鄒斌 蔡粵川 張文濤

上頜竇為鼻竇中最大的一組竇腔,因其解剖特點也是發(fā)病率最高的鼻竇,單純的上頜竇炎性阻塞性疾病,僅需在中鼻道行鉤突部分切除,建立上頜竇至鼻腔引流通道即可,而原發(fā)于上頜竇的其他良性病變,由中鼻道進路無論何種角度的鼻內(nèi)鏡及何種角度彎曲的手術(shù)器械,總存在視野和操作上的死角,無法徹底切除,而傳統(tǒng)術(shù)式有經(jīng)唇齦切口的Caldwell-Luc術(shù)式,鼻側(cè)切開等術(shù)式,雖能徹底切除病變,但Caldwell-luc術(shù)式帶來的術(shù)后面部塌陷、眶下神經(jīng)損傷、同側(cè)面部及口唇麻木等手術(shù)并發(fā)癥；鼻外側(cè)切開遺留術(shù)后面部瘢痕等影響患者日后生活質(zhì)量。在鼻內(nèi)行鼻腔外側(cè)壁切開,在淚前隱窩處咬除局部骨質(zhì)(部分下鼻甲前緣及下鼻道外側(cè)骨質(zhì))進入上頜竇,配合不同角度的鼻內(nèi)鏡及器械在直視下進行上頜竇內(nèi)操作,徹底切除上頜竇內(nèi)各個壁上的病變組織,無解剖死角,且術(shù)后的觀察和處理方便；能保留鼻竇復合體結(jié)構(gòu)與功能。我科對2010年11月～2016年06月收治的110例上頜竇良性病變,行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療,現(xiàn)介紹如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科對2010年11月～2016年06月收治的上頜竇含牙囊腫9例,上頜竇乳頭狀瘤24例(19例為復發(fā)病例),頑固性上頜竇息肉26例(多次手術(shù)病史,平均手術(shù)2.4次),上頜竇囊腫14例,霉菌性上頜竇炎35例,上頜竇異物2例(鉤突刀尖、反張咬鉗前端斷裂)。

1.2 手術(shù)方法

浸有1%丁卡因50 mL+0.1%腎上腺素5 mL的棉片行鼻腔黏膜表面麻醉2次(重點浸潤手術(shù)區(qū)域,特別是下鼻道內(nèi)),并用1%利多卡因+0.1%腎上腺素0.1ml局部浸潤阻滯麻醉篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng),下鼻甲前端切口周邊浸潤麻醉。(1)局部切口:沿下鼻甲與鼻腔外側(cè)壁的鏈接處縱行由后向前,到下鼻甲前緣時包繞下鼻甲前緣自上而下至鼻底,做“L”切開粘骨膜,黏骨膜下剝離顯露下鼻甲骨質(zhì)前端及部分骨性梨狀孔,將下鼻甲骨與鼻腔外側(cè)壁附著前端剪斷,掀起下鼻甲粘骨膜向后沿下鼻道外側(cè)骨質(zhì)剝離至鼻淚管開口處。(2)顯露上頜竇竇腔:經(jīng)下鼻道鼻腔梨狀孔骨緣向后咬除下鼻道外側(cè)壁(部分下鼻甲骨前緣及部分上頜骨),至顯露膜性鼻淚管,其中膜性鼻淚管與下鼻甲黏膜是相延續(xù)的[1],根據(jù)病變可適度擴大骨孔,切開上頜竇內(nèi)側(cè)壁粘膜后可暴露上頜竇前壁、下壁、外側(cè)壁、頂壁及淚前隱窩。(3)切除竇腔內(nèi)病灶:上頜竇含牙囊腫者吸出囊液及徹底清理囊壁后鑿除病牙；內(nèi)翻性乳頭狀瘤者沿上頜竇內(nèi)骨壁與粘膜之間剝離,(根蒂不明確者)完整去除上頜竇內(nèi)粘膜及乳頭狀瘤組織,聯(lián)合中鼻道入路由中鼻道取出；頑固性上頜竇息肉找到根蒂部連同周邊部分正常粘膜,一并由中鼻道取出(注意有無異物及壞死骨)；霉菌性上頜竇炎預(yù)計中鼻道不能全部取出者配合淚前隱窩入路徹底清除。(4)復位下鼻甲粘骨膜瓣:整理術(shù)腔,復位下鼻甲粘骨膜瓣(包含膜性鼻淚管),黏膜切口對位固定縫合,切除部分骨孔周邊的下鼻道外側(cè)壁黏膜行下鼻道上頜竇開窗,便于術(shù)后觀察；術(shù)腔修剪的膨脹海綿止血、塑形。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～48h取出鼻腔內(nèi)膨脹海綿,常規(guī)抗生素靜脈點滴3～5天,止血藥2d,皮質(zhì)類固醇類噴鼻劑6個月,鼻腔鹽水沖洗2次/d。1周后拆除縫線,術(shù)后隨診每周1次,情況穩(wěn)定后每月1次,持續(xù)6個月至1年。

1.4 結(jié)果

大部分患者手術(shù)術(shù)程順利,全部患者術(shù)后無面部腫脹麻木、溢淚、視物模糊等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后隨訪半年以上,無復發(fā)病例。

2 討論

據(jù)Messerklinger等研究,上頜竇黏膜的纖毛運動方向始縱朝向自然開口,內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道行上頜竇自然口擴大術(shù)符合上頜竇黏膜纖毛的生理特點,對其生理功能影響最小,而原發(fā)于上頜竇內(nèi)的其他良性病變,可能發(fā)生于上頜竇的各個壁。單純中鼻道即使聯(lián)合下鼻道開窗,都是難以徹底清理的。Robey等[2]通過內(nèi)鏡下上頜竇自然口和下鼻道兩個小開孔入路的任意組合,不論采用何種造孔方式或何種角度彎曲的器械,只有小于1/3的上頜竇的位置可常規(guī)觸及,上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩則很難觸及,前下區(qū)域更是明顯受到限制,因而此術(shù)式并不能處理上頜竇內(nèi)的任意區(qū)域,而淚前隱窩入路可觀察到上頜竇各個面,無觀察死角及操作死角,且較Caldwell-luc術(shù)式或是鼻外側(cè)切開其更微創(chuàng)更接近生理功能。

國內(nèi)2007年周兵、韓德明[3]等首次提出鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩人路手術(shù)的新方法,經(jīng)過臨床實踐,于2009年在福建武夷山全國鼻科學術(shù)會議上再次強調(diào)了該方法。對內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路而言,我們無法做到內(nèi)鏡垂直進入,只有通過改變下鼻甲、黎狀孔、鼻淚管等影響內(nèi)鏡投照角度的結(jié)構(gòu)的位置,才能增加內(nèi)鏡的角度并進而擴大視野,這為本手術(shù)中所采用的內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路的手術(shù)方式提供了理論依據(jù)。該徑路可以很好的暴露上頜竇內(nèi)各個壁的病變,它相當于內(nèi)鏡直接進入,鏡面不易血污,而且視野開闊,可以達到無角度操作。

該手術(shù)徑路與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比具有微創(chuàng)的優(yōu)勢,避免了傳統(tǒng)術(shù)式損傷大、恢復慢、面部遺留瘢痕的弊端。能夠充分暴露上頜竇各壁,提供了開闊的術(shù)野,消除了內(nèi)鏡投照和操作上的死角,能夠觀察和處理淚前隱窩和齒槽隱窩等上頜竇隱蔽部位,病變清理徹底,術(shù)后復發(fā)率底；術(shù)后上頜竇內(nèi)分泌物可經(jīng)下鼻道內(nèi)的開窗口引流,同時為鼻內(nèi)鏡復查和處理復發(fā)病變提供了很好的視窗。保護了下鼻甲、鼻淚管等結(jié)構(gòu)及功能,避免了術(shù)后鼻腔粘膜干燥、溢淚等并發(fā)癥。從理論上講,該手術(shù)徑路幾乎可以完成上頜竇范圍的任何良性病變的手術(shù),通過目前的研究結(jié)果,我們認為,經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)良性病變具有安全有效、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,建議作為上頜竇良性病變的首選的治療方法。