認(rèn)為吳茱萸具有暖胃散寒止痛的作用，對(duì)于脾胃虛寒濕盛的小兒腹瀉急性期具有良好的療效?，F(xiàn)代藥理研究［12］吳茱萸煎劑及吳茱萸提取物2-烷基取代哇諾酮外用具有抗腹瀉和抑制亢進(jìn)的腸推進(jìn)作用，糾正失調(diào)的胃腸運(yùn)動(dòng)的作用。

3 選穴原則

筆者采用辨證取穴原則，根據(jù)小兒腹瀉急性期“脾虛濕盛”的病機(jī)與“健運(yùn)脾胃”的治療原則，選取雙側(cè)天樞、神闕、中脘、脾腧等，每天 1 次，每次 2～6 h，連續(xù) 5 d。3.1 天樞穴 天樞穴屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，是手陽(yáng)明大腸經(jīng)募穴，位于腹部，橫平臍中，前正中線旁開2寸，主治腸胃疾病為主，具有調(diào)理腸腑、升降氣機(jī)之功能。西晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》云“不能久立，腹中痛，冬日重感于寒則泄，當(dāng)臍而痛……食不化，不嗜食，身腫，俠臍急，天樞主之”；唐·孫思邈《千金要方》云“天樞主冬月重感于寒則泄，當(dāng)臍痛，腸胃間游氣切痛”，認(rèn)為天樞治療由寒濕引起的腹瀉具有良好的效果，楊繼洲 《勝玉歌》云“腸鳴時(shí)大便泄瀉，臍旁兩寸灸天樞”，認(rèn)為腹痛腸鳴泄瀉選取灸天樞可以止瀉，可見天樞穴已是古代針灸醫(yī)家治療腹痛、泄瀉選用的主穴之一?，F(xiàn)代文獻(xiàn)研究［13］發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家在針灸治療腹瀉疾病中的選穴頻次，結(jié)果顯示，天樞使用頻次最高?，F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［14］天樞穴可以抑制腹瀉模型大鼠的空腸的運(yùn)動(dòng)，降低其收縮的頻率與振幅，顯示出天樞對(duì)腸道亢進(jìn)運(yùn)動(dòng)均有明顯的抑制效應(yīng)，緩解泄瀉的癥狀等。

3.2 神闕穴 神闕穴屬于屬任脈，在臍中部，臍中央。穴下為皮膚、結(jié)締組織、壁腹膜，主治主治泄痢，繞臍腹痛，脫肛等，具有培元固本、回陽(yáng)救脫、和胃理腸的功能。西晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》云“腸中常鳴，時(shí)上沖心，灸臍中”認(rèn)為灸神闕穴可以治療腸鳴泄瀉。唐代孫思邀《千金翼方》云“凡霍亂灸之或雖未即差……內(nèi)鹽臍中灸二七壯，并主脹滿”，認(rèn)為鹽灸神闕穴可以治療霍亂腹瀉嘔吐及腹中脹痛。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》云“闕百病老虛瀉，產(chǎn)脹溲難兒脫肛”，指出神闕屬任脈經(jīng)中的腧穴，主治百病如老人虛瀉、產(chǎn)后腹脹、小便不通、小兒脫肛等。現(xiàn)代理論研究［15］分析神闕穴外觀凹陷，人體凹陷皆為匯聚經(jīng)氣之所，為沖、任、督三脈皆交匯之處，內(nèi)聯(lián)五臟六腑，外達(dá)四肢百骸，具有調(diào)理臟腑調(diào)理氣血的功能。解剖學(xué)機(jī)理研究發(fā)現(xiàn)［16］神闕穴淺層為豐富神經(jīng)、血管，深層有腹腔植物神經(jīng)的主要神經(jīng)叢及其所屬血管，是人體中自然形成的一個(gè)結(jié)構(gòu)和功能上都薄弱的部位，因此臍部具有良好的感受和傳導(dǎo)功能，敷貼神闕穴能刺激局部的神經(jīng)末梢，調(diào)節(jié)腹部神經(jīng)從而拮抗腸道功能亢進(jìn)，達(dá)到治療腹瀉的目的。

4 典型病例

患某，男性，3歲，2016年7月8日初診，大便稀薄8 d，患兒7 d前因天氣變涼下雨出現(xiàn)發(fā)熱，給予西醫(yī)對(duì)癥處理后出現(xiàn)腹瀉，自行藥房買思密達(dá)口服等療效不佳?，F(xiàn)患兒可見大便日行3～5次，質(zhì)稀如水樣，夾不消化食物，偶有腹痛，偶有少許嘔吐，納差，不欲飲食精神不振，舌質(zhì)紅、苔白厚。便常規(guī)（一）?；颊呒覍僮允龌純翰辉缚诜幬?，遂給予中藥穴位外用敷貼。西醫(yī)診斷：小兒泄瀉（急性期）。中醫(yī)診斷：泄瀉。治法：運(yùn)脾化濕，和中止瀉。具體方法：給予患者雙側(cè)穴位貼敷“天樞、脾腧、足三里”中脘、神闕穴位，敷貼4～6 h，囑家屬注意患兒休息等，此后每日給予患者貼敷1次，連續(xù)5 d，患兒腹瀉明顯好轉(zhuǎn)。

按：患兒因受涼后出現(xiàn)大便稀薄，大便次數(shù)增多，為風(fēng)寒之邪侵襲腸胃，小兒本質(zhì)腸腑稚嫩，脾胃運(yùn)化不足出現(xiàn)泄瀉、不欲飲食等癥狀，診斷為泄瀉。根據(jù)標(biāo)本緩急原則進(jìn)行治療，患者家屬不愿給予患兒藥物口服，遂予穴位敷貼外用，考慮患兒不欲飲食，納差給予加足三里穴位敷貼和胃開脾，促進(jìn)食欲。此之中藥敷貼“天樞、脾腧、足三里、中脘、神闕”，共奏健運(yùn)脾胃、除濕止瀉的作用。

5 討 論

小兒腹瀉常發(fā)于夏秋季節(jié)，根據(jù)小兒腹瀉表現(xiàn)以“大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征”為表現(xiàn)，病因?yàn)樾号K腑稚嫩，脾腎常不足，對(duì)疾病的抵抗力不強(qiáng)，受飲食不節(jié)與感受外邪等均可導(dǎo)致脾病濕盛而發(fā)生泄瀉，若遷延不愈會(huì)使小兒正氣日耗，轉(zhuǎn)為瘡病、慢脾風(fēng)等病證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒腹瀉屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，病變主要在于脾胃、大小腸，病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛濕滯，其中脾胃虛寒，脾腎陽(yáng)虛，脾虛濕困都可使脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，因此應(yīng)選用健運(yùn)脾胃治法治療泄瀉。給予穴位敷貼使藥物與辨證穴位聯(lián)合治療由脾虛濕困運(yùn)化不足導(dǎo)致的小兒腹瀉?？傊委熜焊篂a應(yīng)重視脾陽(yáng)，顧護(hù)胃氣，調(diào)理臟腑，培養(yǎng)元?dú)猓浴敖∵\(yùn)脾胃”為治療大法。正如《景岳全書·泄瀉》云“泄瀉之本，無(wú)不由脾胃”與《片玉心書·泄瀉門》云“泄瀉皆屬于濕”，認(rèn)為小兒的根本原因在于脾虛與濕滯，采用穴位敷貼藥物運(yùn)脾化濕與“天樞、脾腧、中脘、神闕”補(bǔ)氣健脾使藥物直達(dá)腸道病所，必將取得良好的療效。著名兒科專家李家民教授認(rèn)為治療小兒腹瀉把握“脾虛濕盛”基本病機(jī)，采用運(yùn)脾化濕治法恢復(fù)腸道功能必將取得良好效果［16］。

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