1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000;2.北京人民解放軍總醫(yī)院，北京 100000;3.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000

《張氏醫(yī)通》[1]是清代醫(yī)家張璐的代表作，是一部以內(nèi)科雜病為主[2]的綜合性醫(yī)學著作，其從研究經(jīng)典入手,溯本尋源，匯聚了歷代名家思想方論,形成了張氏自己的學術觀點，最能反映張氏的雜病學術思想[3]?！昂磬场庇址Q“瘖”、“聲嘶”、“失聲”、“失音”等，是指聲音不揚或嘶啞，甚或失音為主要表現(xiàn)的喉科疾病，與現(xiàn)代的急慢性喉炎、聲帶小結相類似[4]?，F(xiàn)就《張氏醫(yī)通》對喉喑認識闡述如下。

1 病因病機

《張氏醫(yī)通》中記載喉喑的病因病機主要有寒邪侵襲、火邪侵襲、痰濁壅盛、臟腑虛損、大呼傷氣，其中以實證為多，虛證相對較少，表明實邪為喉喑的主要原因。

1.1 寒邪侵襲 《張氏醫(yī)通》卷四中記載了《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]中關于喉喑病因病機的描述。如“邪入于陰則喑，人卒然無音者。寒氣客于厭，則厭不能發(fā)，發(fā)不能下，至其開合不致，故無音”；其卷十一中亦記載，“舌者音聲之機也，喉者音聲之關也。小兒卒然無音者，因寒氣客于會厭，則厭不能發(fā)，發(fā)不能下，開合不致，故無音也”，認為失音是由于寒邪侵襲所致；其卷九雜門篇記載，“若因病不能語，惟中風傷寒暴病有之”；另外還有大寒傷腎而致喑的記載，如卷四諸氣門下篇注，“若暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，或欲咳而不能咳，無無痰，或清痰上溢，脈多弦緊，或數(shù)疾無倫，此大寒犯腎也……”，此為寒邪直中，大寒犯腎所引起的失音?！稄埵厢t(yī)通》卷四中亦有寒包熱邪所致失音記載，如“蓋暴喑總是寒包熱邪，或本內(nèi)熱而后受寒，或先外感而食寒物……”，認為失音是由于寒包熱邪襲于咽喉所致。

1.2 火邪侵襲 《張氏醫(yī)通》中關于火邪侵襲而致喑的論述有“若咽破聲嘶而痛，是火邪遏閉傷,昔人所謂金實不鳴，金破亦不鳴也”，認為失音是由于火邪遏閉傷肺所致。另外其卷十一失音篇中記載，“有乳母五志之火遺兒，薰閉清道，不能言者”，是由母火及子而致失音。

1.3 痰濁壅盛 《張氏醫(yī)通》中記載痰濁致喑主要有寒痰、濕痰、熱痰等。如卷四諸氣門下篇記載，“若冬月咳嗽，寒痰結于咽喉，語聲不出者……”，此為寒痰致喑也。又有“肥人痰濕壅滯，氣道不通而聲喑……”大抵肥人多濕多痰，這種體質(zhì)為痰濕體質(zhì)，其致喑的病因大多為此[6]。其卷十一失音篇亦記載，“若舌本不能轉運言語而喉中聲嘶者，則為喉喑，此亦風痰阻塞，使氣道不通，故聲不得發(fā)，而喉無音也”。大抵此證多有稟賦不足，不能言者；認為小兒由于稟賦不足，風痰乘虛而入導致新病失音[6]。其卷四諸氣門下篇記載，“咽痛起于四、五日間，或因劇咳而得，或多稠痰結痰而咽喉上腭腫痛，其聲雖啞而尚有音破濁，……此熱結于肺也”，認為熱痰是引起聲嘶的原因之一。

1.4 臟腑虛損 《張氏醫(yī)通》卷四中論述臟腑虛損致喑的記載有“凡咽干聲槁者，潤肺為主……若咳喘氣促而胸中滿悶，聲音不出者，肺胃氣躁……”，認為肺胃陰虛，耗熱傷津乃為失音的原因之一。

1.5 大呼傷氣 《張氏醫(yī)通》卷四諸氣門下篇記載，“叫罵聲嘶而喉破失音者……”，認為失音是由于大呼傷氣不正確用聲而致。

2 治法方藥

《張氏醫(yī)通》對喉喑治法方藥主要根據(jù)其病因病機和癥狀表現(xiàn)辨證選方。主要從以下幾個方面論述。

2.1 疏風散寒，宣肺開音 《張氏醫(yī)通·喑》載有用《千金》酥蜜膏治療肺氣虛寒，厲風所傷所致聲嘶。用酥崖蜜、飴糖各一升、生姜汁、生百部汁、棗肉、杏仁各半升研、柑皮五具，末，制成膏劑服用。此外尚有用麻黃附子細辛湯治療寒邪直中，大寒傷腎所致暴啞而聲不出。即麻黃湯去桂枝、杏仁、甘草，加附子一錢，細辛半錢。又有用消風散和姜汁調(diào)服治療因寒包熱邪所致失音的記載，以川芎、羌活、防風、荊芥、糖藿香、人參、茯苓、僵蠶、蟬蛻等分、甘草炙、陳皮、厚樸姜制減半和以姜汁調(diào)服。本章還記載了熱結于肺所致失音若兼有風寒客邪者，用桂枝、芍藥、姜、棗、膠怡之類，并以姜蜜制黃柏噙之，以驅(qū)散風寒。

2.2 滋養(yǎng)肺胃，降火開音 《張氏醫(yī)通·喑》載有用生脈散合六味丸作湯(六味地黃丸)以治療火邪遏閉傷肺，咽破聲嘶。乃用人參三錢、麥門冬二錢、五味子一錢、茯苓三兩、熟地四兩、山藥、山萸、丹皮、澤瀉各一兩，水煎熱服。又有因肺胃氣燥而致聲音不出用紫菀散治之的記載。用紫菀茸、人參各二兩、麥門冬去心、桔梗、茯苓、阿膠、川貝母去心一兩、五味子、甘草炙各五錢為散。每服四五錢，水煎去滓服。

2.3 祛痰開竅，利喉開音 《張氏醫(yī)通·喑》中有因寒痰阻于咽喉而至失音用麻杏石甘湯的記載。其曰：“麻杏石甘湯乃麻黃湯去桂枝，加石膏半兩。此麻黃湯去桂，而兼越婢之意，專祛上焦?jié)駸崽禋?，與苓桂術甘湯互發(fā)，彼藉苓、術，專祛心下之支飲，此籍石膏，專祛膈上之濕熱也”。又有因濕痰內(nèi)外壅盛，氣道不通而聲喑者用二陳導痰湯的記載。乃用半夏姜制二錢半、茯苓錢半、陳皮略去白一錢、甘草炙一錢、生姜三片、烏梅肉半個。其曰：“本方乃《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏湯及《金匱》小半夏湯、小半夏加茯苓湯等方而立，加甘草安胃，橘皮行氣，烏梅收津，生姜豁痰，乃理脾胃，治痰濕之專劑也”。除此之外，還有因熱痰結于咽喉而致聲啞音破用桔梗湯加減的記載，即在桔梗湯的基礎上加蔥白、香豉、荊芥、薄荷。以上乃根據(jù)寒痰、濕痰、熱痰致喑的病因病機辨證選藥。

2.4 滋養(yǎng)補虛，潤喉開音 《張氏醫(yī)通·喑》載有因熱傷肺胃，虛熱喘嗽，脈虛無力，咽干聲嘶的生脈散合異功散。以人參三錢、麥門冬二錢、五味子一錢、白術炒黃二線、茯苓一錢、甘草炙一錢、橘皮略去白為散，每服三四錢，加生姜一片，水煎，去滓服；另外《張氏醫(yī)通·失音》中注：“若遺熱與津液耗者，七味白術散，治胃虛津氣不行而喑”。四君子湯加霍香、木香、煨葛根，為散。每服三四錢，水煎，日三服。

2.5 補益氣血，健喉開音 《張氏醫(yī)通·喑》記載有用十全大補湯即保元湯加白術、茯苓、熟地、當歸、川芎、白芍、肉桂、姜、棗治療叫罵聲嘶而喉破失音。

3 小結

綜上所述，《張氏醫(yī)通》沿襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中寒邪侵襲致喑的理論，在此基礎上又提出了火邪侵襲、痰濁壅盛、臟腑虛損、大呼傷氣等致喑的理論，對喉喑的論述非常豐富。病因病機則提出風、寒、痰、火、虛等皆可致喑，辨證論治以疏風散寒，宣肺開音、滋養(yǎng)肺胃，降火開音、祛痰開竅，利喉開音、補益氣血，健喉開音為主。臨床頗多啟迪。