范鐵兵 楊志旭

（1.中國中醫(yī)科學院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

中西醫(yī)結合急救醫(yī)學發(fā)端于上世紀50年代，經(jīng)過幾十年的發(fā)展與進步，逐步構建了自身的理論體系，中西醫(yī)結合急救醫(yī)學是中西醫(yī)結合專業(yè)重要的臨床課程，是中西醫(yī)結合醫(yī)學發(fā)展與創(chuàng)新的重要體現(xiàn)和標志，是醫(yī)院醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)，在醫(yī)院發(fā)展過程中扮演者重要的角色。急診科患者具有不確定因素多、病情輕重不一、發(fā)病急驟、變化迅速、干預前置等特點，這就要求急診醫(yī)師具備與之相適應的中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維模式。

1 中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維的內(nèi)涵

1.1 中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維的概念 思維是人腦通過其他媒介作用及已有的知識和經(jīng)驗認識客觀事物的過程，對人們的言行起決定性作用。臨床思維是通過對疾病現(xiàn)象的調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理途徑，認識疾病、判斷鑒別，做出正確診療決策，判斷疾病預后的認知過程[1]。中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維是綜合運用中、西醫(yī)學理論與方法，在中、西醫(yī)學互相交叉、綜合運用中產(chǎn)生的新思維，探討并解決人類健康、疾病及生命問題，對疾病的病因、病機、診斷、鑒別、治療、預后等疾病整體性與階段性做出科學認知的過程[2]。

1.2 中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維的基本要求 1）理論的融合性。中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維的形成必須建立在擁有自身完備理論的基礎上，通過對中、西醫(yī)學理論的結合、融合發(fā)展，形成新的理論體系。理論的融合性，以中、西醫(yī)臨床為基礎，實驗為依據(jù)，理論為標志。首先，在臨床實踐中對中、西醫(yī)臨床診治疾病的相似點、共同點、優(yōu)勢、劣勢進行綜合分析，形成初步的認識。其次，通過科學實驗設計，對中、西醫(yī)融合的初步認識進行反復驗證，得出科學結論。最后，將初步認識、科學結論進行反復斟酌，推敲，升華，形成具有自身特色的理論，實現(xiàn)中、西醫(yī)理論的融合。2）診斷的客觀性。在臨床思維過程中，診斷是非常重要的環(huán)節(jié)，診斷正確則治療有據(jù)可依，治療得法。在臨床診斷過程中，必須遵循客觀性，應借助現(xiàn)代科學技術提供的實驗設備、先進的檢測技術與方法、執(zhí)行相應的檢測標準進行客觀診斷，切忌主觀臆斷。3）辨證的規(guī)范性。辨證作為臨床思維的重要組成部分，其辨證過程要有客觀的辨證依據(jù)和科學的理論支撐，按照統(tǒng)一的辨證標準與療效評價標準進行分析，采取定性、定位、定量相結合的辨別方式進行科學表達，最終辨別相應的證候，指導臨床實踐。4）治療的優(yōu)化性。提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量是中西醫(yī)結合臨床的根本目標。在治療手段、方法的選擇過程中，要按照肯定的療效、最小的副作用、最簡便的治療方法、最少的醫(yī)療費用、最佳的生存質(zhì)量等以患者為中心的最佳組合方式進行臨床治療。

1.3 中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維的一般原則 1）救人保命。臨床急救以保全生命作為救治患者的第一目標。在急診工作中患者最突出的表現(xiàn)是急性癥狀，且病情復雜多變，往往一時難以明確臨床診斷，此時應把重點放在搶救生命、穩(wěn)定病情[3]。只有保全生命，才能贏得確定診斷及針對病因治療的時機，不能讓“黃金時間”浪費在繁雜的檢查和診斷過程中，要在醫(yī)療制度與搶救流程上遵循“救人保命”的一般原則。2）重病優(yōu)先。同一癥狀和體征可以是重癥和輕癥，迅速惡化性疾病和短暫穩(wěn)定性疾病，器質(zhì)性疾病和功能性疾病的共同表現(xiàn)，因此在癥狀鑒別診斷中必須依次從高危急癥到低危急癥加以鑒別。如急診胸痛患者，首先考慮急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、主動脈夾層等，再考慮心包炎、肺炎、胸腔積液、食管疾病等。

1.4 中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維的特點 隨著現(xiàn)代醫(yī)學專業(yè)越分越細，過細的分科削弱了多系統(tǒng)疾病或病變之間的聯(lián)系，造成思維方式的局限性，各?？铺幚砑蔽Ｖ匕Y影響了醫(yī)療質(zhì)量的保障。中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維與其他臨床醫(yī)學思維具有明顯的區(qū)別，其有機融合了中醫(yī)、西醫(yī)急救臨床思維，其臨床思維更具整體性、綜合性和科學性，更能反映疾病的本質(zhì)[4]。1）整體觀念，辨證論治。急危重癥患者大多為多個器官功能相繼發(fā)生病理改變，超出了單一組織器官對機體的影響，而表現(xiàn)為新的、復雜的疾病狀況，這就需要具備整體觀念，綜合分析各器官之間的相關性，而不是從單個器官、組織細胞、基因等層次去認識疾病。同一癥狀、體征或疾病可以是不同證候的具體表現(xiàn)，應根據(jù)病因、病機、病位等因素確定相應的證候，進而根據(jù)具體的證候確定治法，擬定方藥，提高治療的針對性。2）標本緩急，側重功能。臨床急診患者較多，病情輕重不一，重病患者病情嚴重，疾病易于惡化或?qū)е禄颊咚劳?，在搶救患者過程中應將機體整體功能分為若干功能組成部分，并將各種功能按其生理儲備進行區(qū)分，作為急危重癥臨床評分的基礎，優(yōu)先診治重病患者，挽救生命，保全生理功能[5]。如對于急性心肌梗死12 h內(nèi)應緊急采取介入或溶栓治療，保護心臟功能。3）靈活思考，逆向思維。臨床其他?？漆t(yī)師遇到患者首先考慮疾病部位、性質(zhì)和嚴重程度，遵循先診后治的邏輯順序。急診醫(yī)師多采取逆向思維，首先是救人保命，然后考慮病因與診斷。面對急癥患者，考慮的順序是：有生命危險嗎？導致的可能原因有哪些？原發(fā)病的性質(zhì)和部位是什么？注重對急癥的判斷和緊急處理，并非要立即確診為某種疾病，因為在疾病的急危重癥階段有其獨特的規(guī)律和特點，臨床急癥往往并不表現(xiàn)為原發(fā)病的特征。4）重視體征，合理檢查。對于急診患者，要積極重視患者的生命體征，合理安排檢查項目和檢查順序。生命體征能夠直觀的反應病情嚴重程度，對臨床治療效果及預后有重要參考價值。合理的檢查項目可以有效縮短患者檢查所需時間，為臨床搶救提供時間保證，同時可減輕患者經(jīng)濟負擔。安排檢查順序時要基于患者最可能的診斷是什么，最需確診或排除診斷的檢查是什么，否則可能危及生命。如能確診則立即進入搶救程序，如不能確診，但能夠排除危及生命的疾病診斷，則為后續(xù)檢查及治療提供可靠時間。5）時間緊迫，關注生命。急危重病具有進展快，缺乏代償，預后差等特點，因此，抓住“黃金時間”實施目標治療，阻止病情惡化，挽救生命，比延誤時間后進行的積極治療代價更低，效果更好。如急性心肌梗死介入治療黃金時間為發(fā)病6 h內(nèi)，最長不超過12 h，若錯過介入治療時間，只能采取溶栓治療，但效果較介入治療欠佳。

2 中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維的模式

中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維突出表現(xiàn)為以西醫(yī)疾病的分類進行辨病和以中醫(yī)理論體系進行辨證相結合的思維模式，即“病證結合”思維模式，包括診斷、治療、預后3個方面[6]。辨病是對疾病病理變化全過程的認識，辨證是對疾病階段性病情狀態(tài)的整體認識。在中西醫(yī)結合臨床實踐過程中，既要充分運用現(xiàn)代醫(yī)學科學技術，從局部微觀表現(xiàn)入手，正確診斷疾病與病理分型，又要積極發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，從整體方面認識疾病，合理分析病因病機，做到準確辨證，充分發(fā)揮中西醫(yī)的優(yōu)勢，更加全面地認識疾病，豐富臨床治療手段與病后調(diào)護措施，提高臨床療效[7-8]。

2.1 病證結合診斷思維 1）按西醫(yī)疾病分類進行辨病。（1）合理辨病及辨病思維。綜合分析，初步診斷。對患者進行問診時要專注，在有限的時間內(nèi)要緊密圍繞患者感覺最痛苦的癥狀和時間進行問診，以獲取最有價值的臨床信息。密切觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、意識等反應疾病發(fā)展動態(tài)的根本特征，通過其變化，結合病理生理知識，預測疾病的發(fā)展趨勢及需要進行的干預措施[9]。血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及血氣分析等檢查結果能夠反應機體內(nèi)環(huán)境的變化，通過對危急值的判斷來評價機體代償、失代償及生理儲備能力。正確利用輔助檢查，如肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞的金標準。臨床中將體格檢查、實驗室檢查及各種輔助檢查或特殊檢查進行綜合，分析患者疾病與哪些疾病的癥狀、體征、病情相同或相近，并將可能性較大的疾病羅列出來形成假設，此為初步診斷（即初步辨?。ｒ炞C或修正疾病診斷。正確的初步診斷還需要醫(yī)生在實踐中細致、客觀地觀察疾病的變化，必要時再次合理地選擇各種檢查加以確定或排除；對某些疾病還可采用治療終點和觀察評價指標，選擇明確、針對性強的療法進行診斷性治療。此外，急性疾病的表現(xiàn)常常是動態(tài)性的，有時在某一時段做出診斷時，疾病就發(fā)生了變化，需要根據(jù)疾病的動態(tài)變化再做出相關的診斷，最后確定、補充或修正診斷。（2）辨病思維基本原則。早期診斷原則：早診斷、早預防、早治療，才能及時防止疾病的發(fā)展和惡化，取得較好的臨床療效。全面診斷原則：臨床中要求診斷全面完整，重點突出，條理清晰，要包括致病原因的病因診斷，疾病部位、性質(zhì)、細微結構變化的病理解剖診斷、疾病引起功能變化的病理生理診斷、疾病分期診斷、疾病分型診斷等多個方面。個體化診斷原則：疾病的表現(xiàn)、癥狀的有無以及輕重緩急，除了受病因、病理、生理、生化等生物學因素影響外，必須結合患者的性別、年齡、生活環(huán)境、心理狀態(tài)等因素綜合考慮。高效診斷原則：必須在錯綜復雜的病情中，抓住疾病的主要矛盾，明確疾病的突出問題，為及時有效的治療奠定基礎，以減輕患者痛苦。（3）辨病思維的特殊情況。對于急性中毒患者，因為大多屬于自殺行為，有故意隱瞞病史的傾向，有時較為隱匿，加之親屬不在場，證據(jù)不足或欠缺，對于此類患者要寧可信其有，不可信其無，否則可能延誤時機，造成搶救不及時的后果。對于多發(fā)傷患者，首先要評估生命體征，遵循ATLS原則，反復評估，動態(tài)觀察，避免漏診和誤診。對于高齡患者，常伴有多種慢性疾病，即使此次就診疾病暫時沒有危及生命的情況，但可能因為簡單的細菌性肺炎引發(fā)重癥肺炎、呼吸衰竭等危及生命的疾病，對此應認真向家屬交待清楚。對涉及多學科的復雜病例，應積極開展會診，確保不漏診、不誤診，做到合理診斷。2）按中醫(yī)理論體系進行辨證。（1）合理辨證及辨證思維。四診合參，初步辨證。證候診斷主要依賴于患者望、聞、問、切四診資料，同時結合輔助檢查相關結果，將收集的臨床資料結合地域、季節(jié)、氣候等特點，進行綜合分析，做出全面統(tǒng)一的機理解釋[10]。對于臨床相似、相近或伴有兼夾證者，尤其要仔細辨別各證候的特異性。臨床醫(yī)師根據(jù)收集的資料、綜合分析的結果，采取規(guī)范性術語高度概括該疾病階段的病理變化，形成初步的證候診斷。驗證或修正證候診斷。證候診斷是否正確需要在臨床實踐中進行檢驗。通過證候診斷確定治法，擬定方藥，判斷預后。若證候診斷正確，則有利于形成正確治法，擬定合理方藥，預后較好；若證候診斷失誤，則形成錯誤治法與方藥，預后不良。因此，在實踐過程中需要對證候診斷進行驗證或修正，以更好的服務臨床。（2）辨證思維基本原則。綜合辨證原則：臨床應根據(jù)患者的具體病情，靈活選用八綱、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血及三焦辨證等方法，充分利用臨床四診資料綜合辨證，提高辨證準確率[11]。個體化辨證原則：臨床疾病復雜多變，不同的患者具有不同的表現(xiàn)形式，因此要采用“三因制宜”法進行靈活辨證。單證診斷原則：臨床辨證過程中應力求用單一證候來概括疾病的階段性病理變化，這有利于突出疾病重點和治療的針對性，若不能采用單一證候來概括階段性病理變化，也應做出相應的復合證或兼夾證的診斷。動態(tài)辨證原則：證是對疾病處于某一階段的整體病理功能狀態(tài)或病理本質(zhì)的概括，會隨著疾病的變化而變化，因此對證的診斷要隨著病情發(fā)展相應變化。微觀辨證原則：臨床中可以借助現(xiàn)代儀器檢查和實驗室檢查等手段，獲取傳統(tǒng)四診方式無法獲得的疾病信息，并運用中西醫(yī)理論對其進行證候診斷[12]。微觀辨證尤其適宜于有明確疾病診斷，但無明顯臨床癥狀與體征的疾病。3）西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結合診斷。中、西醫(yī)臨床研究的對象都是患病的人，西醫(yī)的“病”與中醫(yī)的“證”是對相同客體從不同層次、不同角度進行認識的結果，所以“病”與“證”之間必然存在普遍的相關性[13]。 （1）“病”與“證”直接相關。中醫(yī)某一證候可涉及西醫(yī)的多種疾病，西醫(yī)某種疾病可涉及中醫(yī)的多個證候，這也正是中醫(yī)“異病同治”“同病異治”的理論依據(jù)。以病統(tǒng)證：西醫(yī)某種疾病可涉及中醫(yī)的若干個證型，在明確西醫(yī)疾病診斷的基礎上，對患者的疾病做出中醫(yī)證候診斷。如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可分為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證等。以證統(tǒng)?。褐嗅t(yī)某個證候可涉及西醫(yī)的多種疾病，在明確中醫(yī)證候診斷的基礎上，對患者疾病做出診斷，但在目前臨床診療規(guī)范中尚未采用。如血瘀證腦梗死、血瘀證肝硬化、血瘀證肺栓塞等。（2）“病”與“證”間接相關。臨床中存在部分西醫(yī)難以確診且無藥可用的疾病，如低熱、腹瀉、心悸、盜汗、自汗等，但中醫(yī)能夠依據(jù)四診資料做出相應證候診斷，如氣虛證、脾虛證、陰虛證。此外，臨床中部分西醫(yī)確診的疾病，但無明顯臨床癥狀和體征，傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法無證可辨，如隱匿性腎炎、早期糖尿病、腫瘤早期階段等，此時需采用微觀辨證原則，借助現(xiàn)代檢查結果，進行中醫(yī)辨證，確定證候診斷。

2.2 病證結合治療思維 病證結合治療思維就是在西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證結合的前提下，選擇最適合患者的治療方法和手段，達到最佳臨床療效的思維過程[14]。辨病施治是著眼于疾病病理變化規(guī)律的治療，彌補了單純辨證施治的不足，部分疾病的潛伏期、初期或無癥狀期可無任何不適，此時辨證施治因無癥可辨，施治亦難，但通過理化檢查對疾病進行定性與定位診斷，可進行辨病治療，同時根據(jù)理化檢查進行微觀辨證，為辨證施治提供治療思路。1）有“病”有“證”。應充分考慮中西醫(yī)各自治療優(yōu)勢，然后決定采用西醫(yī)、中醫(yī)或病證結合進行治療。如果西醫(yī)有特效治療藥物應首選西醫(yī)治療，以快速改善臨床癥狀，穩(wěn)定生命體征。如果中醫(yī)有顯著性優(yōu)勢的可采用中醫(yī)辨證治療。如果西醫(yī)、中醫(yī)對此均有較好的療效，則考慮病證結合治療，以提高臨床療效。2）有“病”無“證”。應首先考慮西醫(yī)的“辨病治療”，臨床多數(shù)慢性疾病，如糖尿病早期、腸道息肉、癌前病變等，中醫(yī)傳統(tǒng)辨證雖無證可辨，但也可審“因（西醫(yī)病因）”論治，結合微觀辨證進行治療。如慢性胃炎患者可結合胃鏡下黏膜表現(xiàn)進行微觀辨證，將辨病用藥與辨證用藥相結合。3）無“病”有“證”。應主要考慮西醫(yī)的臨床早期、疾病早期、高危人群范疇，突出表現(xiàn)為亞健康狀態(tài)，如頭暈、失眠、心悸、氣短、腹脹等。亞健康狀態(tài)西醫(yī)“無病可辨”，缺乏相應的治療手段，但中醫(yī)可辨證論治，糾正機體的不適，使之恢復健康狀態(tài)。但對于臨床有“證”者，不能輕易診斷無“病”，在辨證論治的同時要按西醫(yī)診斷思維與原則，進行有針對性的排查，以避免因漏診耽誤治療。

2.3 病證結合預后思維 1）預后評估。臨床醫(yī)師根據(jù)自己的專業(yè)知識，對疾病做出診斷、提出治療意見后，需要根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸預后規(guī)律，結合患者身體狀況、治療依從性，對患者的病情發(fā)展和預后作出評估，將評估結果的可能性及時與家屬溝通，使其知情并積極配合治療。此外，部分疾病達到西醫(yī)痊愈診斷標準出院后，可能遺留各種癥狀性不適，如頭暈、心悸、失眠、多夢等，對此應著重從中醫(yī)證候角度去闡釋，出院后可到門診進行中醫(yī)治療。2）預后調(diào)護。臨床醫(yī)師根據(jù)疾病與證候的特異性，給予患者相應的預后調(diào)護建議。如急性冠脈綜合征患者，西醫(yī)調(diào)護注重規(guī)律服用抗血小板聚集藥物、控制好血壓，調(diào)節(jié)血脂，普及冠心病有關知識，鼓勵適當?shù)倪\動鍛煉等。中醫(yī)總體調(diào)護：調(diào)攝精神，避免情緒波動；注意生活起居，寒溫適宜；注意飲食調(diào)節(jié)，清淡飲食，食勿過飽；堅持勞逸結合，避免過度勞累。針對具體證候調(diào)護，如寒凝心脈證，注意御寒保暖，可適當食用溫陽益氣食療方，或服用藥性和緩之中成藥進行調(diào)理。

3 建立中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維模式的策略

3.1 加強中西醫(yī)學基礎理論及相關知識的學習，提升自身理論水平 提高病證結合臨床思維能力，首先要具有堅實的中西醫(yī)理論基礎。現(xiàn)代醫(yī)學基礎理論及臨床各科是建立西醫(yī)臨床工作的基礎。中醫(yī)學理論體系是在長期實踐過程中逐漸形成的，此外傳統(tǒng)中醫(yī)在精通醫(yī)理的同時，對天文、氣象、歷法等知識均有涉獵，使其具有豐富的思辨性，有利于臨床思維的培養(yǎng)[15]。隨著醫(yī)學的進步，醫(yī)學與其他學科之間的聯(lián)系日益緊密，這就要求臨床醫(yī)師加強中西醫(yī)基礎理論及相關學科的學習，同時善于將中西醫(yī)理論知識進行聯(lián)系，為培養(yǎng)病證結合臨床思維奠定理論基礎[16]。

3.2 堅持中西醫(yī)結合臨床實踐，培養(yǎng)辨病與辨證思維沒有臨床實踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生，更談不上病證結合臨床思維的培養(yǎng)[17]。臨床實踐是醫(yī)學理論與患者之間的橋梁，通過臨床實踐不斷增強對疾病的感性與理性認識，豐富自己的思維形式，可以更好的掌握疾病理論知識。辨病與辨證思維不是一蹴而就的，是在臨床實踐過程中“學習、實踐、再學習、再實踐”的螺旋式上升過程中逐漸形成與發(fā)展的。因此，建立病證結合臨床思維模式必須踏實的扎根于臨床實踐。

4 建立中西醫(yī)結合急救醫(yī)學臨床思維模式的意義

4.1 符合科學技術發(fā)展規(guī)律 各學科的相互交叉、相互滲透交融，是當今科學發(fā)展的總趨勢和總規(guī)律。中西醫(yī)病證結合是對中、西醫(yī)學的交叉、融合、創(chuàng)新，符合科學發(fā)展總趨勢與總規(guī)律。中西醫(yī)學各自的形成背景，使二者在疾病認識及防病治病方面各有優(yōu)勢與不足，需要綜合發(fā)揮二者優(yōu)勢，取長補短。中西醫(yī)病證結合臨床思維模式的宗旨是吸收中西醫(yī)學各自的優(yōu)勢與特長，在臨床中能夠取長補短，相互結合，解決臨床實際問題。

4.2 有助于提高臨床療效 西醫(yī)重視局部微觀辨病，中醫(yī)重視整體宏觀辨證。對于急危重癥患者，要綜合運用中西醫(yī)結合手段，積極干預疾病，提高臨床療效，改善患者預后。運用中醫(yī)理論知識結合現(xiàn)代醫(yī)學輔助檢查，分析西醫(yī)疾病的病理改變，然后根據(jù)患者的四診資料進行辨病辨證，實施臨床治療。

5 結 語

綜上所述，中西醫(yī)結合急救思維模式充分吸收了西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的優(yōu)勢，在診斷、治療、預后等方面均能發(fā)揮積極作用，通過理論學習與臨床實踐能夠建立中西醫(yī)結合急救思維模式，提高臨床療效，促進學科發(fā)展。