1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300000

賈彥燾為天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，臨證30余年，經(jīng)驗豐富，擅長發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢治療多種惡性腫瘤。對腫瘤發(fā)熱、胸腔積液、腹腔積液等并發(fā)癥的治療有獨到見解。主張“以人為本，以瘤為標”的治療理念，強調(diào)“使患者最大受益”的指導思想。

癌性發(fā)熱是惡性腫瘤患者的常見癥狀，是直接與腫瘤相關的非感染性發(fā)熱，多見于腫瘤進展期或放、化療后，多表現(xiàn)為午后或夜間發(fā)熱，可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。其發(fā)病機制目前尚不清楚，大多學者認為可能與腫瘤增生、破壞、浸潤、釋放腫瘤壞死因子等有關[1]。本病歸屬于中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱”的范疇。賈彥燾主任綜合辨病辨證理論，認為涼血散血法可兼顧癌性發(fā)熱“癌熱、癌毒、血瘀、陰虛”四個方面，并佐以扶正、消癥散結之法，在臨床應用中收效明顯。現(xiàn)將賈彥燾主任運用涼血散血法治療癌性發(fā)熱經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，提示正氣不足、衛(wèi)外不固時，癌毒趁虛而入會導致腫瘤的發(fā)生。中醫(yī)治療腫瘤多從瘡瘍論治，華佗在《中藏經(jīng)》中有云：“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流而生矣，非獨營衛(wèi)壅塞而發(fā)者也。”指出“毒邪”在腫瘤發(fā)病中具有重要作用?！鹅`樞·癰疽篇》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱”，指出血瘀是發(fā)熱的重要因素?！吨T病源候論》曰：“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也”，說明癌性發(fā)熱乃陰虛陽亢所致。此外，周岱翰[2]認為，癌性發(fā)熱常因熱毒耗傷津液而導致陰虛，沈舒文[3]也指出癌性發(fā)熱存在毒郁化熱的病理反應。

賈彥燾主任認為癌性發(fā)熱其病在血分，屬陰，病機是正氣不足，進而癌毒浸潤侵襲，導致臟腑機能紊亂，氣血陰陽失調(diào)，癌毒郁積生熱，熱毒進一步耗傷陰氣，加重正氣虛損程度，出現(xiàn)“正虛、癌熱、癌毒、血瘀、陰虛”的癥狀，如：患者乏力，持續(xù)或間斷發(fā)熱，午后或夜間更甚，面色晦暗，口干，乏力，舌質紫暗伴瘀點瘀斑苔黃厚而干，甚至肌膚甲錯[4-5]。

2 涼血散血法的理論基礎

賈彥燾主任分析葉天士《溫熱論》中關于涼血散血法的論述，“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血……入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，“再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而摶，其舌色必紫而暗，捫之濕，當加入散血之品”，認為癌性發(fā)熱與溫病血分證都存在“熱、毒、血瘀、陰虛”的病理因素，所不同的是癌性發(fā)熱的熱毒是因腫瘤壞死、增生等釋放壞死因子或者放化療等熱毒之邪導致[1]，血瘀的存在乃因腫瘤釋放的物質入血而致血液高凝高黏、血行緩慢使血栓形成，腫瘤釋放的熱毒等物質入血或放化療等熱毒之邪耗傷人體陰血導致陰虛；而溫病血分證乃氣分熱邪內(nèi)傳入里而傷陰耗液、煎熬血液成瘀。因此癌性發(fā)熱和溫病血分熱證雖然病因不同，但都存在“熱毒、血瘀、陰虛”的病理因素，由此應用涼血散血法治療癌性發(fā)熱有據(jù)可循。而卜平[6]在研究葉天士《臨癥指南醫(yī)案》、《葉氏醫(yī)案存真》時發(fā)現(xiàn)葉氏不僅將涼血散血法用于溫病血分證也用于內(nèi)傷血熱證。

3 用藥特點

賈彥燾主任強調(diào)“治病必求于本”，癌性發(fā)熱之“本”為“正虛、癌熱、癌毒、血瘀、陰虛”等病理因素的存在，故治療不可忽視癌瘤之“本”，而只著眼于發(fā)熱之“標”，因此治療癌性發(fā)熱要標本同治[4-5]。針對癌性發(fā)熱患者“正虛、癌熱、癌毒、血瘀、陰虛”并存的特點，賈彥燾主任效法葉天士涼血散血之義，用藥常以青蒿、牡丹皮等以清熱涼血；貓爪草、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草等以解毒散結；赤芍、桃仁、紅花、丹參以活血化瘀；天花粉、生地、女貞子、墨旱蓮等以滋陰；并以太子參、黃芪、茯苓等以扶正益氣；土貝母、重樓、龍葵等以消癥散結，共奏清熱解毒、活血化瘀、滋陰行血、扶正消癥之效。賈彥燾主任效臨床運用涼血散血法治療肺癌、結直腸癌、胰腺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等癌性發(fā)熱。

4 典型病例

常某，男，63歲，2017年12月15日初診。主訴：間斷發(fā)熱3月余。2017年10月患者因痰中帶血伴低熱查胸部增強CT考慮左上葉肺癌伴淋巴結轉移，支氣管鏡取病理示：鱗癌。2017年11月查PET-CT考慮右腎轉移，患者未行手術，行GP方案(吉西他濱+順鉑)化療1周期，因不耐受不良反應，后改用紫杉醇+順鉑化療2周期。刻診：間斷發(fā)熱，最高體溫達39.8 ℃，咳嗽，咯痰，胸背部疼痛，納少，寐尚安，二便可，舌紅苔黃脈細。西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤，中醫(yī)診斷：肺癌病，證屬痰熱阻肺，熱毒灼陰；治以清熱化痰，涼血滋陰，益氣開胃。用加減保陰煎加減：柴胡15 g，牡丹皮10 g，地黃15 g，黃芩10 g，青蒿20 g，麥冬15 g，瓜蔞30 g，百部15 g，桔梗15 g，薏苡仁15 g，浙貝母10 g，炒冬瓜子15 g，茯苓10 g，白術15 g，焦神曲20 g，焦山楂15 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，重樓6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2017年12月22日二診：仍間斷發(fā)熱，痰中偶有血絲，舌干紅苔黃脈細。上方加郁金10g、仙鶴草15g、白術改為20g。14劑，煎服法同前。

2018年1月5日三診：午后潮熱，咳嗽較前減輕，痰中帶血，舌紅苔干脈細。前方減百部、黃芩、冬瓜子、牡丹皮、郁金、半枝蓮、重樓、加黃芪30 g、雞血藤15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、鱉甲30 g、酒萸肉15 g、白茅根15 g。14劑，煎服法同前。

2018年1月19日四診：咳嗽咯痰、潮熱癥狀均減輕，食欲稍差，舌淡紅苔微黃脈弦。前方減瓜蔞、桔梗、薏苡仁、酒萸肉、浙貝母、加陳皮10 g、郁金10 g、牡丹皮10 g、焦梔子15 g、秦艽15 g、雞內(nèi)金15 g。14劑，煎服法同前。

按：賈彥燾主任認為該患者屬于肺癌晚期，具有間斷發(fā)熱，咳嗽咯痰，胸背部疼痛等肺部痰熱毒瘀之象。晚期腫瘤中醫(yī)辨證多從虛勞論之，正如《諸病源候論》論述“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也”，加之化療治療易耗氣傷陰，而患者間斷發(fā)熱，舌紅苔黃脈細的癥狀也說明陰傷的存在。辨為痰熱阻肺、熱毒灼陰證，以加減保陰煎處方，方中柴胡、牡丹皮、黃芩、青蒿清熱涼血[8]；麥冬、地黃滋陰；瓜蔞、百部、桔梗、浙貝母、冬瓜子化痰止咳；茯苓、白術、薏苡仁、焦神曲、焦山楂健脾開胃；白花蛇舌草、半枝蓮、重樓以解毒散結，全方共奏清熱化痰、涼血滋陰、益氣開胃之效。二診仍發(fā)熱，出現(xiàn)痰中偶有血絲，是陰損及血，導致血絡受損，以郁金、仙鶴草以涼血止血，“氣為血之帥”，故白術加量以增益氣攝血之功。三診咳嗽減輕，原方減止咳化痰中藥，而午后潮熱，痰中帶血，舌紅苔干脈細乃陰血虛損表現(xiàn)，以黃芪、雞血藤、女貞子、墨旱蓮、鱉甲、酒萸肉益氣養(yǎng)血滋陰，加白茅根以增止血之力。四診咳嗽減輕，原方減瓜蔞、桔梗、浙貝母，偶有潮熱，繼以陳皮、郁金、牡丹皮、焦梔子、秦艽以清熱，以雞內(nèi)金以消食開胃。此外，賈師認為治療時應詳查患者癥狀、病程，視“正虛、癌熱、癌毒、血瘀、陰虛”的輕重，分辨急緩先后，分別予扶正、清熱、解毒、化瘀、養(yǎng)陰治療。待熱毒漸清，需及時健脾益氣以扶正。