王東芳 楊國華

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

中國心血管疾病的患病率正處于上升階段，死亡率居首位。據(jù)最新統(tǒng)計，冠心病患者已達1100萬，預計今后10年，患者數(shù)仍將快速增長[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是治療冠心病的有效方法。冠脈造影是診斷冠心病的金標準，為預行PCI術(shù)的患者找出“罪犯”血管，確定病變部位。雖然手術(shù)使用的碘造影劑已進行改良，并規(guī)范了劑量、劑型和間隔時間，但仍不可避免地導致毒副作用和特異性反應(yīng)。隨著冠心病患者的增多，行冠脈造影檢查和介入人數(shù)的增加，造影劑腎病的發(fā)生率也在增高，造影劑的使用已成為繼腎灌注不足和應(yīng)用腎毒性藥物后導致醫(yī)源性急性腎衰竭的第3位誘因。

1 造影劑腎病的研究現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對造影劑腎病的研究 造影劑腎?。–IN）是指在血管內(nèi)注射造影劑2～3 d內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損傷，血清肌酐（Scr）水平升高 44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或比基礎(chǔ)值升高25%，同時排除其他導致腎損傷的原因[2]。 近年主張用對比劑致急性腎損傷（CI-AKI）代替CIN。CIN并非良性疾病，與介入患者遠期心臟不良事件的發(fā)生密切相關(guān)，可顯著降低心臟介入和手術(shù)的生存率[3]。CIN是應(yīng)用碘造影劑發(fā)生的最嚴重的不良反應(yīng)，是PCI術(shù)后3大并發(fā)癥之一。

CIN的臨床表現(xiàn)根據(jù)尿量可分為非少尿型、少尿型和無尿型。注射造影劑后血肌酐在24～48 h升高，術(shù)后3～5 d達到高峰，尿液檢查可有腎小管功能異常表現(xiàn)。大部分CIN為一過性，表現(xiàn)為短暫性、非少尿型急性腎功能損傷，多數(shù)患者腎功能1周左右恢復。約25%～30%的患者遺留不同程度的腎損傷，或進展為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭的病理狀態(tài)。盡管只有比例很小的人群需要透析或腎臟移植替代治療，但死亡率很高。CIN使患者住院時間延長，罹患并發(fā)癥風險上升，是PCI術(shù)后患者發(fā)生心血管不良事件和死亡率增加的獨立危險因素[4]。

目前沒有公認有效的治療藥物。預防性水化是臨床廣泛應(yīng)用并被唯一證實有效的降低CIN的措施。應(yīng)根據(jù)患者個體情況水化，對心力衰竭患者減半量[5]。在造影劑使用前6～12 h，使用后12～24 h給予0.9%氯化鈉注射液 1.0～1.5 mL/（kg·h），尿量維持在 75～125 mL/h。除靜脈水化外，另有口服水化。血液透析能夠清除造影劑，但不能中止造影劑對腎臟的作用，有報道稱，對于行PCI術(shù)合并慢性腎臟病的患者血液透析可預防CIN的發(fā)生[6]。但透析對患者是否更有益仍未確定，治療費用較高，患者容易合并營養(yǎng)不良，貧血等并發(fā)癥。關(guān)于治療藥物，《造影劑腎病的中國專家共識 （草案2007）》[7]依據(jù)藥物對造影劑腎病的效應(yīng)，將其劃分為3類。陽性結(jié)果：指有潛在益處，需進一步評估可能有用；包括茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列腺素E1。中間結(jié)果：在減少造影劑腎病的風險上，藥物并沒有顯示出持續(xù)有效；包括N-乙酰半胱氨酸、非諾多泮/多巴胺、鈣通道阻滯劑、L-精氨酸。陰性結(jié)果：可能有害；包括速尿、甘露醇。

1.2 中醫(yī)學對造影劑腎病的研究 中醫(yī)古籍沒有CIN病名，現(xiàn)有中醫(yī)研究文獻將其歸屬為 “水腫”“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”范疇。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)病機制，有人總結(jié)其致病因素為濁毒和血瘀兩方面。造影劑作為外來邪毒，侵入人體，病理表現(xiàn)為毒、瘀、虛，治療需扶正祛邪[7]。另有認為造影劑腎病的特點為毒、瘀、閉、虛，治療采用解毒、化瘀、利尿、益氣[8]。 目前，中藥制劑尤其是解毒化瘀中藥，如丹紅注射液、紅花黃色素、川芎嗪等，能夠及時扭轉(zhuǎn)和解除毒、瘀兩種病理產(chǎn)物的相互作用，使毒清瘀散熱消，從而逐漸恢復腎功能[9]。丹參多酚酸鹽和黃芪注射液等證實對造影劑腎病有保護作用[10-11]，在水化基礎(chǔ)上加服中藥湯劑或中藥灌腸等方法防治造影劑腎病，取得了一定的臨床療效，值得借鑒[12]。

總之，關(guān)于預防CIN的藥物研究很多，但證實有效的藥物有限或效果存在爭議。中醫(yī)藥的參與治療能夠有效預防和治療CIN，減輕腎功能損害，促進其恢復。中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院急診病房對導管室行急診介入術(shù)后發(fā)生CIN的患者，細微觀察其臨床癥狀，總結(jié)發(fā)病病機和致病特征，結(jié)合患者自身特點，因人制宜，將造影劑腎病視為藥毒造成腎損傷，病性為邪實正虛[13]。應(yīng)用和法組方排毒、清毒、解毒，治療CIN取得良好療效。

2 論CIN適宜應(yīng)用和法治療

2.1 從發(fā)病病機論適用和法 仲景在論述和法代表方小柴胡湯時，用于“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，當邪氣在半表半里之間，若用汗、吐、下等方法恐傷正氣，引邪入里，加重病情。正如成無己所言，“傷寒邪氣在半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解可矣”。此與CIN虛實錯雜的病機十分類似。急診介入患者發(fā)病時，由于疼痛、大汗、情緒緊張會導致術(shù)后出現(xiàn)正氣虛衰的表現(xiàn)，介入術(shù)創(chuàng)傷雖小，但破血耗氣，加之造影劑這一外來毒邪，侵入機體，臟腑正氣更加虛弱，腎臟首當其沖，水濕痰濁內(nèi)生，正虛基礎(chǔ)又添濕濁和瘀血等實邪，治療應(yīng)及時，在發(fā)病早期，邪未深入時，給邪以出路，驅(qū)邪外出，顧護正氣。

2.2 從發(fā)病癥狀論適用和法 CIN治療要針對發(fā)生CIN的人。因為毒邪損害，既與毒素、毒力有關(guān)，又因毒邪侵襲的個體而產(chǎn)生差異，故需隨證治之。發(fā)生CIN的臨床表現(xiàn)并非僅為中醫(yī)“腎病”癥狀，患者可同時存在心悸、氣短、失眠、多夢；或伴有脘痞、納差、惡心、倦怠乏力；或伴有小便短頻、大便干結(jié)、便秘、腹瀉、腰酸肢冷、夜尿清長等。正邪雙方寒熱虛實的病理因素或存在于不同的臟腑，或錯雜并存，治療不可拘泥一臟一腑和固定的方藥，當用和法靈活施治。正如戴天章云“寒熱并用謂之和，補瀉合劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢厲謂之和”。

2.3 和法的組方和用藥特點適宜 和法在組方特點上重視條暢氣機和調(diào)和氣血，袪邪不忘顧護脾胃，選藥精良。唐容川在《血證論》中談和法用藥指出，需顧脾腎之氣，或逐瘀以和血，或瀉水以和氣，補瀉兼施。發(fā)生CIN的人群多有脾腎虧虛的癥狀，治療需加入健脾和胃，溫補腎命的藥物。而毒邪所致的濕濁、血瘀容易相互搏結(jié)，化熱化火，治療當宣達氣機，加入清化疏解、淡滲利濕的藥物。患者本虛，治療用藥宜平和，杜絕耗氣傷血之品，化瘀不傷正，補脾甘緩不滋膩，更不可猛烈竣攻。要把握劑量和用藥的時機，同時參照舌脈變化和虛實寒熱的病機轉(zhuǎn)化。

3 典型病案

3.1 分消走泄排毒 患某，男性，74歲，2016年12月6日因胸悶喘憋反復發(fā)作，伴胸痛5 h收入院，既往高血壓20余年，高脂血癥10余年，Ⅱ型糖尿病9年。體格檢查：體溫：36.4 ℃，呼吸：19次/min，脈搏：75次/min，血壓：140/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)：8.80×109/L，紅細胞計數(shù)：2.96×1012/L，中性粒細胞百分比：73.8%；尿常規(guī)未見異常；空腹血糖：8.1 mmol/L，心肌肌鈣蛋白 T：0.27 ng/mL，肌酸激酶：397 U/L，肌酸激酶同工酶：7.2 μg/L，肝功能未見異常，腎功能：尿素氮：13.92 mmol/L，血肌酐：122.3 μmol/L。診斷為急性前壁心肌梗死。行冠脈造影和介入術(shù)治療。術(shù)后第2日，復查尿常規(guī)：尿蛋白（+），腎功能：血肌酐升高至 162 μmol/L，尿素氮：15.4 mmol/L，超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：7 mg/L，β2-微球蛋白：7.36 μg/L。 刻下訴胸痛好轉(zhuǎn)，時有心悸不寧，食少納呆，時有嘔惡，心下痞滿，腹脹，不得失氣，午后自覺身重乏力，夜尿頻，睡眠輕淺，入睡困難，自入院后至今未有大便。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，中間黃苔，脈沉細滑。中醫(yī)辨證為心脾兩虛、濕濁蘊阻。治以溫心脾，分消走泄，化濕排濁。方用溫膽湯加減：陳皮 15 g，法半夏 10 g，竹茹 10 g，枳殼 15 g，茯苓 15 g，炙甘草 6 g，紫蘇葉 12 g，黃芪 20 g，黨參 12 g，澤瀉8 g，生大黃3 g（后下）。每日1劑，水煎服，早晚兩次服用。服藥兩劑后，患者腹脹減輕，得大便，便軟，夜尿減少，食欲增強，夜間睡眠安。遂停用大黃，守上方，茯苓增至20 g，加山藥、薏苡仁各10 g。5劑后，患者諸癥好轉(zhuǎn)，復查血肌酐：107μmol/L，尿素氮：6.7 mmol/L，hs-CRP及β2-微球蛋白恢復正常。

按：患者是發(fā)病高危人群，心脾虛，心神失養(yǎng)，痰瘀易生，加之造影劑膠著黏滯，阻遏三焦氣機，導致濕熱濁毒內(nèi)蘊。選溫膽湯加減理氣化痰，和胃運脾，寧心安神，葉天士稱溫膽湯為分消走泄的代表方，此處用之還可解利三焦，宣達氣機，加速水濕濁毒排出。方用蘇葉配伍黃芪以開上；陳皮、竹茹、枳殼暢中；茯苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利下，使邪氣從小便而解。脾胃為氣機升降樞紐，方中注重顧護脾胃，加強健脾和胃藥用量，以和升清運化，加速利尿以逐邪。大黃用量少而后下在于給邪氣開一通路，濕去熱孤，無所依附，毒與濕去，不加重成瘀化熱之勢。便軟后即停用，以防傷正。

3.2 溫腎利濕清毒 患某，男性，64歲，2017年1月24日因胸骨后疼痛4 d，加重喘憋3 h收入院，患者胸痛隱隱，氣短乏力，冷汗淋漓，四肢不溫，雙下肢浮腫。既往高血壓病史12年，Ⅱ型糖尿病10年，高脂血癥8年，慢性腎臟病（CKD2期）。體格檢查：體溫：36.3℃，呼吸：18 次/min，脈搏：78 次/min，血壓：138/90 mmHg，實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)：4.83×109/L，紅細胞計數(shù)：3.79×1012/L，中性粒細胞百分比：57.5%；尿常規(guī)：尿蛋白（+）；空腹血糖：7.76 mmol/L，心肌肌鈣蛋白T：0.09 ng/mL，肌酸激酶：56 U/L，肌酸激酶同工酶：5.0 μg/L，腎功能：尿素氮：8.06 mmol/L，血肌酐：129.9 μmol/L。診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，行冠脈造影和支架術(shù)治療。術(shù)后第3日小便量少，排尿困難，雙下肢指凹性浮腫，復查尿常規(guī)：尿蛋白（+），腎功能：血肌酐：178.7 μmol/L，尿素氮：11.2 mmol/L，hs-CRP：38 mg/L，β2-微球蛋白：7.67 μg/L。 刻下見面色黯，神疲，畏寒肢冷，食欲不振，雙下肢水腫，腿沉酸脹，腰膝酸軟，大便溏，小便不利。舌質(zhì)淡黯，舌體胖大，苔白，脈沉弱。中醫(yī)辨證為腎陽虛衰、瘀濁內(nèi)停。治以溫通腎陽，行氣利水。方用真武湯加減：炮附子10 g，茯苓30 g，芍藥 15 g，生姜 15 g，干姜 10 g，白術(shù) 10 g，人參15 g，桂枝 10 g，牡丹皮 12 g，車前子 8 g，牡蠣 10 g。每日1劑，水煎服，炮附子可先煎，再與余藥同煎。早晚分溫2次服用。2劑后，尿量逐漸增至每天1000～1200 mL，下肢沉重感消失。守上方，加黃芪15 g，砂仁10 g。服藥1周后，患者食欲可，二便正常，畏寒癥狀消失，雙下肢不腫。尿常規(guī)：尿蛋白（-）；血肌酐：119 μmol/L，尿素氮：6.35 mmol/L

按：患者腎陽虛衰，發(fā)為水濕濁毒，選用真武湯加減，方中干姜助炮附子加強溫腎陽之力，腎與膀胱相表里，腎陽溫煦，助膀胱氣化，使寒濕濁毒從小便而去，陰水自消。腎虛加之造影劑毒邪，產(chǎn)生濕濁伴血瘀阻滯，當加溫通之桂枝，發(fā)散水氣之生姜，血不行則病水，當加活血化瘀之牡丹皮、芍藥，潤下散結(jié)之牡蠣，全方通補并用。后期加入補氣健脾的黃芪和砂仁，腎主水，然其制在脾。脾為水谷之海，氣血生化之源，主運化水液，中焦為津液代謝樞紐，脾氣弱，招致濕邪泥濘中州，脾氣健運，運水有力，水飲濕濁易去，正氣充足，氣暢血行，杜絕水濕再生。

3.3 調(diào)和氣血解毒 患某，男性，68歲，2017年7月12日因胸悶氣短，伴喘憋4h收入院，既往Ⅱ型糖尿病10年，伴高同型半胱氨酸血癥。體格檢查：體溫：36.2℃，呼吸：16 次/min，脈搏：70 次/min，血壓：92/60 mmHg，實驗室檢查：血常規(guī)：單核細胞百分比：9.6%，淋巴細胞百分比：18.3%，血小板計數(shù)：350×109/L，血同型半胱氨酸：17.2μmol/L。尿常規(guī)未見異常，空腹血糖：6.5mmol/L，腎功能：尿素氮：7.8 mmol/L，血肌酐：135 μmol/L。 診斷為急性冠脈綜合征，行冠脈造影和支架術(shù)治療。術(shù)后第2日神思倦怠，哈欠連連，腹瀉，不思飲食，患者平素血壓偏低，入院后血壓范圍：收縮壓：85～92 mmHg，舒張壓：60～65 mmHg。復查尿常規(guī)正常。腎功能：血肌酐：166 μmol/L，尿素氮：9.2 mmol/L，刻下見面色淡黃，少氣懶言，時有虛汗，嗜睡，但睡眠質(zhì)量不佳，腹瀉，大便日行3～4次，食量減少，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細澀。中醫(yī)辨證為氣血虧虛，濁瘀內(nèi)存。治以調(diào)和氣血，活血化濁。方用八珍湯加減：當歸10 g，茯苓20 g，赤芍15 g，白芍 15 g，川芎 15 g，熟地黃 15 g，炒白術(shù) 10 g，人參15 g，丹參 15 g，黃連 6 g，甘草 6 g，黃芪 10 g，葛根15 g。每日1劑，水煎溫服，早晚分二次服用。3劑后，患者不適感消失。腹瀉無，大便正常，轉(zhuǎn)為日行1次，血壓逐漸恢復至120/80 mmHg。共服6劑，復查血肌酐：96 μmol/L，尿素氮：4.6 mmol/L。 患者覺渾身有力氣，食欲佳。

按：百病盡在調(diào)氣血，氣血和則正氣存，不和則邪氣侵。用八珍湯益氣和血化瘀即為鼓舞正氣以祛邪。全方藥力溫和，緩緩而圖，景岳云：虛實氣血之間，補之不可，攻之又不可者，欲得其平，須從緩治。四君子為溫和扶正之品，且補中焦虛損，防止病邪入里。氣虛則血弱，瘀血易生，或發(fā)為水病，患者雖癥狀不明顯，但氣、血、水三者病常相因，應(yīng)防止氣、水、血的傳變，調(diào)和氣血是扶正祛邪的重要內(nèi)容。四物湯赤白芍同用，加強養(yǎng)血活血，并加入功同四物的丹參。黃連厚腸胃，協(xié)葛根升清陽止瀉。選用既能補氣又有利水之功的黃芪、人參，黃芪固表，人參益氣，可防止術(shù)后患者體虛易發(fā)外感。

4 討 論

和法是指通過和解或調(diào)和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一種治法[14]?！秱摗分杏行〔窈鷾徒馍訇枺鹪t(yī)家在仲景之后擴展為外感病的“和”法和內(nèi)傷雜病的“和”法，前者包括和解少陽、疏利開達、分消走泄、和解三焦。后者為調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血等[15]?，F(xiàn)有廣義和法和狹義和法之爭，概念和范圍沒有清晰界定。當今臨床應(yīng)用的和法是在后世醫(yī)家深化和擴展的基礎(chǔ)上，針對病因性質(zhì)相互對立，病因在2種以上，病因間互為致病因素的疾病而設(shè)，在遣方用藥上治病以求和[16]。本文治療CIN應(yīng)用的和法既指疏通、和解的治法，又指達到緩和、調(diào)和的治療目的，是針對CIN復雜而性質(zhì)對立的病機而設(shè)。目的是為加速造影劑的排泄，使其作用于人體的內(nèi)生有害因素得以截斷，延緩病情的發(fā)展和深入，減輕對機體的傷害，使機體臟腑氣血恢復平衡，并提高機體的功能狀態(tài)。CIN為藥毒致病，患者本虛，以上病案是針對患者個體情況，對“三高”患者采用分消走泄排毒，對慢性腎病患者用溫腎利濕清毒，而對于低血壓，身體素弱的患者，應(yīng)用調(diào)和氣血解毒。使患者自身存在的對立關(guān)系（包括寒熱、虛實、氣血、臟腑等）和矛盾雙方達到協(xié)調(diào)與平衡，表里、三焦、脾胃樞機協(xié)調(diào)，氣機宣暢，氣血和順，則造影劑造成的急性腎損傷得以治愈或緩解。治療始終不忘扶正基礎(chǔ)上祛邪，顧護脾胃防止傷正，誘邪深入。在藥物的選擇和用量上，丹參、大黃需盡早應(yīng)用。杜絕半夏、蒼術(shù)等溫燥之品，枳實藥性峻，改為寬胸行氣的枳殼，熟地黃補腎卻滋膩，注意用量。

CIN的發(fā)病機制至今尚未明確，目前認為與造影劑引起的腎臟血流動力學變化和對腎小管的直接毒性作用、氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)有關(guān)[17]。CIN在普通人群中發(fā)病率很低，僅占0.6%～2.3%，但在高危人群（高齡、慢性腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、脫水等患者）中，CIN發(fā)病率高達20%[18]。隨著危險因素的增加，發(fā)病率隨之升高。急診行PCI的患者，由于病情急驟危重，術(shù)前不能充分水化；或冠脈病變嚴重，造影劑用量較大；或合并基礎(chǔ)疾病多，存在基礎(chǔ)腎功能不全、糖尿病等危險因素；或有心力衰竭、低血壓時，手術(shù)過程易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定；而原有心功能不全患者術(shù)后需要心血管容量管理，水化難以達到效果，導致發(fā)病率要略高些[19]。CIN起病短暫而隱匿，發(fā)病早期的臨床癥狀并不明顯，因患者的個體因素差異很大。臨床采用血肌酐作為評估腎功能的重要指標，敏感性較低，常滯后于病損發(fā)生。很多患者發(fā)病時尿液檢查也可正常，很容易被忽視或漏診。CIN的治療藥物很多在臨床驗證和爭議階段，預防尤為重要，術(shù)前進行高危人群的識別，應(yīng)用MDRD計算eGFR評估患者基礎(chǔ)腎功能，選擇等滲或低滲型造影劑，注意造影劑的劑量及間隔時間，停用腎毒性藥物，手術(shù)前后充分的水化，是預防CIN的關(guān)鍵。對患者要慎重選擇利尿劑、ACEI和ARB類降血壓藥物。術(shù)后要密切監(jiān)測腎功能，關(guān)注尿液檢查和電解質(zhì)變化，發(fā)生CIN要及早干預治療。進行性尿量增多是腎功能恢復的標志，其后是肌酐水平的下降。對基礎(chǔ)肌酐值較高的患者更需注意，其病情進展快，必要時采取血液透析。中醫(yī)藥對CIN的防治具有一定優(yōu)勢，目前需要在病名、病因病機上達成共識，根據(jù)癥狀確定辨證分型，在選方、用藥上多加探討，使治療更加有效和針對性。